嗜铬细胞瘤诊治进展10.26

CNS血管细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、 CNS血管细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、 内脏囊肿、嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤 这些病人中有25％－35％有单侧嗜铬细胞瘤， 这些病人中有25％－35％有单侧嗜铬细胞瘤， 15％－20％有胰岛细胞瘤 15％－20％有胰岛细胞瘤
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Sturge-weber综合征 Sturge-weber综合征
• 肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间 • 近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢、膀胱内、直肠后
更少见：胸内（主要在后纵隔或脊柱旁）、颈部、颅内
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激素分泌
髓质嗜铬细胞瘤
产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主 极少数只分泌肾上腺素 家族性者可以肾上腺素为主
肾上腺外的嗜铬细胞瘤， 肾上腺外的嗜铬细胞瘤，
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可乐定抑制试验
原理：可乐定是中枢性a2 a2－ 原理：可乐定是中枢性a2－肾上腺素受体 促效剂，抑制儿茶酚胺从中枢神经原释放， 促效剂，抑制儿茶酚胺从中枢神经原释放， 但对自主释放儿茶酚胺的肿瘤则无作用。 但对自主释放儿茶酚胺的肿瘤则无作用。
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方法：口服可乐定0.3mg 服药前和后1 方法：口服可乐定0.3mg，服药前和后1、2、 0.3mg， 小时分别采血测定儿茶酚胺（CA）。 3小时分别采血测定儿茶酚胺（CA）。 结果：非嗜铬细胞瘤病人口服可乐定后2 结果：非嗜铬细胞瘤病人口服可乐定后2－ 3h，血压下降，血儿茶酚胺抑制50 以上， 50％ 3h，血压下降，血儿茶酚胺抑制50％以上， 或低于3nmol/L 500pg/ml）。 3nmol/L（ ）。嗜铬细胞瘤 或低于3nmol/L（500pg/ml）。嗜铬细胞瘤 患者瘤体分泌大量CA入血， 患者瘤体分泌大量CA入血，不可被可乐定 CA入血 抑制。 抑制。
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血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定
直接测定尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸 （VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去 VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去 甲肾上腺素（NMN）对持续高血压及阵发性高血 甲肾上腺素（NMN）对持续高血压及阵发性高血 压的发作具有重要的诊断意义，但需正常高界2 压的发作具有重要的诊断意义，但需正常高界2倍 以上 但需主要摄入咖啡、可乐饮料、L-dopa、拉贝络 但需主要摄入咖啡、可乐饮料、L dopa、拉贝络 尔（柳胺卞心定）、心得安、四环素等可致假阳 性结果；休克、低血糖、高颅内压等也可致内源 性儿茶酚胺增高
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发病率
虽然嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压原因 之一，有报告指出它在高血压中所占比例低于 1％，但因其早发现和治疗而可治愈，需引起临床 医师足够的重视 有一组研究指出，嗜铬细胞瘤每年的发病率为 0.8/10万；有一种尸检报告指出，约有半数的嗜 0.8/10万；有一种尸检报告指出，约有半数的嗜 铬细胞瘤死后才明确诊断，表明该瘤仍经常被漏 诊
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方法
试验前一周不用任何降压药 试验前48小时停用镇静剂或麻醉剂 试验前48小时停用镇静剂或麻醉剂 试验前0.5- 小时患者应卧床休息, 试验前0.5-1小时患者应卧床休息,周围环 境应安静 静脉缓慢滴注5 10%GS,以保持通道, 静脉缓慢滴注5-10%GS,以保持通道,然 后每分钟测血压一次,直至血压平稳, 后每分钟测血压一次,直至血压平稳,当血 压持续在170/110mmHg以上时, 压持续在170/110mmHg以上时,方能进行 试验
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传统的测定24h尿VMA，对嗜铬细胞瘤诊断敏感性只有60 传统的测定24h尿VMA，对嗜铬细胞瘤诊断敏感性只有60 ％，而尿甲氧基肾上腺素测定的敏感性和特异性均可达90 ％，而尿甲氧基肾上腺素测定的敏感性和特异性均可达90 ％，而尿游离肾上腺素测定更好，对诊断家族性多发性内 分泌腺瘤II和肾上腺髓质增生很有意义。 分泌腺瘤II和肾上腺髓质增生很有意义。 血浆去甲基肾上腺素和肾上腺素测定对本病诊断的特异性 血浆去甲基肾上腺素和肾上腺素测定对本病诊断的特异性 达95％，敏感性达85％，尤其对那些血浆儿茶酚胺测定不 95％，敏感性达85％，尤其对那些血浆儿茶酚胺测定不 高者。
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RULE of 10
FOUR Cs
相关疾病
多发性内分泌肿瘤综合征 IIa
甲状腺髓样癌 甲旁亢（增生） 嗜铬细胞瘤
神经皮下综合征
神经纤维瘤病 von Hippel-Lindau disease Hippel毛细血管扩张性共济失调 节结性硬化症 sturge-weber综合征 sturge-weber综合征
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酚妥拉明试验
原理：Regitine为一种α-受体阻滞剂, 原理：Regitine为一种α 受体阻滞剂, 能阻滞肾上腺素及去甲肾上腺素的 加压作用. 加压作用 . 嗜铬细胞瘤所致的高血压 是由于分泌过多的肾上腺素及去甲 肾上腺素所致. 肾上腺素所致 . 故当嗜铬的高血压发 作时, 注射Regitine 后 作时 , 注射 Regitine后 , 视血压下降情 况,可与其它原因所致的高血压鉴别. 可与其它原因所致的高血压鉴别.
血浆肾上腺素增高和尿甲氧基肾上腺素排泄增高一般提示 肿瘤来源于肾上腺，而去甲基肾上腺素分泌肿瘤常为很大 的肾上腺肿瘤或副交感神经瘤。
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血小板儿茶酚胺测定：
血小板能摄取和储存儿茶酚胺，因而测定血小 板儿茶酚胺有利于嗜铬细胞瘤之诊断，尤其是 对于那些血浆儿茶酚胺测定结果模棱两可可能 有帮助
血浆嗜铬粒蛋白A 血浆嗜铬粒蛋白A（chromogranin A） A）
多发性内分泌肿瘤综合征 IIb
如上所述 Marfanoid phenotype 内脏神经瘤
多发性肿瘤三联综合征
肾上腺外副交感神经瘤 胃上皮样平滑肌肉瘤 肺软骨瘤
Biblioteka Baidu11
Vo Hippel-Lindau disease HippelVHL综合征 综合征） （VHL综合征）
一种常染色体显性遗传肿瘤综合征 症状
除主动脉旁嗜铬体（zuckerkandle organ）所致者外， 除主动脉旁嗜铬体（zuckerkandle organ）所致者外， 只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素
因为将去甲肾上腺素转变为肾上腺素的PNMT（苯乙醇N 因为将去甲肾上腺素转变为肾上腺素的PNMT（苯乙醇N－甲苯转 移酶）需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉 旁嗜铬体才具备此条件
是一种酸性蛋白，它在交感神经末端囊泡中与 儿茶酚胺一起合成和释放 在一组37例嗜铬细胞瘤和74例其他类型高血压 在一组37例嗜铬细胞瘤和74例其他类型高血压 的研究中发现，对嗜铬细胞瘤诊断敏感性83％， 的研究中发现，对嗜铬细胞瘤诊断敏感性83％， 特异性96％ 特异性96％
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抑制试验
使用于持续性高血压、阵发性高血压发作期，血压 高于170/110mmHg或血浆CA水平中度升高时 高于170/110mmHg或血浆CA水平中度升高时 可乐定抑制试验 酚妥拉明试验
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合成儿茶酚胺的原料是酪氨酸，后者是从食物摄取 或在肝脏中从苯丙氨酸转变而来
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嗜铬细胞瘤可以产生多种肽类激素，其中 一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些 不典型症状
面部潮红（舒血管肠肽、P 面部潮红（舒血管肠肽、P物质） 便秘（鸦片类、生长抑素） 腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素） 面色苍白、血管收缩（神经肽Y） 面色苍白、血管收缩（神经肽Y 低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素） 等等
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部位
位于肾上腺者约占80－90％ 位于肾上腺者约占80－90％ 大多数为一侧性 少数为双侧性或为肾上腺瘤与另一侧为肾上腺外瘤并存
• 这种多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者
肾上腺外嗜铬细胞瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 主要位于腹部，多在腹主动脉旁（约10－15％） 主要位于腹部，多在腹主动脉旁（约10－15％） 其他少见部位：
Sturge(1987)和weber(1936)先后提出而得名 Sturge(1987)和weber(1936)先后提出而得名 可能是由于交感神经系统障碍引起血管扩张，但血管 瘤之间所见黑色素难以内胚层畸形解释 主要表现：
面部血管痣 早期出现癫痫发作 面部血管痣的对侧偏瘫和发育不全 乳儿期以后颅骨X 乳儿期以后颅骨X线片上有双边形钙化，同时颅狭小征和颅 骨增厚
病史 体检 相关的实验室检查
血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 药理试验 影像血检查等
同时还需排除继发性高血压的其他疾病
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那些病人需作嗜铬细胞瘤的 筛选检查？ 筛选检查？
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筛选指标
高血压呈阵发性表现，典型的三联征包括头痛、 心悸和出汗 顽固性高血压 突出的血压不稳定 在麻醉、手术或血管造影时严重的血压升高反应 麻醉、手术、妊娠期不能解释的低血压 嗜铬细胞瘤家族史，或相关的家族性疾病如MEN嗜铬细胞瘤家族史，或相关的家族性疾病如MEN2，神经纤维瘤或主动脉球（嗜铬体）肿瘤 肾上腺偶发瘤 特发性扩张性心肌病
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从输液管中快速注入Regitine 从输液管中快速注入Regitine 5 mg 注入后每30秒测血压一次,3分钟后每分钟测 注入后每30秒测血压一次,3分钟后每分钟测 血压一次, 10分钟, 血压一次,共10分钟,记录血压 注:试验时应准备肾上腺素1支 试验时应准备肾上腺素1
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结果
正常人注射后, 正常人注射后,收缩压较基础压下降 35mmHg以内,舒张压下降在25mmHg以内 35mmHg以内,舒张压下降在25mmHg以内 嗜铬细胞瘤:血压持续在170/110mmHg以上 嗜铬细胞瘤:血压持续在170/110mmHg以上 者注射后,血压下降超过35/25mmHg,且可 者注射后,血压下降超过35/25mmHg,且可 持续3 持续3-5分钟
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诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺的 常见因素
自发性分泌 运动 弯腰压迫 排尿 排便 腹部压迫 麻醉诱导 触摸肿瘤 用劲如分娩期 注射某些药物：组织胺、酪胺、胍乙啶、胰高血 糖素、纳络酮、灭吐灵、氟哌多利、ACTH、细 糖素、纳络酮、灭吐灵、氟哌多利、ACTH、细 胞毒药物 三环类抗忧郁药 吩噻嗪类
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并发症
左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、 麻痹性肠梗阻
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AideAide-menoire to important of phaeochromocytomas
SIX Hs
• • • • • • • • • • • • • • • Hypertension Headache Hyperhidrosis Hypomotility of gut Hyperglycemia Hypermetabolism 10 percent hypermetabolism 10 percent hyperglycaemia 10 percent malignant 10 percent extra-adrenal extra10 percent occur children Cholelithiasis Cutaneous lesions Cerebellar haemangioblastoma Cushing’s syndrome
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临床表现
症状
头痛、多汗症、心悸、焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹 痛和胸痛、体重下降、呼吸困难、怕热、便秘、肢体 感觉异常、抽搐
体征
高血压（持续性和/ 高血压（持续性和/或发作性）、直立性低血压。心动 过速、心动过缓、尿后心动过速、苍白或陈红、震颤、 Raynaud’s phenomenon、甲状腺肿大（间歇性）、发 phenomenon、甲状腺肿大（间歇性）、发 热
嗜铬细胞瘤诊治进展
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院
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嗜铬细胞瘤
定义 流行病学 临床表现 诊断 治疗
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嗜铬细胞瘤 （pheochromocytoma） pheochromocytoma）
起源于神经外胚层嗜铬细胞的肿瘤，因其 起源于神经外胚层嗜铬细胞的肿瘤，因其 细胞内儿茶酚胺与重铬酸盐盐氧化反应呈 暗黑色而得名 分泌儿茶酚胺的肿瘤，可以是肾上腺髓质 的嗜铬细胞瘤，也可以是副交感神经瘤， 神经节瘤，或神经细胞瘤等
假性嗜铬细胞瘤常见原因
焦虑状态 高肾上腺素性原发性高血压 绝经期血管舒缩不稳定状态 高通气状态 过度咖啡摄入 戒酒综合征 间脑性癫痫（自发性癫痫） 自发性高反射状态 甲状腺机能亢进
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假性嗜铬细胞瘤常见原因
其他发作性高血压原因
急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
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诊断