医疗保险欺诈与反欺诈教材
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防
医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防医疗保险涉及所有参保人员利益。
近几年我国各类医保参保人员急剧增加定点医疗结构的数量迅速增多，关于医保欺诈行为也日益增多，严重损害我国医疗保险资金安全，同时对医保制度带来了冲击。
本文通过案例分析的形式，带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。
标签：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险一、案例简述2018年至2019年被告人李某母亲在湘雅医院先后5次接受住院治疗。
被告人李某为最大限度的减少医保个人自负，其通过其他渠道联系上被告人张某，李某向张某明确表示多开的住院发票能够报销。
然后张某向李某详细提供了其母亲的住院证明、住院发票、用药清单等相关材料，张某根据滕某的要求伪造了湘雅医院的收费票据、医疗费用收据、医疗费用清单以及住院小结等相关材料。
李某利用伪造材料在当地社保局进行了医疗保险资金套取共计321750元，向张某支付虚假材料费用2万元。
而经益阳市医疗保险经办机构审核李某母亲应报销医疗保险费用仅为98732元，滕某骗取医保基金金额为223018元。
二、法院审理和判决针对上述案情，法院审理认为李某通过虚构与伪造手段，诈骗国家社保资金，数额巨大。
根据我国《刑法》第二百六十六条规定该行为已经构成诈骗罪。
张某在明知李某进行医保诈骗的情况下还为其伪造各项材料，其行为也构成诈骗罪。
且李某和张某共同实施诈骗行为，其作用相当，属于共同范围，均是主犯。
依照《刑法》相关规定判被告人李某有期徒刑4年，罚款10万元，判被告人张某有期徒刑3年，罚款5万元。
三、案例的启示（一）对医疗保险的监督管理力度不够在本案例中，被告人李某在一年的时间内先后多次利用虚假材料骗取国家医保资金，直到最后一次才被发现，这也充分表明了我国在医疗保险监督管理方面还存在很多的问题和不足。
一方面随着我国经济的不断发展，我国人口流动性逐渐增大，由于转外就诊医院配合不到位以及医保结算信息系统不健全，导致我国大部分地区在医保管理中的结算支付手段相对单一，有很大比例只能通過现金结算然后回参保地报销;同时部分经办机构仍然采用传统的手工审核结算方式，影响经办效率的同时也增加了结算风险。
2024年度医疗保险政策培训课件
2024/3/23
1
目录
• 医疗保险政策概述 • 医疗保险费用筹集与支付 • 医疗保险待遇与权益保障 • 医疗保险监管与服务提升 • 医疗保险改革与发展趋势 • 总结与展望
2024/3/23
2
CHAPTER 01
医疗保险政策概述
2024/3/23
3
政策背景与目标
2024/3/23
9
个人账户与统筹基金管理
个人账户
记录个人缴费和医疗费用支出情 况，实现个人权益的累积和转移
。
统筹基金
由单位缴费和政府补贴构成，用 于支付参保人员的大额医疗费用
和共济支出。
管理方式
实行收支两条线管理，确保医保 基金的安全和有效使用。同时， 加强监管和审计，防止基金被挪
用或滥用。
2024/3/23
10
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
人工智能辅助决策
利用人工智能技术，辅助医生进行诊 断和治疗决策，提高医疗服务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元 化支付方式，激励医疗机构提高服务 质量和效率。
22
CHAPTER 06
总结与展望
2024/3/23
23
本次培训课件重点内容回顾
医疗保险政策的基本概念、 原则和目标
医疗保险反欺诈专项的行动方案
医疗保险反欺诈专项的行动方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。
同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务（一）全面复查窗口报销的大额票据。
对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。
如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。
检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。
实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。
重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。
实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。
对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。
对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。
三、实施步骤本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。
图文完整解读2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点PPT讲座课件
2022年纠正医药购销领域 教学过程是利用反馈信息去进行控制的，不论何种教学方法和手段都需要教师不断接收学生的反馈信息，才能对教学过程进行适时调整LHJ+FHX。 教学过程是利用反馈信息去进行控制 的，不 论何种 教学方 法和手 段都需 要教师 不断接 收学生 的反馈 信息， 才能对 教学过 程进行 适时调 整LHJ+ FHX。
——《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》——
教学过程是利用反馈信息去进行控制 的，不 论何种 教学方 法和手 段都需 要教师 不断接 收学生 的反馈 信息， 才能对 教学过 程进行 适时调 整LHJ+ FHX。 教学过程是利用反馈信息去进行控制 的，不 论何种 教学方 法和手 段都需 要教师 不断接 收学生 的反馈 信息， 才能对 教学过 程进行 适时调 整LHJ+ FHX。
《通知》的全文学习
四、严厉打击医药购销领域非法利益链条
教学过程是利用反馈信息去进行控制 的，不 论何种 教学方 法和手 段都需 要教师 不断接 收学生 的反馈 信息， 才能对 教学过 程进行 适时调 整LHJ+ FHX。
（九）“产销用”各环节共同发力打击违法行为。生产环节，严惩前置套取资金行为。加大对生产 教学过程是利用反馈信息去进行控制 的，不 论何种 教学方 法和手 段都需 要教师 不断接 收学生 的反馈 信息， 才能对 教学过 程进行 适时调 整LHJ+ FHX。
医保欺诈的成因及其监管探析
医保欺诈的成因及其监管探析作者：王蔚臆来源：《管理观察》2014年第08期摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。
遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。
关键词：医保欺诈危害监管一、概述医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。
医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。
这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
二、我国医保欺诈的表现形式从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。
使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。
使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。
此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告第一篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告文/天津市社会保险基金管理中心课题组内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。
本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。
本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。
其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。
违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。
将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。
涉及金额2.18万元。
采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。
健康保险欺诈类型与防范对策
健康保险欺诈类型与防范对策作者：陈鑫来源：《经济师》2008年第04期摘要：保险是现代社会的稳定器和减震器，是一种集互助性和科学性为一体的社会救济制度。
这种制度是人们在社会实践中自发创造的，是依靠社会力量对付各种不可抗拒的自然灾害和意外事故损失的一种有效方式。
然而一直伴随保险发展的阴影——保险欺诈，已演变成威胁世界保险业的头号公害。
目前我国保险欺诈现象日益增多，特别是健康保险逆选择和道德风险都较为严重，欺诈骗赔的问题已越来越突出，给保险业和社会稳定带来了一定的负面影响。
文章对健康保险欺诈的概念及特征、主要类型进行了分析，同时提出了防范健康保险欺诈的对策。
关键词：健康保险欺诈类型防范对策中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914(2008)04-235-02一、健康保险欺诈的概念及特征健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险的保险责任与被保险人所面临的健康风险是密切相关的，它不仅包括被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，还包括对被保险人因疾病或伤残不能工作而引起的收入损失的经济补偿，以及年老时所需要的护理经济补偿。
所谓保险欺诈，一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。
我国《刑法》把保险欺诈定性为一种犯罪行为，《刑法》第198条作了明确的界定：“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，或者编造未发生的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金数额较大的行为。
"在理论上健康保险欺诈可分为“硬性“保险欺诈和“软性"保险欺诈两种。
“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意编造或制造保险事故向保险公司进行索赔；“软性"保险欺诈，有时称之为机会欺诈，是指保单持有人或索赔人采用各种手段夸大合法的损失金额进行索赔。
打击欺诈骗保专项治理工作总结PPT
在工作中遇到了一些困难，如信息不对称、调查取证难等 。为此，我们加强了与相关部门的沟通协调，提高了调查 取证的能力。
工作亮点与特色
01
工作亮点
02
创新宣传方式，通过多种渠道提高公众认知。
加强跨部门合作，形成打击合力。
03
工作亮点与特色
坚持问题导向，聚焦重点 领域和关键环节。
工作特色
加强情报信息工作
通过多种途径获取涉嫌欺诈骗保行为 的情报信息，对线索进行深入核查， 为打击行动提供有力支持。
联合执法与案件查办
建立联合执法机制
加强部门间协作配合，形成合力，共同 打击欺诈骗保行为，确保治理行动取得 实效。
VS
加大案件查办力度
对涉嫌欺诈骗保的案件进行深入调查，依 法依规严肃处理，形成有力震慑。同时， 加强与司法机关的沟通协调，确保涉嫌犯 罪的案件得到及时移送和处理。
改进建议
01
02
03
04
加强技术手段应用
利用大数据、人工智能等技术 手段，提高欺诈骗保行为的发
现和打击能力。
加大监管力度
强化监管机构职责，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强宣传教育
通过多种渠道宣传欺诈骗保行 为的危害，提高公众的防范意
识。
完善制度建设
完善相关法律法规和制度，填 补漏洞，防止不法分子有机可
乘。
下一步工作计划
持续开展打击行动
继续保持高压态势，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强跨部门合作
加强与相关部门的合作，形成 合力，共同打击欺诈骗保行为 。
完善预防机制
通过加强宣传教育和技术手段 应用，提高预防欺诈骗保行为 的能力。
医疗欺诈分析报告
医疗欺诈分析报告引言本报告旨在对医疗领域中的欺诈行为进行分析，并通过数据统计和模型分析来揭示潜在的欺诈行为。
针对医疗欺诈的存在，我们希望能够为相关机构提供一份全面的报告，以帮助他们识别和预防医疗欺诈，从而提高医疗行业的整体诚信度和效率。
背景医疗欺诈是指个人或组织利用医疗保险计划的漏洞或欺骗手段，故意获取不当利益的行为。
医疗欺诈不仅造成了医疗资源的浪费，还给医疗服务提供商、保险公司和患者带来了巨大的经济和信任风险。
因此，为了保护医疗行业的可持续发展，对医疗欺诈进行分析和预防至关重要。
数据收集与处理为了进行医疗欺诈的分析，我们首先收集了大量的医疗保险理赔数据。
这些数据包括患者的个人信息、医疗服务提供商的信息、医疗费用等相关数据。
在保护个人隐私的前提下，我们对数据进行了清洗和处理，以确保数据的准确性和可用性。
数据分析数据统计分析通过对医疗保险理赔数据进行统计分析，我们得出了以下结论：1.医疗欺诈案例占总理赔案例的比例较小，但仍然存在且不容忽视。
2.某些医疗服务提供商的医疗费用异常高，值得进一步调查。
3.患者个人信息存在重复使用的情况，可能涉及身份冒用。
欺诈模型构建为了更好地预测和识别医疗欺诈行为，我们构建了欺诈检测模型。
该模型基于机器学习算法，通过对历史医疗欺诈案例的学习，能够自动识别和预测潜在的欺诈行为。
模型的输入包括医疗服务提供商的特征、患者个人信息等。
经过训练和验证，模型具有较高的准确性和鲁棒性。
欺诈案例分析在对医疗欺诈行为进行分析的过程中，我们发现了以下具有代表性的欺诈案例：案例一：虚假开药某医疗服务提供商通过虚构患者病情，大量开具不必要的药物处方，从而获得药品销售的返佣。
这种行为不仅浪费了医疗资源，还对患者的健康构成了威胁。
通过欺诈模型的预测和数据分析，我们成功地发现并阻止了该医疗服务提供商的欺诈行为。
案例二：医疗服务重复计费某医疗服务提供商为同一患者重复计费，虽然每次计费金额较小，但频率较高，并且超过了正常的治疗周期。
基层反映：“医保骗局”折射出医保制度亟待完善
基层反映：“医保骗局”折射出医保制度亟待完善各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢近日，央视焦点访谈报道出医保骗局内幕，诊断是假的、病人是演的、病房是空的。
每天都有老年人在“托”的带领下，来医院做假诊断，假住院、假报销，每个人都可以领到医院几百元的补助，但最终大部分钱财被医院骗取，导致国家为了解决老百姓看病难、看病贵等问题，投入的大笔资金流失了。
近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响，也造成了严重损失，亟待引起重视。
主要存在以下几方面问题：一是医疗保险支付制度存在漏洞。
一方面，从“第三方支付”字面意思，患者认为不需要他们支付所需的费用，会导致私人成本与社会成本相分离的后果；在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。
另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。
二是医保价格补偿机制不合理。
医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本成正比，这样就会产生诱导需求的能力。
例如，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。
那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。
三是医疗保险缴费比例不协调。
我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。
四是医保统筹协调机制不健全。
我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。
因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。
打击欺诈骗保自查自纠实施方案
打击欺诈骗保自查自纠实施方案一、背景及意义医保基金是广大人民群众的生命健康保障，关系到国家社会保障体系的稳定运行。
近年来，随着医保基金的日益庞大，欺诈骗保现象时有发生，严重损害了医保基金的安全和人民群众的利益。
为了进一步加强医保基金监管，确保基金安全，根据国家医保局等六部门《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》精神，结合我省实际，制定本实施方案。
本实施方案旨在通过自查自纠，全面排查和整改医保基金使用中的违法违规问题，加强医保基金监管，建立健全长效机制，确保医保基金安全、合规、有效地使用。
二、自查自纠范围和内容（一）自查自纠范围1. 各级医保部门、经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员。
2. 各类医保基金违法违规行为。
（二）自查自纠内容1. 医保基金管理制度建设及执行情况。
2. 医保基金预算编制、拨付、使用、结算、清算、会计核算等环节是否存在违法违规行为。
3. 定点医疗机构、定点药店是否存在虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等违法违规行为。
4. 医保部门及工作人员是否存在滥用职权、玩忽职守、受贿索贿、泄露保密信息等违法违规行为。
5. 是否存在其他侵害医保基金安全和人民群众利益的行为。
三、自查自纠措施（一）组织部署1. 成立自查自纠工作领导小组，由各级政府分管领导担任组长，医保、财政、审计、公安等部门为成员，全面组织领导自查自纠工作。
2. 设立举报投诉渠道，鼓励广大人民群众积极参与医保基金违法违规行为的举报投诉。
（二）自查自纠1. 各级医保部门要组织对本级及下属单位、定点医疗机构、定点药店开展全面自查，认真查找医保基金使用中的违法违规问题。
2. 定点医疗机构、定点药店要对照医保基金违法违规行为自查自纠内容，认真开展自查，主动发现问题并整改。
3. 各级医保部门要加强对自查自纠工作的指导和督促，对自查自纠情况进行抽查，确保自查自纠工作落到实处。
（三）整改落实1. 对自查自纠发现的问题，要逐项分析原因，制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保整改到位。
医疗保险反欺诈标语
医疗保险反欺诈标语医疗保险是现代社会为人们提供的重要福利之一，能够帮助人们在面临疾病和意外伤害时获得必要的医疗费用报销。
然而，由于缺乏有效的监管和防范措施，医疗保险领域也存在着欺诈行为。
为了加强对医疗保险欺诈的打击，提高人们对医疗保险的信任度，各大保险公司和相关机构纷纷推出反欺诈标语，呼吁人们共同参与防范欺诈行为。
下面是几个常见的医疗保险反欺诈标语：1. "疾病治疗，借力医保，坚决抵制欺骗"：这个标语着重强调了医疗保险的作用，鼓励人们在面临疾病治疗时利用医保政策，同时警示人们不要参与任何欺诈行为。
2. "共同维护医保金库，拒绝不正之风"：这个标语强调了医疗保险金作为集体资源的重要性，呼吁每个参保人都要珍惜这个金库，杜绝不正之风，共同维护医疗保险制度的公平。
3. "保险理赔，守住诚信底线"：这个标语强调了保险理赔过程中的诚信原则，告诫人们不要以欺诈手段来获取保险理赔，只有守住诚信底线，才能获得应有的保障。
4. "防范欺诈，共建和谐保险环境"：这个标语从整体的角度出发，强调了防范保险欺诈的重要性，号召每个人积极参与到保险反欺诈活动中，共同构建和谐的保险环境。
5. "负责医保，尽责就医"：这个标语通过强调医保的责任和义务，鼓励人们尽责就医，杜绝以欺诈方式获取医疗费用报销的行为。
6. "违规欺诈，信用归零"：这个标语着重强调了保险欺诈的风险和后果，向人们传达了一个明确的信息：如果参与保险欺诈，将会面临信用归零的严重后果。
7. "合法理赔，共筑安心保险"：这个标语强调了合法理赔的重要性，以及它对建设安心保险的作用，告诫人们不要参与任何违法行为，共同努力构建安全可靠的医疗保险制度。
总之，医疗保险反欺诈标语的出现，不仅表明了保险公司和相关机构对于打击欺诈行为的决心，更传递了对人们参与反欺诈活动的呼吁。
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5. 加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗 保险欺诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医 疗保险欺诈行为开展全方位监督。
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6. 加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为 形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系 及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为
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4. 建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立 综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布。同时 ，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预 付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算 权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结 果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象 要重点监控。
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3. 社会道德的缺失。欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基 金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均 摊的。当前，市场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高 ，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。 因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参 保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参 与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。 4. 医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高， 人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困 难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后 ，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。
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2. 深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护 公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配 置，引导参保人员就医的合理流动。
3.全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础 上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人 员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机 制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基 础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体 系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇 水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差 。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不 严格的问题
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主讲人：帕孜丽娅 PPT制作：迪达尔 材料收集：卡米力，赵建
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医疗保险欺诈定义，常见类型
关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会 的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使 其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗 机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践 不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐 败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚 假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法 律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或 财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。
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1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗 保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实 施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员 勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人 员勾结实施的假处方、大处方等。
2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保 险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾 结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、 降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店 ，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人 员提供医疗服务甚至其他服务。
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在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但 医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具 备了诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额 巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法 第266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以 适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、 经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺 诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办 机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺 诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：
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社会医疗保险欺诈规模，案例
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尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都 不同程度存在。2009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英 国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用 支出的3.29%-10%之间，平均为5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造 成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过2.51亿巨额医疗保 险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有 准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如2010 年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500余万元；2011年广 西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额350多万元；2013年 衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达300余万元等。与媒体报 道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件 数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅2013年一年查处的医 疗保险违规行为就达2000余起，涉及金额2000余万元
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5. 医疗保险管理服务水平有待提高。一是当前大部分地区医疗保 险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大 量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售 卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺 陷。医保付费方式改革的目的是提高基金使用效率，引导定点医 疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都 不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施 违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单 一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过 实施欺诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经 办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别 法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺 诈。
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3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部 门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检 查、串项、以物代药等。
另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益 严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会 保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨 大威胁。
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2. 监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为 前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上 监控审核和现场监督核查。但目前网上监控 审核还无法完全替代现场监督，而受制于经 办机构人员数量、经费有限等客观条件，面 对大量的定点服务单位以及海量的本地及异 地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的 方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行 业的高度专业化，使医院、参保患者、经办 机构间信息严重不对称，经办机构在医疗保 险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺 少有效的部门联合工作机制，使监管工作难 负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。
此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严 格等也是医保欺诈发生的诱因。
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防范医疗保险欺诈的对策措施
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1.提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径 包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机 构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化 统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团 队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审 计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业 能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法院等部 门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程 序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。
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为什么会有医疗欺诈 ？？？？？？？？？
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医疗保险欺诈的诱因
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法制建设不完善 监管力量薄弱
社会道德的缺失 医疗卫生资源配置不合理 医疗保险管理服务水平有待提高
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利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获 利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因 。 1. 法制建设不完善。到目前为止，我国还保机构 的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据《服务协议》进行，尽 管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法266条解 释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确 和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面 临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资 格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参 与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损 失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账 户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈 成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的 投机心理。
此外，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定 义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及 参与者的惩治标准。
在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严 峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提 高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安 全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。