医疗保险欺诈与反欺诈教材
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Page 14
LOGO
5. 医疗保险管理服务水平有待提高。一是当前大部分地区医疗保 险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大 量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售 卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺 陷。医保付费方式改革的目的是提高基金使用效率，引导定点医 疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都 不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施 违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单 一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过 实施欺诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经 办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别 法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺 诈。
此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严 格等也是医保欺诈发生的诱因。
Page 15
防范医疗保险欺诈的对策措施
LOGO
1.提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径 包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机 构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化 统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团 队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审 计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业 能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法院等部 门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程 序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。
5. 加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗 保险欺诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医 疗保险欺诈行为开展全方位监督。
Page 18
LOGO
6. 加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为 形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系 及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为
Page 17
LOGO
4. 建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立 综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布。同时 ，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预 付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算 权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结 果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象 要重点监控。
Page 12
2. 监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为 前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上 监控审核和现场监督核查。但目前网上监控 审核还无法完全替代现场监督，而受制于经 办机构人员数量、经费有限等客观条件，面 对大量的定点服务单位以及海量的本地及异 地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的 方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行 业的高度专业化，使医院、参保患者、经办 机构间信息严重不对称，经办机构在医疗保 险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺 少有效的部门联合工作机制，使监管工作难 负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。
Page 16
LOGO
2. 深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护 公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配 置，引导参保人员就医的合理流动。
3.全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础 上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人 员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机 制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基 础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体 系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇 水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差 。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不 严格的问题
Page 5
社会医疗保险欺诈规模，案例
LOGO
尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都 不同程度存在。2009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英 国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用 支出的3.29%-10%之间，平均为5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造 成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过2.51亿巨额医疗保 险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有 准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如2010 年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500余万元；2011年广 西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额350多万元；2013年 衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达300余万元等。与媒体报 道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件 数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅2013年一年查处的医 疗保险违规行为就达2000余起，涉及金额2000余万元
此外，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定 义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及 参与者的惩治标准。
在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严 峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提 高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安 全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。
LOGO
主讲人：帕孜丽娅 PPT制作：迪达尔 材料收集：卡米力，赵建
LOGO
医疗保险欺诈定义，常见类型
关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会 的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使 其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗 机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践 不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐 败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚 假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法 律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或 财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。
LOGO
Page 13
LOGO
3. 社会道德的缺失。欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基 金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均 摊的。当前，市场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高 ，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。 因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参 保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参 与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。 4. 医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高， 人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困 难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后 ，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。
Page 4
LOGO
3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部 门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检 查、串项、以物代药等。
另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益 严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会 保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨 大威胁。
Page 6
LOGO
Page 7
LOGO
Page 8
LOGO
为什么会有医疗欺诈 ？？？？？？？？？
Page 9
LOGO
Page 10
医疗保险欺诈的诱因
LOGO
法制建设不完善 监管力量薄弱
社会道德的缺失 医疗卫生资源配置不合理 医疗保险管理服务水平有待提高
Page 11
LOபைடு நூலகம்O
利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获 利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因 。 1. 法制建设不完善。到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈 的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构 的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据《服务协议》进行，尽 管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法266条解 释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确 和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面 临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资 格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参 与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损 失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账 户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈 成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的 投机心理。
Page 19
谢谢观赏
Page 2
LOGO
在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但 医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具 备了诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额 巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法 第266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以 适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、 经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺 诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办 机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺 诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：
Page 3
LOGO
1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗 保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实 施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员 勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人 员勾结实施的假处方、大处方等。
2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保 险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾 结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、 降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店 ，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人 员提供医疗服务甚至其他服务。
LOGO
5. 医疗保险管理服务水平有待提高。一是当前大部分地区医疗保 险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大 量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售 卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺 陷。医保付费方式改革的目的是提高基金使用效率，引导定点医 疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都 不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施 违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单 一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过 实施欺诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经 办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别 法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺 诈。
此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严 格等也是医保欺诈发生的诱因。
Page 15
防范医疗保险欺诈的对策措施
LOGO
1.提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径 包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机 构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化 统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团 队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审 计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业 能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法院等部 门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程 序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。
5. 加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗 保险欺诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医 疗保险欺诈行为开展全方位监督。
Page 18
LOGO
6. 加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为 形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系 及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为
Page 17
LOGO
4. 建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立 综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布。同时 ，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预 付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算 权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结 果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象 要重点监控。
Page 12
2. 监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为 前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上 监控审核和现场监督核查。但目前网上监控 审核还无法完全替代现场监督，而受制于经 办机构人员数量、经费有限等客观条件，面 对大量的定点服务单位以及海量的本地及异 地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的 方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行 业的高度专业化，使医院、参保患者、经办 机构间信息严重不对称，经办机构在医疗保 险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺 少有效的部门联合工作机制，使监管工作难 负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。
Page 16
LOGO
2. 深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护 公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配 置，引导参保人员就医的合理流动。
3.全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础 上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人 员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机 制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基 础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体 系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇 水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差 。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不 严格的问题
Page 5
社会医疗保险欺诈规模，案例
LOGO
尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都 不同程度存在。2009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英 国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用 支出的3.29%-10%之间，平均为5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造 成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过2.51亿巨额医疗保 险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有 准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如2010 年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500余万元；2011年广 西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额350多万元；2013年 衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达300余万元等。与媒体报 道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件 数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅2013年一年查处的医 疗保险违规行为就达2000余起，涉及金额2000余万元
此外，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定 义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及 参与者的惩治标准。
在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严 峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提 高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安 全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。
LOGO
主讲人：帕孜丽娅 PPT制作：迪达尔 材料收集：卡米力，赵建
LOGO
医疗保险欺诈定义，常见类型
关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会 的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使 其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗 机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践 不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐 败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚 假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法 律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或 财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。
LOGO
Page 13
LOGO
3. 社会道德的缺失。欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基 金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均 摊的。当前，市场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高 ，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。 因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参 保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参 与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。 4. 医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高， 人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困 难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后 ，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。
Page 4
LOGO
3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部 门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检 查、串项、以物代药等。
另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益 严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会 保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨 大威胁。
Page 6
LOGO
Page 7
LOGO
Page 8
LOGO
为什么会有医疗欺诈 ？？？？？？？？？
Page 9
LOGO
Page 10
医疗保险欺诈的诱因
LOGO
法制建设不完善 监管力量薄弱
社会道德的缺失 医疗卫生资源配置不合理 医疗保险管理服务水平有待提高
Page 11
LOபைடு நூலகம்O
利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获 利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因 。 1. 法制建设不完善。到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈 的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构 的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据《服务协议》进行，尽 管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法266条解 释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确 和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面 临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资 格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参 与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损 失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账 户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈 成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的 投机心理。
Page 19
谢谢观赏
Page 2
LOGO
在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但 医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具 备了诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额 巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法 第266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以 适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、 经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺 诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办 机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺 诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：
Page 3
LOGO
1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗 保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实 施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员 勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人 员勾结实施的假处方、大处方等。
2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保 险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾 结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、 降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店 ，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人 员提供医疗服务甚至其他服务。