意识障碍及肌力评定
意识障碍名词解释护理学
意识障碍名词解释护理学
意识障碍是指人的意识状态发生改变或受损，表现为对外界刺激的反应减弱或消失，包括意识清醒度的降低、注意力难以集中、认知功能下降等。
在护理学中，意识障碍是一个重要的临床问题，需要护理人员进行有效的护理和管理。
对于患有意识障碍的患者，护理人员需要进行全面的评估，包括意识状态、嗜睡程度、眼睛反射、瞳孔大小等指标的观察。
同时，护理人员还需要密切监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸，以及神经系统的变化，如肌张力、脑脊液压力等，以及其他相关症状的变化，如呕吐、抽搐等。
在护理过程中，护理人员需要确保患者的安全，包括防止意外摔倒、误吞异物等。
护理人员还需要及时处理患者的排泄问题，如尿失禁、大便失禁等，避免感染和其他并发症的发生。
此外，护理人员还需要进行有效的沟通和交流，尽量缓解患者的焦虑和恐惧感。
他们需要采用简洁清晰的语言，适当的肢体语言和面部表情，以及使用视觉和听觉的刺激工具，帮助患者恢复或维持意识的清晰度。
在护理过程中，护理人员还需要给予患者适当的心理支持和安慰。
他
们需要理解患者的感受和需求，尊重患者的隐私和人格尊严，鼓励患者积极参与康复训练和活动。
总之，意识障碍的护理是一个综合性的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识和技巧，同时注重关怀和人文关系，以提供高质量的护理服务。
GLS和肌力分级评定PPT课件
格拉斯哥昏迷评分
睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分
将三个部分分数相加后昏迷指数总分满分为15分，最低为３分。 头部外伤病患的昏迷指数，如果是13─15分，病情为轻度；9─12分， 为中度；８分或Βιβλιοθήκη 低的话，即是严重头部外伤3
意识障碍的评定
Glasgow coma scale：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大 学神经科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表。包括睁眼 （E）、言语（V）、运动（M）三个子项15条，评分从最低3分到 最高15分。这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初 的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的各个学科的意识障 碍。GLS也成为此后诸多量表的模板。但是，GLS也有值得商榷的地 方：评价者的有限经验和缺乏训练等使得得分偏低；如果患者采用 气管切开或插管辅助通气则言语评定受限；患者失语对言语的影响； 眼睛损伤、眼周水肿、面部创伤、第Ⅶ颅神经损伤对睁眼的评定影 响；EVM三个子项权重不一致等等。
这项指数在西元1977年做过小幅度修正。因为使用简单、 客观之评估量表，格拉斯哥昏迷指数在这二十几年来已经成 为全世界评估昏迷程度的主要标准，而其使用范围也不局限 于头部外伤，如中风等可造成意识障碍的中枢神经系统疾病 也大多使用此项指数。
意识障碍的分类及观察要点
肌力及肌张力
肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。 肌力：肢体随意运动时肌肉的收缩力。
肌力六级记录法
0级：完全瘫痪
1级：肌肉可收缩，但不能产生动作
2级：肢体能在床面上移动，但不能抵 抗自身重力，即不能抬起
3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不 能抵抗阻力
4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全
浅昏迷
1 睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语 和有目的的活动。
2 疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情。 3 脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、
咳嗽反射及吞咽反射等）。
中昏迷
1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见 防御反射活动。
2 角膜反射减弱或消失。 3 呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经
镇静安眠药中毒；阿片类中毒瞳孔也缩小，但不会呈针
尖样；
对光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒 虽呈深昏迷仍可见较弱对光反射。
瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药过量。
姿势反射
去大脑强直：表现角弓反张、四肢 伸直和肌张力增高，可见于中脑及 间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低
血糖等
去皮质强直：表现上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊
（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉， 以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精 中毒。）
（六） 朦胧状态
1 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 2 对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，偶
尔出现攻击行为。 3 多突发突止。 4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能
去皮层 综合征
植物 状态
意识障碍的护理
护理措施
4）抗菌药物防治感染。做好耐药菌的管理 5）控制过高血压和过高体温。 6）控制抽搐。 7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。 8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如 ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯 醒、醒脑静等。
伴随症状
4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒等 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室 传导阻滞及吗啡类、毒 等中毒 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、 肾炎 7、伴低血压：各种原因的休克
伴随症状
8、伴皮肤黏膜的改变：出血点、瘀斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病 9、伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出 血 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位 性病变
病因
（3）心血管疾病：阿斯综合征、严重休克
（4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一 氧化碳、氰化物中毒
（5）物理性及缺氧性损害：触电、溺水、高 温中暑、日射病
以觉醒度改变为主的意识障 碍的分型
嗜睡
01
昏睡
02
昏迷Leabharlann 03嗜睡出现精神萎靡，动作减少，表 情淡漠，常处于持续睡眠状态， 可被唤醒并能正确回答问题并 做出反应，当刺激去除后，又 很快再次入睡
特殊类型意识障碍
植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 ②保存自主呼吸和血压 ③存在睡眠觉醒周期 ④不能理解和表达语言 ⑤能自动睁眼或刺激下睁眼 ⑥可有无目的性的眼球跟随运动 ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存
伴随症状
1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重 症感染性疾病，先有意识障碍后有发热， 见于脑出血、蛛网膜下腔出血、、巴比妥 类药物中毒 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机磷 中毒、银环蛇咬伤 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中 毒；癫痫、低血糖状态
意识障碍及肌力评定护理课件
社交能力训练
提高患者的社交技能，增强其 与他人交流的能力。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必 要的心理支持和辅导。
预防并发症的护理
预防褥疮
定期为患者翻身、按摩，保持皮肤清洁干燥 ，预防褥疮的发生。
预防肌肉萎缩
定期对患者进行肌肉检查，制定个性化的康 复计划，预防肌肉萎缩。
意外伤害。
检查时应遵循标准化操作流程， 确保检查结果的准确性和可靠性
。
检查后应根据检查结果制定相应 的护理措施，促进受试者的康复
和健康。
03 意识障碍患者的护理
基础护理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理 呼吸道分泌物，避免窒息和吸入
性肺炎。
维持生命体征稳定
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等生命体征，发现异常
脑代谢异常
如能量代谢异常、氧代谢 异常等，导致脑功能受损 。
脑水肿
由于各种原因引起的脑水 肿，导致颅内压升高，影 响脑的正常功能。
02 肌力评定方法
徒手肌力检查
定义
徒手肌力检查是指通过检 查者用手来评估受试者的 肌肉收缩能力，从而判断 其肌力水平。
方法
检查者通过触摸、挤压、 拉伸等手法，刺激受试者 的肌肉，观察其反应和收 缩情况，从而评估肌力。
进血液循环。
主动训练
在患者能够自主控制肌肉后， 逐渐增加主动运动，提高肌肉
力量和协调性。
抗阻训练
使用阻力器具进行肌肉力量训 练，增强肌肉力量和耐力。
平衡与协调训练
通过平衡训练和协调性练习， 提高患者的平衡感和协调性。
日常生活能力训练
自理能力训练
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：睁眼语言反应运动反应自行睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无动作1三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
相信大家已经烂熟于心了！二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:分级临床表现O级完全瘫痪，肌力完全丧失Ⅰ级见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级可移动位置但不能抬起Ⅲ级肢体能抬离但不能对抗阻力Ⅳ级能做对抗阻力的运动，但肌力较弱Ⅴ级肌力正常四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。
由患者从0-10选一个数字描述疼痛。
询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛三、CPOT评分指标描述分数面部表情未见面部肌肉紧张0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏2四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2人机同步（有插管）or发声（无插管）通气顺畅，无呼吸机报警0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！五、日常生活活动能力：项目评分标准进食需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰0需他人帮助5可自己独立完成穿衣需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）10可独立完成控制大便完全失控5偶尔失控10可控制大便控制小便完全失控或留置导尿管5偶尔失控或需要他人提示10可控制小便如厕需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10可独立完成床椅转移完全依赖他人5需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）15可独立完成平地行走完全依赖他人5需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）10需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）15可独立在平地上行走45m上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）10可独立上下楼梯评分结果：≤40分为重度依赖，全部需要他人照护41~60分为中度依赖，大部分需他人照护61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护总分100分，无需依赖，无需他人照护六、Morse跌倒评分：项目标准分数最近3个月内有无跌倒否0是25 两个或两个以上疾病诊断否0是15 步行时需要帮助否、轮椅、平车0拐杖、手杖助步器15接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）否0是20步态/移动正常卧床不能移动虚弱10 严重虚弱20精神状态自主行为能力0无控制能力15总分危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分七、压疮评分：分项评分标准1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿：持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力：卧床坐轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题：Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高八、导管滑脱危险评分：导管脱落危险项目危险分值年龄≥75岁或≤14岁 2意识烦躁/谵妄 3 嗜睡/意识模糊 2 昏迷/使用镇静剂 1精神状态精神行为异常/抑郁 3 痴呆/认知障碍 2管道类型高危导管：1、动脉置管2、气管切开导管3、气管插管4、脑室引流管5、三腔二囊管3中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路3、颅内监测管4、颅内引流管5、鼻胃管/鼻胆管6、空肠营养管7、胸腔引流管8、心包/纵膈引流管9、腹腔引流管10、盆腔引流管11、腰大池引流管12、造瘘管13、T管14、VSD负压引流15、硅球引流16、创腔引流管17、肛管2 低危导管：1、腹膜透析管2、导尿管 1管道固定方式胶布 3 固定器/水囊 2 缝合 1活动使用助行器/行动不稳 2 绝对卧床/定时翻身 1疼痛/不适中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 2 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 1病史拔管史 3 约束有约束指征无约束 3 合作性差/不配合 3 总分40 评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危九：静脉血栓危险评分：评估项目评分标准日期01234567年龄（岁）10-3031-40 41-50 51-60 61-70>70体重指数（BMI）16-1920-25 26-30 31-40 >40机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因小手术择期大手急诊大骨科素（<30min）术手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分≤10分低度危险；11-14分中度危险；≥15分高度危险十、众所周知，脓毒症患者死亡率很高，不知道SOFA评分？那你可能真的OUT了哦！十一、你一定熟悉的洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
意识障碍鉴别与处理
以上两种异常呼吸均是病情危重的信号， 表明呼吸中枢严重受抑制。由于缺氧严 重，二氧化碳积聚到一定浓度，才能剌 激呼吸中枢，使呼吸运动加强，但随着 二氧化碳的呼出，呼吸中枢又失去有效 的剌激，呼吸又减弱进而暂停。临床上 潮式呼吸多见，间停呼吸表示病情更进 一步加重 。
③双吸气呼吸：又称抽泣样呼吸，是连 续两次吸气，类似哭后的抽泣，见于颅 内高压和脑疝前期。
② 间 停 呼 吸 ： 又 称 毕 奥 式 呼 吸 （ Biot 呼 吸），是一种有规律地呼吸几次以后， 突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开 始呼吸，如此周而复始。该呼吸与潮式 呼吸不同，它每次呼吸深度相同，而非 逐渐起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长， 呼吸次数明显减少。此种呼吸预示病性 更严重，多为临终前呼吸。
3 病变累及间脑可迅速在早期出现意识障碍； 病情发展缓慢的颅内局灶性病变一般不会出现 意识障碍，如发展到合并出现脑疝，则迅速产 生昏迷。 临床上可将意识障碍的原因分为结构性和代谢 性原因，前者包括颅内天幕上病变和天幕下病 变，局限性病变和弥漫性病变；后者主要是指 全身性疾病继发性脑部损害。
四、昏迷患者的检查
这种一系列从神经轴首端向尾端进行的呼 吸节律变化可见于颅内高压症并发钩回 疝时。另要注意呼吸气味、如醉酒味、 糖尿病酸中毒有烂苹果味。
1）呼吸节律不齐：如潮式呼吸，间停呼 吸等。
①潮式呼吸：又称Chiyne-Stokes呼吸、陈施氏呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快， 然后再由深快变慢，之后经过一段呼吸 暂停，又再重复上述过程的周期性呼吸。 周期长约30秒至2分钟，暂停约5~30秒。 有些老年人在深睡时会出现潮式呼吸， 表明有脑动脉硬化。
意识障碍的分类和临床表现
1 以觉醒障碍为主的意识障碍 ⑴嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识 清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续 地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确 地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。 ⑵昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较 重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、 模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌 激停止后立即进入熟睡。
意识障碍诊断及鉴别诊断
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放 松困难等运动异常。
（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的 大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混浊状态
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
几种特殊类型的意识障碍
醒状昏迷、睁眼昏迷
去皮质状态（去皮质综合征）
医院意识障碍患者的护理常规
医院意识障碍患者的护理常规意识障碍是人体高级神经活动异常的一种临床表现。
是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
（一）评估1.病因评估（1）中枢神经系统感染性疾病：如脑膜炎、脑炎、脓肿。
（2）脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血。
（3）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。
（4）颅内肿瘤：如垂体腺瘤、颅咽管瘤。
（5）中毒：如乙醇、一氧化碳中毒。
（6）重要脏器系统疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。
（7）其他：如癫痫、晕厥、中暑等。
2.症状评估意识障碍程度根据患者睁眼、言语、肢体运动情况制定的GCS（Glasgow'scomascale）分级计分法。
（1）以觉醒度改变为主的意识障碍：包括嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。
（2）以意识内容改变为主的意识障碍：包括意识模糊和谵妄状态。
（3）特殊类型的意识障碍1）去皮层综合征：患者对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。
2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。
患者可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。
四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。
对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。
（二）护理措施1.严密监测记录患者意识、瞳孔、生命体征的变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，及时报告医生，并配合采取相应抢救措施。
2.体位患者取侧卧或平卧头侧位，以利于分泌物引流；意识障碍伴有窒息、严重出血、休克或脑疝者不宜搬动患者，以免造成呼吸心跳骤停；颅内高压无禁忌患者，给予抬高床头159～309，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；休克患者采取头低足高位，以保证脑的血液供应。
定时翻身及改变头部位置，防止压疮形成。
肢体瘫痪者，协助并指导家属进行肢体按摩和被动运动，并保持肢体功能位置防止足下垂、肌肉萎缩及关节僵直，一般被动运动及按摩肢体2～3次/d，15～30min/次。
意识障碍及肌力评定
（3）昏迷：是严重的意识障碍，可分 为浅、中、深昏迷。浅昏迷病人意识大部 分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反 应，对疼痛刺激（如压迫眶上神经）针刺 可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 角膜反射、瞳孔对光反射，眼球运动和吞 咽反射等可存在，血压、脉搏、呼吸等一
般无明显改变，有大小便失禁或潴留。 中昏迷病人对周围事物及各种刺激无 反应，对剧烈刺激可有防御反应，角 膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动。深昏迷病人全身肌肉松驰， 对各种刺激无反应，深浅反射均
1974年BJ（比特）根据病人睁眼（E） 情况，语言（V）刺激反应和肢体运动 （M）三项指标 ，分别记分，建立判 断意识状态的客观方法，即为著名的格 拉斯哥昏迷评分法（G CS）。这一评 分方法目前已为国际很多医院所接受。 为新的昏迷评分法，现临床较常用。
GCS对患者的睁眼(反映脑干激活系统的 活跃程度)、言语(反映大脑网状结构系 统功能和高级综合能力)、运动(反映大 脑皮质的功能状态）的方面所得总分表 示意识障碍程度。最高为15分表示意识 清楚;12一14分为轻度意识障碍;9一11 分为中度意识障碍，8分以下为昏迷， 最低3分，分数越低则意识障碍越重。
GLusgon昏迷评分法
睁眼反应 能自行睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1
语言反应
运动反应
能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作
6
能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5
胡言乱语，不能对答 3
刺痛时肢体能回缩
4
仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1 刺痛时四肢呈过度伸展
二、肌力的评定
肌力的评定：肌力是指骨骼肌的 收缩力，肌力的评定是测定受试者在 主动运动时肌肉或肌群收缩的力量， （受试者肢体自主运动 ，对抗阻力的 力量）以评定肌肉的的功能状态。骨 骼肌是随意肌，也就是说它受神经支 配的，并受人的意识管理。
意识障碍的评估
第一部分
第二部分 第三部分
第四部分
第五部分
5、知识拓展
退出
第一部分
第二部分
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3．外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动 物类中毒等。
为什么？
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基础回顾
意识障碍的病因
4．缺乏正常代谢物质： （1）缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、 严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、 窒息及高山病等。 （2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、 心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降 低各种休克等。 （3）低血糖 如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量 及饥饿等。 5．水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、 高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
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一、意识状态评估方法
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• 观察与交谈 • 痛觉试验 • 神经反射
•观察与交谈
•观察与交谈
•痛觉试验
•神经反射
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二、意识障碍的程度及表现
嗜睡
• 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题 和作出各种反应，反应迟钝
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意识障碍的分级与评估实用PPT
• （2）Glasgow昏迷量表评估法 看似昏迷，实为清醒，EEG正常；
感染性因素：颅内感染和全身严重感染 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意；
– 关键词：意识丧失 不能觉醒
– “眼睛一闭，不睁”
– 浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自 发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应， 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔 对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明 显改变，可伴谵妄或躁动。
• 关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作 生理反射存在 生命体征平稳
• 无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状 激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言 语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒—睡 眠周期。常见于脑干梗死。
– 关键词：能注视周围环境及人物 不能活动或言语 存在觉醒—睡眠周期
意识障碍的分级与评估
（优选）意识障碍的分级与评估
目录
1.基本 概念
4.GCS
评分
意识障碍 的分级与 评估
2.分级 与评估
3.鉴别
基本概念：意识
– 指大脑的觉醒程度； – 中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力； – 机体对自身或周围环境感知、理解的能力； – 可通过语言\躯体运动、行为表达出来。
– 关键词：错觉、幻觉 呈波动性
三、特殊类型意识障碍
• 去皮层综合征：去大脑皮质综合征，又称醒状昏迷，患者 无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识 地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无 意识反应，无自发言语及目的动作。呈上肢屈曲，下肢伸 直的去皮质强直姿势，常有病理征，无意识地咀嚼和吞咽。 见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛 损害。 – 关键词：无意识 原始反射存在
常用脑卒中康复评定方法
平衡功能的临床检测包括姿势的保持、施加外力时的
平衡反应和移动； 影响平衡功能因素的判定主要目的是确定引起平衡功 能障碍的原因，包括生物力学因素、姿势控制的运动 因素、平衡反应、感觉组织因素，关节肌肉功能异常、 反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、 感觉运动整合不恰当或其他原因均可导致平衡功能障 碍。
（二）综合性评定
1、脑卒中简明ICF核心要素
根据ICF的精神，脑卒中简明ICF核心要素是在这一新
的功能与残疾分类的基础上产生的，它是世界卫生组 织和德国慕尼黑大学的一个合作项目。涵盖了患者的 躯体功能、结构、活动和参与、环境因素四大方面， 从身体水平、个体水平和社会水平对脑卒中的功能进 行评估。与现存的脑卒中功能评定方法不同的是，它 不仅内容全面、简单，更考虑了环境因素对患者功能 的影响，有推广使用的前景。 中国版脑卒中简明ICF核心要素量表是以在国际上已 确定的脑卒中综合ICF核心要素为基础，通过临床调 查和专家意见的整合而制定的适合中国脑卒中患者的 简明ICF核心要素量表。目前正在试用推广之中。
平衡的功能性活动能力可采用量表评定。据统计目
前至少有15种平衡量表应用于脑卒中康复评定中， 常用的平衡量表主要有
Berg平衡量表、
Fugl-Meyer平衡量表、
脑卒中患者姿势控制量表(PASS)、 修订的Semans标准、
Tinetti量表、
“站起-走”计时测试(the Timed Up and go test)、 功能性前伸(functional reach)、 跌倒危险指数(fall risk index)等，
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1974年BJ（比特）根据病
人睁眼（E）情况，语言（V）
刺激反应和肢体运动（M）三
项指标 ，分别记分，建立判
断意识状态的客观方法，即为 著名的格拉斯哥昏迷评分法 （G CS）。这一评分方法目前 已为国际很多医院所接受。为
GCS对患者的睁眼(反映脑干激活系统的 活跃程度)、言语(反映大脑网状结构系 统功能和高级综合能力)、运动(反映大 脑皮质的功能状态）的方面所得总分表 示意识障碍程度。最高为15分表示意识 清楚;12一14分为轻度意识障碍;9一11 分为中度意识障碍，8分以下为昏迷， 最低3分，分数越低则意识障碍越重。
激无反应，无自发性言语及有目的动 作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的 咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射 存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢
伸直姿势（去皮质强直状态）。
(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。
病人对外界刺激无反应，四肢不能活
动，四肢肌张力低，病人可以注视检
查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不
语，任何刺激也不能使其真正清醒。
意识障碍及肌力评定
一、意识：意识是大脑功能活动
的综合表现，是指人对外界环境和自
身状态的识别及观察能力。所谓意识 障碍是指意识清晰程度下降和意识范 围的改变，因而许多意识活动产生不 同程度丧失，所以意识障碍是中枢神 经系统损害的客观标志。
临床上通过言语反应，对针刺的痛觉
反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角
刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1
指对人物、时间、地点的辨别 刺痛时肢体松驰无动作
但GCS评分法没有包括瞳孔大小对光反 应，眼球运动及其它脑干反应，也没 有生命体征观察，而这些表明对中枢 神经功能有重要的参考意义。此外在 要确定昏迷评分方法时，须注意排除 影响评分的其它因素，如颌面骨折， 可使病人不能言语，眼睑损伤或眶周 软组织水肿，使病人无法睁眼，肢体 骨折则至运动不能。
4、闭锁综合症：易误以为意识障 碍，其实病人神清，眼球活动正常， 但不能言语，眼部以下不能活动，仅 能以眼球活动，睁、闭眼来示意，即 用睁、闭来回答“是”或“不是”的 简单问题，脑电图正常，有助于与真
正意识障碍区别。
以上意识障碍的分类是我国常用方 法，由于判断昏迷程度标准不统一， 各家分类方法也不同，为了建立一 种较为准确的，一致的并可重复的 意识障碍评估的标准，用以前后对 比，判断意识状态变化，不少学者 为之进行了大量的工作。
根据受试者能克服阻力的大小来判定
肌力，能克服较大阻力(同健侧)为5级,
能克服较轻阻力(低于健侧)为4级,不
能承受外加阻力则为3级;(4)如不能克
服重力作幅度运动，则应调整体位， 使肌体在水平面上运动，以消除重力 的作用。能完成大幅度运动，可判定
为2级肌力，如仅有微小关节活动或未
见关节活动，但可在主动肌的肌健或
GLusgon昏迷评分法
语言反应 睁眼反应 能自行睁眼 4 能对答，定向正确 能对答，定向有误 5 4 运动反应 能按吩咐完成动作 6
刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5
呼唤睁眼
3
胡言乱语，不能对答
仅能发音，无语言 不能发音
3
2 1
刺痛时肢体能回缩
刺痛时双上肢呈过度屈曲 刺痛时四肢呈过度伸展
4
3 2 1
多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺
激方可唤醒。能简单模糊且不完整地
回答问题，自发性言语少，当外界停
止刺激后立即进入熟睡。
（3）昏迷：是严重的意识障碍，可分
为浅、中、深昏迷。浅昏迷病人意识大部
分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反
应，对疼痛刺激（如压迫眶上神经）针刺
可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射，眼球运动和吞
膜反射（生理反射、植物神经功能）
等方法，观察病人思维能力情感表达， 表情姿态和动作反应等表现来判断意 识障碍的程度。
1、意识障碍的程度 ：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表 现，是最轻的意识障碍。病人能被唤
醒，醒后可以交流和配合体格检查，
刺激停止后又入睡。
（2）昏睡：昏睡是比嗜睡加重的 意识障碍，病人持续处于睡眠状态。
具体步骤如下：(1)测试时先将被侧肢 体放臵到适当的姿位，以便当待测的 肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面 上自下向上运动，必要时由测试者用 一手固定近端肢体;(2)令受试者尽量 用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗 自身重力作幅度运动,如能完成，说明
肌力在三级或三级以上;(3)测试者的
另一手在运动关节的远端施加阻力，
二、肌力的评定
肌力的评定：肌力是指骨骼肌的 收缩力，肌力的评定是测定受试者在 主动运动时肌肉或肌群收缩的力量， （受试者肢体自主运动 ，对抗阻力的 力量）以评定肌肉的的功能状态。骨 骼肌是随意肌，也就是说它受神经支 配的，并受人的意识管理。
因此神经系统的病变和损伤常常引起 肌力的改变，肌力测定对肌肉骨骼系 统及神经系统的病损有着十分重要的 作用。肌力评定有徒手和器械两种方 法。器械检查主要是在肌力超过三级 时，为进一步作较细致的定量评定， 可以用专门器械作肌力测试。根据肌
肉的不同收缩方式有不同的测试方法， 包括等长肌力检查，等张肌力检查及 等速肌力检查。今天我们主要学习一 下徒手肌力检查及分级。徒手肌力检 查（mmT)目前临床常用的检查肌力低 下的范围和程度的方法。检查时使受 检查肌肉在一定的姿位下作标准的测 试动作，观察其完成动作的能力。
具体的分级标准为，肌力共分0一 V级。 0 级：完全瘫痪，没有肌肉收缩。 Ⅰ级：刺激可见了肌肉收缩，但不产生运动。 Ⅱ级：肢体可在床上做前后或左右平移运动， 但不能脱离床面。 Ⅲ级：肢体能抬高床面，但不能对抗阻力。 Ⅳ级：肢体能对抗阻力，但较正常差。 V级：正常肌力。
肌腹上的扪到收缩感，则为I级肌力，
扪不到收缩感觉为0级。
咽反射等可存在，血压、脉搏、呼吸等一
般无明显改变，有大小便失禁或潴留。
中昏迷病人对周围事物及各种刺激无 反应，对剧烈刺激可有防御反应，角
膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼
球无转动。深昏迷病人全身肌肉松驰，
对各种刺激无反应，深浅反射均
消失（如腱反射、吞咽、咳嗽反射、
瞳孔对光反射等）有暂停或叹息样呼 吸，血压下降、大小便失禁、偶尔潴
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
留。
2、伴意识内容改变的意识障碍
（1）意识模糊：双称朦胧状态。表 现定向力障碍，出现错觉，思维紊乱， 语言不连贯，记忆模糊等。
（2）谵妄：是一种以兴奋性增高为 主的高级神经中枢急性功能失调状态。 表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、 错觉、躁动不安、言语杂乱等。
3、特殊类型的意识障碍
（1）去皮层综合征：病人对外界刺