主动脉夹层诊治规范

部分胸主动脉夹层动脉瘤患者，不仅有近端的夹层裂口，还 有远端的夹层裂口，此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂 浓度下降，而不是完全消失。

在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：
一种认为假腔内血流来自主动脉远端的逆行血流，血流量大 大减少，可不用处理而形成血栓后自闭；
另一种观点认为，远端裂口不处理仍有导致夹层破裂的可能， 因此需在远端放置另一移植物封闭远端夹层裂口，但夹层远端裂 口常累及腹腔干、系膜上、肾动脉等重要分支，行腔内隔绝术难 度较大。

Advance the system over guidewire to the target landing zone

Verify orientation and placement
Initial Deployment
Deploy Remaining Stent Graft
Remove Delivery System
可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况 无创、简便、可反复检查；术后随访常用
主动脉MRA
任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围 无创；新一代MRA可帮助术前测定
主动脉夹层影像学检查
主动脉CTA ：
是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层 破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示DTA的三维图 像
困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内 隔绝术操作技巧

导入动脉狭窄的患者，可采用以下方法：
（1）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全 导入导丝和导管开辟通路； （2）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动 脉导入导丝和导管。
困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内 隔绝术操作技巧

夹层远端裂口的处理：
主动脉夹层诊治规范
主动脉夹层（aortic
dissection, AD ）
定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内
膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外 膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂), 外膜继而 扩张膨出而形成夹层动脉瘤。
病因学

高血压和动脉粥样硬化


特发性主动脉中层退性性变
遗传性疾病：
缺点:
A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知
B:破裂的高危险性或疾病进展
开胸人工血管置换术
方法: 胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症：急性期或慢性期Stanford A型夹层动脉瘤 缺点:
a. 许多病人是禁忌的 b. 手术时间长达4小时
c. 胸部明显切口
d. 30-90分钟主动脉阻断 (截瘫并发症) e. 动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝 合主动脉 f. ICU住1-2天，住院7-14 天，完全康复需4-6周
主动脉DSA：诊断DTA的金标准
尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口 的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。
主动脉夹层的治疗

内科保守治疗 开胸人工血管置换术 带膜支架腔内隔绝术


内科保守治疗
方法:
药物控制血压、止痛、镇静
对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用 保守治疗，以稳定病情

腔内移植物的选择

要求：
1. 足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之 间紧密贴合 2. 移植物有良好的纵向柔顺性，保证移植物释 放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动 脉内膜
胸主动脉腔内隔绝术示意图
Minimally Invasive Therapy
Delivery System Insertion & Stent Graft Positioning
术后不能完全血栓机化
假腔供血

在夹层发展过程中，内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全 撕裂，这种情况下在腔内隔绝术后发生内脏动脉缺血的可能性也 不大，因为此时必然存在夹层的远端裂口，在夹层近端裂口被封 闭后，真腔血流可经夹层远端裂口进入夹层假腔远端，仍可保持 内脏动脉的血供
主动脉夹层腔内隔绝术后再发 夹层


EVR禁忌症

胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗 如：Stanford A型，因夹层累及头臂干、左颈总、左锁骨下开口， 腔内隔绝术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血。 导入通路病变使腔内隔绝术难以完成 如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能 通过。 有严重并存病 如：严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险，严重肾功能障碍者 因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。 并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。
真腔供血

在夹层形成过程中由于夹层远端是真腔或有小的出口，
因此假腔内的压力常高于真腔内的压力，在影像上表 现为假腔大而真腔细小，在夹层隔膜分离到内脏动脉 开口时，内脏动脉的内膜并未随之撕裂，而是被夹层 隔膜压向一侧，这种原本即由真腔供血的内脏动脉在 封闭夹层近端裂口后真腔的血流只会增加
真假腔同时供血
夹层远端裂口的处理

总而言之，在腔内隔绝术中，对于远端的夹层裂口是 否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流 量大小及其与重要脏器分支血管的关系。
内脏动脉假腔供血区分

夹层的影响学上表现为假腔供血的内脏 或下肢动脉有以下几种机制：
（1）真腔虽被压扁，但内脏动脉仍由真腔供血。 （2）内脏动脉由真假腔同时供血。 （3）内脏动脉完全由假腔供血。

Stanford 分型
无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主 动脉者称为A型； 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉 者称为B型。
分类

Ⅰ类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片
将主动脉分为真假两腔
Ⅱ类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜
下出血
Ⅲ类：微夹层继发血栓形成 Ⅳ类：主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 Ⅴ类：医源性或创伤性的主动脉夹层

确定是否有AD
主动脉夹层 动脉粥样硬化性动脉瘤 明显扩张 显著增厚 粗糙 管腔内 管腔内 不存在 轻度扩张 正常(壁内血肿者显著 增厚） 光滑 仅见于假腔内 仅见于假腔内 存在
主动脉直径 主动脉壁厚度 管腔表面 附壁血栓 血流速度减慢 主动脉双管征
主动脉夹层的确定性诊断

AD真假腔的鉴别
真腔 假腔
马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征

先天性主动脉畸形
先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄

创伤
主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳 夹阻断等

主动脉壁的炎症反应和医源性感染
分型

Debakey分型
I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及 腹主动脉； II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉； III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉， 向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹 主动脉者称为IIIB
困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内 隔绝术操作技巧

破口位于无名干及左颈总之间的AD
可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左 锁骨下动脉序列旁路术并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心 端。
2000年美国的Dorros报道了使用穿过室间隔的牵张导丝技术 完成了此类AD的腔内隔绝术，手术效果良好。



AD腔内隔绝术前影响学评估
测量示意图：
D1 – 近端瘤颈直径 D2 – 最大动脉瘤直径 D3 – 远端瘤颈直径 （D1 和 D3 在 25mm- 36 mm之

间）
L1 – 大弯侧瘤颈长度 （L1 最小值 = 2cm） L2 – 小弯侧瘤颈长度 L3 – 动脉瘤长度 L4 – 远端瘤颈长度 (至腹腔干 近端) （L4 最小值 = 2 cm）源自主动脉夹层影像学检查•
CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT
•
•
MRA(磁共振血管造影)
DSA血管造影-金标准,由于有创且费用高不首 选 血管内超声 (选择性),了解夹层破口 彩色多普勒超声 (选择性),方便,对腔内手术指
• •
导价值小
主动脉夹层影像学检查
主动脉Duplex彩超：包括TTE和TEE
带膜支架腔内隔绝术(EVR)
方法: 自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流
通道
优点:
创口最小化-微创 比开腹手术时间短 术后康复快
明显降低死亡率 减少住院天数 减少全麻时间
无需主动脉阻断
无传统手术引起的疼痛
EVR适应症

腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物， 隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的 Stanford分型， 慢性期B型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大 于1.5cm，即完全适合腔内隔绝术治疗 腔内隔绝术治疗急性期及亚急性期Stanford B型胸主动脉夹层动 脉瘤，近期效果良好，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚 缺乏大样本的对比研究。

在夹层假腔发展至内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜 被部分撕裂，形成一个远端裂口（夹层的出口），假 腔血流经此进入下肢或内脏动脉的真腔，但内脏动脉 的内膜并未完全断裂，即夹层的真腔仍然与内脏动脉 相通，但在假腔压力高的情况下，可能主要由假腔供 血，在夹层近端裂口封闭后，真腔压力增高，内脏动 脉可恢复由真腔供血，但此时原来的夹层出口可变入 口，虽然不影响内脏动脉的血供，但会使夹层远端在
困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内 隔绝术操作技巧

瘤颈长度小于1.5cm的胸主动脉夹层动脉瘤
可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉 开口之间，封闭左锁骨下动脉。 为避免相关并发症，应对特别是左椎动脉为优势动脉且Willis 环不完整的病人，分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈 总动脉旁路术并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。