最新整理死亡病历书写基本要求教学提纲
《死亡医学证明书》填写培训
2019/3/8
致死疾病诊断依据与最高诊断依据一致
9
死因调查记录
慢性疾病必须要记录； 死者经医疗机构诊断，生前患有糖 尿病、高血压、精神病等慢性疾病，
必须在死亡调查中给予记录。
2019/3/8
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调查案例记录
颅内损伤
死亡
填写举例
死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒 Ⅱ：
1小时 1小时 1小时
死因报告的要求
死于疾病
脑血管病 恶性肿瘤 心血管病 呼吸系统疾病 其他疾病，如消化系统病、传染病等
因疾病死亡时死因报告要求
应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。 不要笼统地报告为中风、脑血管意外等出血/梗死 不明确的情况，或心脏病、肿瘤/癌症等 临死前的表现、不明确情况及症状体征一般不需 要填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 需报告疾病的性质（急性/慢性）、分型、部位等
杨某，男，69岁，2011年11月突 然牙龈出血，面色苍白,头晕,心悸。 家人送往县医院检查，诊断为血癌， 后转到市医院住院治疗。近来病情加 I. 致死的主要疾病诊断 发病至死亡 重医治无效，恶液质死亡。
或情况 a 恶液质 b 白血病（未特指） 7月 II. 根本死因：白血病（总原则） 的大概时间 间隔
损伤中毒
某人驾驶私家车在道路上行驶，转弯会车时与一辆 中型卡车相撞，多脏器损伤而当场死亡。
注 解——直接死因
它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的 是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命 的并发症和/或继发症。 它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿 等)，也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、 败血症、脓毒血症等)。
死亡病历书写管理(2014)
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
一、死亡病人的记录要求
二、死亡病历书写格式
1、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的 几个要素 在后面会
详细介绍。
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗பைடு நூலகம்案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
关于以上内容的特别说明（规范原文中无
此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过5分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
死亡病历书写规范
死亡病历存在问题及书写规范时间：2013年11月19日14：00地点：会议室参加人员：各科主任主持人：许金荣内容：一、死亡记录的书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
死亡记录书写要求及格式
死亡记录书写要求及格式一、死亡记录书写要求（一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录另立一页。
（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。
2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
死亡记录姓名: 入院日期:性别: 死亡时间: 记录到分钟年龄: 住院天数: 入院情况:诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名三、死亡记录示例死亡记录姓名: 赵××入院日期: 2010-02-14性别: 男死亡时间: 2010-03-11，4:50年龄: 32岁住院天数: 25天入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛l个月入院。
体检:T37.8℃,P120次/分,R22次/分,120/70mmHg。
贫血貌,四肢皮肤散在出血点。
颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。
胸骨压痛。
双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。
肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。
实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L,幼稚细胞37%,血小板4×109/L。
骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。
入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病诊疗经过: 住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。
但从3月6日起出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。
Hb降至42g/L,WBC2×l09/L,血小板20×l09/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要 详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间 准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生 命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次 记录，不要跳着记录。） 在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成 清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后 矛盾！ 12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。 13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解 剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、 升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请 麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达 时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时 间一致。 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以 下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、 临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病 程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、 死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体 征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电 图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生 沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
死亡病历书写的注意事项三、写抢救记录时的注意事项
9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止 抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料 理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救 急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应 在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡 有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士 长把关，必要时请总护士长把关。 10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记 录到病情栏内，将量累计记入总量中。
死亡病例书写要求
死亡病例书写要求
一、死亡病例书写要求
1、死亡病例书写要精确、规范，要精确叙述病情及死因，避免使用模糊语言，所记载的内容应严格实事求是。
2、死亡病例书写要全面，应包括死者的身份证号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、病史、临床诊断、临床病程及治疗经过、死亡时间及死亡原因、尸体解剖、死因鉴定等内容。
3、死亡病例书写要准确，书写时要注意细节，把握好死者的身份证号、姓名、性别、年龄、住址等内容，对病史、临床诊断、临床病程及治疗经过要准确细致地写出；对死者的死亡时间及死亡原因要精确描述，并应附上死因鉴定证明材料，以便后续核查。
4、死亡病例书写要有权威性，书写者应有足够的权威性，确保书写的内容真实可靠；书写者应具备足够的专业基础，保证书写的内容科学准确。
5、死亡病例书写需要注意时效性，要及时反映死者的经过，并在合理的时间内完成书写，以免影响死者的家属收到遗产等情况。
二、死亡病例书写的重要性
死亡病例书写是死因鉴定的重要依据，是家属收到遗产的重要凭据。
正确准确、完整有力的死亡病例文书可以为死因鉴定提供科学准确的参考依据，为家属追索遗产提供有力的证据，确保死因鉴定的准确性以及遗产的合法性。
死亡报告病历模板docx
引言概述正文内容1.设计原则1.1标准格式：死亡报告病历模板(docx)应该采用标准化的格式，包括患者基本信息、死亡原因、病历摘要等。
1.2易于填写和查询：模板应该具有简洁明了的界面，便于医生和护士填写相关信息，并能够方便地进行查询和检索。
1.3实用性：模板应该包含足够的必填项，并能够支持医生根据特定情况添加或删除信息，以便灵活应对不同病例的需求。
1.4安全性：模板应该保护患者隐私，确保只有授权人员能够查看和修改相关信息。
2.患者基本信息2.1姓名和年龄：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的姓名和年龄，以确保正确的标识和识别。
2.2性别和婚姻状况：这些信息有助于医生和病历管理员了解患者的背景和人口统计数据。
2.3住院号和病历编号：这些信息对于标识和检索患者的医疗记录至关重要。
3.死亡原因3.1主要诊断：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的主要诊断，以及与死亡相关的疾病或症状。
3.2病因分析：模板应该提供一个字段，供医生填写对患者死亡原因的分析和评估。
这有助于医院和相关研究人员了解死亡的潜在原因和趋势。
4.病历摘要4.1病史回顾：模板应该包含患者的病史回顾，包括诊断、治疗和手术等重要信息。
4.2进展和转归：医生应该在模板中记录患者的病情进展和治疗效果，以便于后续的病例分析和总结。
4.3用药信息：药物治疗对患者的健康和生命至关重要，模板应该包括所有使用的药物、剂量和频率等信息。
5.统计和分析5.1数据统计：死亡报告病历模板(docx)应该支持数据统计功能，包括患者死亡率、死亡原因分布等。
5.2可视化图表：模板可以提供可视化图表，以显示病例分布、趋势和相关分析结果，帮助医院和决策者更好地了解死亡病例的情况。
总结死亡报告病历模板(docx)对医院和医生的工作具有重要意义。
通过遵循设计原则、详细记录患者信息、提供统计和分析功能，该模板可以提高医疗工作的效率，并确保患者相关信息的准确性和保密性。
死亡病历书写及质控重点要求汇总
死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。
因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。
出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。
其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。
如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。
最新版《病历书写基本规范》.doc
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
病历书写的基本要求包括哪些(死亡病历书写规范最新)
病历书写的基本要求包括哪些（死亡病历书写规范最新）对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时帮在
观察室观察，并建立门(急)诊留观病历，经治医师应在门(急)诊留观病历
上记录病情观察内容和处理措施。
重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求
执行。
1.急诊留观记录内容包括:一般项目、病史、查体、初步诊断、重要
检查结果、急诊处置、医生签名。
2.每次记录时间要精确到分钟，观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症者随时记录。
3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施，值班
医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。
4.患者如出现输液反应或药物过敏反应，经治医师应及时处理并详细
记录。
6.患者结束留观时，应详细记录留观时在院情况，诊疗经过，离开时
病情、诊断、院外治疗措施及复诊医嘱等注意事项。
【实用模板】死亡病人护理记录书写
死亡病人护理记录书写1️⃣ 引言：死亡病人护理记录的重要性在医疗工作中，死亡病人的护理记录不仅是医疗过程的一部分，更是对逝者尊严的尊重和对家属情感的支持体现。
这份记录不仅记录了病人生命的最后阶段，也为医疗团队提供了宝贵的经验和反思素材，对于提升医疗质量和改进护理流程具有重要意义。
因此，书写准确、清晰、专业的死亡病人护理记录是每位医护人员不可推卸的责任。
2️⃣ 书写原则与要点2.1 准确性与客观性护理记录必须基于实际观察和医疗操作，确保信息的准确无误。
记录时应避免主观臆断和情感色彩，以客观事实为依据，如实反映病人的生理指标变化、治疗反应及心理状态。
2.2 完整性与连续性从病人病情恶化开始，直至生命体征消失，每一阶段的护理活动、药物使用、病情评估等均需详细记录。
同时，要体现护理的连续性，记录不同时间段内病人的病情变化及护理措施的调整。
2.3 尊重与人文关怀在记录过程中，应充分尊重逝者及其家属的隐私权和情感需求。
对于敏感信息，如病人的临终遗言、家属的反应等，应谨慎处理，确保在合法合规的前提下，体现对逝者的尊重和对家属的关怀。
2.4 法律合规性护理记录作为医疗文件的一部分，具有法律效力。
因此，在书写时必须严格遵守相关法律法规，确保记录的合法性、合规性。
对于涉及医疗纠纷或法律诉讼的情况，护理记录将成为重要的证据之一。
3️⃣ 书写步骤与实践建议3.1 初步评估与记录在病人病情恶化初期，医护人员应迅速进行初步评估，包括生命体征、意识状态、疼痛程度等，并立即记录在案。
这有助于为后续的治疗和护理提供基础数据。
3.2 持续观察与记录随着病情的发展，医护人员需持续观察病人的病情变化，如心率、呼吸、血压等生命体征的变化，以及意识状态、疼痛控制等方面的改善或恶化情况，并实时记录在护理记录单上。
3.3 沟通与记录与病人及其家属的有效沟通是护理记录中不可或缺的一环。
医护人员应详细记录与家属的沟通内容，包括病情告知、治疗方案解释、心理支持等，以确保家属对病人病情的了解和同意。
死亡病历书写基本要求
《死亡病历书写基本要求》一、基本要求1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。
死亡病历书写管理
整理ppt
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一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
整理t
整理ppt
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
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二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过5分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
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谢谢!
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二、死亡病历书写格式
1、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
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二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的 几个要素 在后面会
详细介绍。
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三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
ICU
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讲课内容
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
死亡病例讨论记录书写要求及格式
死亡病例讨论记录书写要求及格式一、死亡病例讨论记录书写要求（一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（二）死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
（三）每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。
（三）另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病例讨论记录格式讨论日期: 死亡病例讨论记录主持人（姓名、专业技术职务）:参加人员（姓名、专业技术职务）：具体讨论意见:主持人小结意见:主持人签名/记录者签名三、死亡病例讨论记录示例2010-3-16 死亡病例讨论记录主持人: 王××主任医师参加人员: 李××副主任医师、张××主治医师、高××住院医师、进修医师、实习医师多名。
讨论意见:高××住院医师(报告病历): 患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16:00点入院。
患者于3月4日晚9点无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清, 恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。
入院时查体: T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。
皮肤粘膜无黄疸、出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。
双肺（一），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。
腹部无异常发现。
脊柱四肢无畸形。
神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。
死亡医学证明书规范填写培训5月
死因链填写解说：
这些都是疾病、损伤中毒在临死时的表现形式，不 是死因统计中需要报告的内容，可以不填。
如果实在要填在a行的话，则必须从b行起按照真正 的顺序填写直接导致死亡的原因及其更早的原因。（简 而言之，尽量填写死因链，给出明确的疾病名称）
死亡 证明
呼吸衰竭
书上 不能
循环衰竭
仅有 这些
多器官功能衰竭
I． （a）安眠药中毒 （b）在家自杀 Ⅱ. 肝癌
新生儿
（1）病例摘要 ：患儿，女，3小时，早产 后2小时逐渐出现呼吸困难急促、青紫，伴 呼气性呻吟、吸气性三凹征并进行性加重， 1小时前出现肺出血抢救无效死亡。 （2）死因链填写：
• I （a）新生儿肺出血 （b）新生儿呼吸窘迫综合征
Ⅱ. 早产儿
根本死亡原因只有一个；
死亡原因与根本死亡原因的区别举例 Ⅰ a. 肝昏迷 b. 肝硬化 c. 慢性乙型肝炎 a、b、c 均为死亡原因 c 为根本死因
死因链/死亡顺序
死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列
疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列， 并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ
Ⅰ (a) 糖尿病酮症酸中毒
1天
(b) Ⅱ型糖尿病
10年
Ⅱ 高血压病
20年
脑梗死后遗症
4年
循环系统
患者，女性，78岁。 20年前查处有高血压， 20天前因突发神志不清伴右侧肢体活动障碍， 诊断为急性左基底节脑出血，急诊留观治疗。 7天前开始发热，痰多，不能咳出，床旁胸片 示肺部感染，经抢救无效死亡。
Ⅰ(a) 重度颅脑损伤
(b) 在家中从高处意外
跌落（发生场所）
据xxx提供
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死亡病例讨论记录本格式及记录要求
死
亡
病
例
讨
论
记
录
本
科年月至年月
死亡病例讨论记录本格式及说明
1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。
2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。
2、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。
3、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。
4、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；②教训；③探讨本疾病的学术观念；④教学等内容。
5、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。
科室。
出院死亡记录(2)
出院（死亡）记录书写要求
一、出院记录书写要求
1、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、病人出院后24小时内完成。
由住院医师书写，上级医师审核后签名。
3、要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。
出院记录要求单独一页，一式两份。
二、死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
2、应当在患者死亡后24小时内完成。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、死亡记录应单独一页，住院医师书写，上级医师审核后签名。
三、死亡讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2、对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。
3、另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。
4、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
要记录每个人的具体发言内容。
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精品文档《死亡病历书写基本要求》
一、基本要求
1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血
2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写
4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求
1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。