危重症识别与处理

总结
学习了常见急危重症的表现和处理原则 危重病早期识别是防止病情恶化和避免医疗纠纷的重点 临床医师应重视体检的重要性 处理危重症时，稳定生命体征重于对原发病的精确诊断 详细了解病史非常重要 抢救过程中要注重临床指标对治疗的反应 医护人员综合素质的培养是提高危重症处理能力的阶梯
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危重症识别与处理
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主要内容：
一、危重症识别的基本方法 二、体检的重点 三、常见急危重症表现和处理 四、判断患者危重程度小结
一、危重症识别的基本方法
病史 体检
辅助
诊断
处理
检查
体检（同时问病史、做必要的处理）。
应该做哪些最必要的辅助检查。
明确： 1、目前存在什么问题（病理生理）。
2、是否存在致死性问题。
开放气道方法——仰头举颏法
用一只手小鱼际按压 患者前额，使头部后仰。
用另一只手食指及中 指放于下颏并向上抬， 使下颏尖、耳垂连线与 地面垂直。
开放气道的方法——托颌法
怀疑患者颈部受伤时 须固定颈椎。
将颈部固定在平卧位， 同时用双手手指托起 下颌角。
清除异物
检查口咽腔、鼻腔有无异物、分泌物。 清除异物、分泌物、义齿、呕吐物等。
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3、人工呼吸---- B
要求： 吹气时间应超过1秒，频率10～12次/分。 （频率不少于8～10次/分） 每次吹气量约 500～600ml（成人）。
方法： 口对口人工呼吸。 简易呼吸器（球囊面罩辅助呼吸）。
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简易呼吸器人工通气
简易呼吸器人工通气
4、尽早电除颤
除颤电极标准位: 右侧锁骨下、左侧乳头外下方
单位
mmHg mmHg mmHg mmol/L μmol/L
秒
警戒低值 7.0 20 50 10 2.8
警戒高值 7.6 70
40 25 880 35
四、判断患者危重程度小结
体温：＜ 35 ℃，＞ 40.5 ℃。 呼吸：气道阻塞、不能说话，发绀，哮喘，呼吸急促、辅助
呼吸肌参与呼吸、呼吸频率＜10次/分或＞30次/分， 血氧饱和度＜90%
发绀，吸气有喉鸣音， ”V“字型手势贴于颈部。 诊断：气道异物。
处理：海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）
腹部冲击法
给予膈肌以下的组织以突然向上的压力，迫使气流冲出异物。
操作方法
应用于成人和 1岁以上儿童
婴幼儿气道异物急救手法（1岁以下）
背部迫击法
胸部手指冲击法
2、呼吸衰竭
毛细血管充盈度 （正常 ＜ 2秒钟）
尿量
（正常 ＞ 30ml/h）
以上指标及其动态变化是病情严重程度的定量指标。
（六）危急值
常见急危重症表现和处理
危急值通常指的是检验结果高度异常， 当出现这个检验结果时，患者可能处 于生命危险的边缘，临床医生如不及 时处理，有可能危及患者生命安全。
危急值也称为紧急值或警告值。
诊断：休克。 处理：吸氧，补液扩容，血管活性药。
病因治疗。
一分钟收缩压测定法：
体检：测量脉搏推测血压。 能触及挠动脉搏动 收缩压为80mmHg 能触及股动脉搏动 收缩压为70mmHg 能触及颈动脉搏动 收缩压为60mmHg
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（四）意识障碍
病因：机体内环境的代偿机制失代偿。
有严重的神经系统疾病。 体检：嗜睡，昏睡，昏迷，意识模糊，谵妄。
电除颤的能量选择
单相波除颤仪：360 焦耳。 双相波除颤仪：200 焦耳。 除颤后立即进行心脏按压。
5、心肺复苏有效的指征
心音及大动脉搏动恢复。 收缩压≥60mmHg。 肤色转红润。 瞳孔缩小，对光反射恢复。 自主呼吸恢复。
常见急危重症表现和处理
（二）气道与呼吸功能障碍
1、气道异物急救法 体检：突然呼吸困难，张口、不能讲话，
循环：胸背疼痛，末梢凉、出冷汗，皮肤花纹，心律紊乱， 心率＜50次/分或＞140次/分， 收缩压＜85mmHg或＞240mmHg， 舒张压＜50mmHg或＞120mmHg
神经：烦躁不安，意识障碍，抽搐 消化：高度腹胀、剧烈腹痛、黄疸 泌尿：少尿、无尿 血液：三系减少、瘀斑、出血不凝 代谢：酸中毒、严重电解质紊乱、严重贫血、重度脱水征 其他：高龄、疼痛不止
临床检验常用危急值：
项目
WBC PLT Hb 血钠 血钾 血氯 血钙
单位
×109/L ×109/L g/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
警戒低值
1 30 50 120 2.7 75 1.7
警戒高值
40 1000 200 160
6.0 125 3.3
临床检验常用危急值：
项目 pH PCO2 PO2 HCO3 血糖 肌酐 凝血时间
2
无反应
1
最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷。
（五）重要生命体征正常值
意识
（格拉斯哥评分15分）
脉搏
（正常60--100次/分、有力）
呼吸
（正常14--20次/分、平稳）
血压
（正常收缩压＞100mmHg）
经皮血氧饱和度 （SpO2 ＞ 95%）
诊断：急性心力衰竭。 处理：端坐体位，吸氧，吗啡，呋塞米，
扩血管药，必要时茶碱和强心苷。
（三）循环功能障碍的判断与处理
体检：烦躁、紧张，面色苍白，脉搏细速， 呼吸频率快，出冷汗，脉压差减小，尿少。 意识不清，呼吸浅快，四肢冰凉，心音低ห้องสมุดไป่ตู้， 脉搏细弱，皮肤湿冷、皮肤花纹。脉压小于 20mmHg或血压低于80mmHg或测不出， 尿少或无尿。DIC或多器官功能衰竭。
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二、体检重点
• 首先检查：
• 其次检查系统功能状态
1. 气道 2. 呼吸和氧合
–呼吸系统 –循环系统 –神经和肌肉系统
3. 循环 4. 神志
–消化系统 –泌尿系统 –内分泌及代谢系统
–血液系统
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三、常见急危重症表现和处理
心跳骤停的识别与处理 气道与呼吸功能障碍 循环功能障碍 意识障碍 重要生命体征正常值 危急值
胸外心脏按压——C 方法:
✓ 按压时上半身前倾， ✓ 肘关节伸直， ✓ 双手指相扣， ✓ 手掌跟置于按压部位。 ✓ 以髋关节为轴，
✓ 用躯干和肩背部肌肉 的力量垂直用力按压。
5-6cm
髋关节 为支点
胸外心脏按压——C 技术要点:
病人取平卧位 ( 背部须有硬物支称 )
➢ 频率：100-120次/min。 ➢ 深度：婴儿、儿童胸廓前后径1/3，
气道与呼吸功能障碍
体检：呼吸困难，张口呼吸，喘息，发绀， 呼吸频率＜10次/分或＞30次/分， 呼吸节律、深度改变。肺部啰音。
血气分析：PaO2<60mmHg 和/或 PaCO2>50mmH
处理：吸痰，吸氧，平喘，无创通气， 有创通气。
（三）循环功能障碍的判断与处理
体检：端坐呼吸，喘息，大汗、烦躁不安， 咳嗽，咯出粉红色泡沫样痰。 呼吸频率：30～50次/分， 心率快，可闻及奔马律。 两肺满布湿罗音和哮鸣音。
成人5-6cm。 ➢ 按压与人工呼吸的比值为 30：2。 ➢ 每个周期5个循环，约2分钟。 ➢ 5个循环后可评估效果，中断操作时间<10秒。
胸外心脏按压——C (图示)
单人或双人心肺复苏均每按压胸部30次， 吹气2次（30：2）。
2、保持呼吸道通畅----A
➢ 开放气道。 ➢ 清除呼吸道异物及分泌物。
心电图常用危急值：
1、心脏停搏; 2、急性心肌缺血; 3、急性心肌损伤; 4、急性心肌梗死; 5、致命性心律失常:
①心室扑动、颤动; ②室性心动过速; ③多源性室性早搏、R on T型室性早搏; ④频发室性早搏伴Q-T间期延长; ⑤预激综合征伴快速心室率的心房颤动; ⑥心室率大于180次/分的心动过速; ⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞; ⑧心室率小于40次/分的心动过缓; ⑨大于3秒的心室停搏。
（一）心跳骤停的识别与处理
体检：突然意识丧失、 大动脉搏动消失。
诊断：心搏骤停。 处理：心肺复苏。 ➢ 胸外心脏按压 ➢ 人工呼吸 ➢ 体外电击除颤
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心肺复苏操作的顺序
不区分单人或双人复苏：
操作顺序： “C-A-B”
有除颤条件时要尽早除颤。
成功关键：胸外按压、早期除颤。
1、胸外心脏按压——C 部位：
格拉斯哥评分法。
处理：通畅气道(口咽通气道/气管插管) 治疗原发病。
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
伤者反应
评分数
睁眼反应
正常睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
无反应
1
语言反应
回答正确
5
回答错误
4
含糊不清
3
唯有声叹
2
无反应
1
运动反应
遵命动作
6
痛定位动作
5
刺痛躲避
4
肢体屈曲反应
3
肢体过伸反应