胆管癌护理查房

护理评价： 5.17患者黄疸较前减轻 肝功能较前好转
项目 /日期 ALT
5.13
5.17
参考值
123
99
0--50IU/L
AST
133
97
0--60IU/L
TBIL DBIL
112 96
99 88
3.4-20.5umol/L 0-6.8umol/L
术后护理问题
1.清理呼吸道低效 2.有意外脱管的危险
皮肤巩膜颜色 大小便颜色 食欲
TEXT
妥善固定 记录引流量和性质 复查电解质 谨防堵管
预防并发症
出血 胆道感染 胆瘘，吻合口瘘
何有弟.晚期肝门部胆管癌U管引流的术后护理【J】.现代临床护理,2006,5(5):46.
400
420
术后护理体检
生命体征：T 36.6 ℃ 皮肤巩膜轻度黄染 P 88次/分 R 20次/分 Bp 142/85mmHg 疼痛2分
• 切口敷料外观干燥 • 右腹腔双套管/U管在位通畅，引流出淡血性2/胆汁样400ml • 听诊两肺呼吸音清
• 听诊肠鸣音2次/分
术前护理问题
1 2 3
疼痛
焦虑
•观察有无发热、腹胀和腹痛腹膜炎体征
•若发生胆瘘或吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理 •1）及时充分引流 2）维持水电解质失衡 3）防止胆汁刺激和损伤皮肤
术后护理问题
（四）肝功能衰竭
• 保肝处理，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。 •观察皮肤巩膜颜色，大小便颜色，患者食欲 •定期复查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、
护理评价： 患者未发生计划 外拔管
术后护理问题
三.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食水及手术创伤有关 护理目标 病人的营养状况得到改善 护理措施
1、遵医嘱予静脉营养支持 2.定期检测血常规生化及体重指标
3.予饮食指导
护理评价： 5.23患者营养状况 得到改善 5.29基本正常
术后护理问题
四、舒适的改变 与切口疼痛及管道较多影响活动有关 护理目标 病人不适程度减轻或感觉舒适 护理措施
腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现
•保持U管引流通畅，观察胆汁颜色和量，若出现胆汁量减少、色泽浅淡和
黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。
健康宣教
• 1.注意劳逸结合，适量运动。 • 2.指导高蛋白 、高维生素、低盐低脂饮食，少量多餐 • 3.交待U管引流护理注意事项，注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料
TEXT 兼顾 内外引流
TEXT
TEXT
引流效果确切
可反复换管
早期两端开放 后期两端相接 操作简单
提高生活质量
延长生存时间
吕斌.U型管引流用于晚期肝门部胆管癌25例疗效分析【J】.中国中西医外科杂志,2010,16(2):156.
护理要点
心理护理 TEXT
带管时间长，详 细讲解，减少心 理负担
TEXT TEXT 观察肝功能 保持引流通畅 和黄疸消退 情况
• 护理目标 • 护理措施

患者及家属焦虑和恐惧情绪减轻
热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士。 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应。 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平。 多与患者沟通，建立良好的护患关系 向病人及家属解释手术目的及意义消除顾虑，调动积极性 5.13患者熟悉环境 5.19患者及家属愿意接受手术，焦虑恐惧情绪缓解
1.取合适体位 2.妥善固定各引流管。 3.合理管理疼痛，指导正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱用药 4.保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
护理评价: 5.26患者能耐受疼痛 夜间能安静入睡
术后护理问题
五、自理能力下降 与手术创伤较大及病人身上管道较多 有关 护理目标 患者生活能自理 护理措施
护理评价
5.13患者对疾病相关知识了解 5.18患者及家属掌握术前相关知识
术前护理问题
四、阻塞性黄疸 与胆道阻塞胆红素反流入血有关 护理目标 病人黄疸减轻 护理措施
1.观察患者皮肤黄染、尿色及肝功能情况 2.遵医嘱退黄保肝处理 3.皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣， 禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫
4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.术前放置胃肠减压管和导尿管。 7.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
手术步骤
2.显露胆总管，靠近肝门肝总管切开探查
1.切口：右腹直肌外缘肋缘下2指作斜切口或右上 腹腹直肌切口，长10～13cm，依层入腹。
术后护理问题
（二）感染
•体位：取半卧位、经常改变体位，利于引流。 •保持各引流管有效引流：妥善固定引流管；保持引流通畅；观察和记录引流
液的量、颜色和性质；严格无菌操作
•遵医嘱予口腔护理、会阴护理 •术后早期活动 •遵医嘱使用抗炎药，监测体温及血常规变化
术后护理问题
（三）胆瘘，吻合口瘘
•观察腹部引流管引流液的色质量
护理评价
李琼.姑息护理在晚期肝门部胆管癌患者护理中的应用.护理研究，2013，10：183
术前护理问题
三.知识缺乏：缺乏疾病及术前相关知识 护理目标 病人对疾病及术前相关知识有所了解 护理措施

耐心地向病人及家属介绍疾病相关知识，耐心地解答病人及家属的疑问 向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。 告知患者术后功能锻炼意义及方法。 告知其深呼吸和有效咳嗽的意义及方法。
护理查房——晚期胆管癌
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Contents
1
病例导入 护理诊断及措施 健康教育 知识链接
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2
3
4
病例导入
【基本资料】
床号：8 床
姓名：孙光玲 年龄：64y 性别：女 学历：文盲 入院时间：2016-5-12
入院时基本情况：生命体征正常，身高1.48m，体重49.5kg，ADL 评分80分，Braden评分21分，Morse评分25分，NRS评分1分， 疼痛评分0分，全身皮肤巩膜轻度黄染。
CT检查
肝 门 部 胆 管 壁 增 厚
肝 门 部 低 密 度 结 节
MRCP
病例导入
• 患者于05.19在全麻下行“剖腹探查+胆道外引流+胃空肠吻合术” • 术后安返病房，带回导尿管、胃管（置入深度约55cm）、右上腹双套
管一根、U管一根、镇痛泵以2ml/h泵入。
• 术后医嘱予以抗炎、制酸、抑酶、保肝、化痰、补液、营养等处理。
受污染时及时到附近医院更换,妥善固定，防止管道脱落。 • 4.定期复查，如出现发热、腹痛、黄疸加深，及时就诊 • 5.保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。
知识链接
U形管肝胆管引流及护理
1.适应症 2.术前准备
5.护理要点
内容
3.手术步骤
4.术后处理
适应症
U形管肝胆管引流术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。
手术步骤
6.用4-0无损伤可吸收线关闭肝总管切口 7．U形管两侧管分别从右肋缘下和右上腹另戳口引出体外， 皮肤引出处用1号丝线分别固定之。右肝旁和右肝下分别 放置引流管。 8．左肝处理同右肝。如双侧肝内胆管均有肿瘤堵塞，可 用双U形管分别引流左、右肝内胆管。 9．常规关腹。
术后处理
1.开放引流14天。
1、及时巡视,了解患者所需并提供相应帮助 2、加强病人的生活护理 3、指导患者术后活动 4、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施。
护理评价：病人自 理能力增强， 5.24可自行刷牙、 洗脸、床边活动
Diagram
出血 感染
潜在并发症
胆漏
Text
肝功能衰竭
术后护理问题
（一）出血
1. 病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸 、神志和体温的变化。 2. 加强对U管及腹腔引流的观察：观察和记录引流液的颜色、性质、量， 若引出大量新鲜血性液体，须及时通知医生并协助处理。 3.遵医嘱使用止血药物，必要时输血。
手术步骤
3．用细金属胆道探子探查肿瘤部位和肿瘤的长度， 小心强行通过肿瘤部位。如不能通过则无法放入U 形管。
4．换用特制的可弯曲的金属U形管引导管通过肿瘤处 从肝脏膈面穿出。
手术步骤
把U形管引导管插入胶管中(直径2～3mm)，在U形管引流管的细颈处用4或7号丝 线结扎固定后，把管拉回肝内胆管从肝总管处引出。去除U形管，用1 号丝线在 肝总管内1cm和肝脏内1cm处分别作标记，在肿瘤上、下U形管上剪小侧孔供胆 汁流入流出用
术后护理问题
二.有意外脱管的危险 与留置管道较多有关 护理目标 患者未发生计划外拔管或发生脱管得到及时处理 护理措施
1、妥善固定各管道，做好管道标识，保持管道通畅，班班交接 2、加强巡视，指导病人及家属保护好管道，给予心理疏导和宣教 3 、患者穿着相对宽松衣服，各管道固定床旁时，应留有足够长度，以免翻 身或活动时将管道拽出 4 、若管道不慎脱出，及时通知医生处理，避免病人及家属自行插回，并立 即启动管道滑脱应急预案
病例导入
【诊断】 【主诉】
阻塞性黄疸，肝门部占位 上腹部疼痛一年余伴眼黄尿黄一月余
【既往史】20年前子宫肌瘤行“子宫次全切除术”
2012年“胆囊切除术”
【辅助检查】
心电图示：窦性心率 B超示:肝门部胆管占位伴胆系扩张 CA19-9：408.81ku/L(0-35) CEA:47.05ng/L（0-5）
6.潜在并发症
3.营养失调
5.自理能力下降
4.舒适的改变
术后护理问题
一.清理呼吸道低效 与术后卧床、切口疼痛不敢咳嗽有关 护理目标 病人能自行咳出痰液 护理措施
1、指导患者深呼吸、有效咳嗽、协助其翻身拍背，咳嗽咳痰时保护伤口 2、遵医嘱定时给患者做雾化，并静脉使用化痰药 3、协助患者早期下床活动
护理评价：5.21日患 者呼吸平稳，能自行咳 嗽咳痰,双肺呼吸音清
肝胆管病变复杂，以及因技术上的原因难以完成的肝胆管空肠吻合或肝 胆管空肠吻合亦难确保术后吻合口及肝管不再发生狭窄时，采用硅胶管 或较软的医用塑料管或特制的带气囊U形管做肝胆管或肝胆管空肠吻合， 置U形管长时间的支撑引流。
术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。 2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。
术后情况
术后第1-3天脉率快，对症处理
术后第4天停胃肠减压及导尿，进低脂流质
术后第5天进低脂半流
术后
病情
术后第9天改二级护理，拔除腹部双套管
术后第10天出院
术后情况
术后天数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
右腹部双套管
源自文库
25
60
100 30
10
80
2
2
2
-
U管
450
450
315 420
400
470
400 400
知识缺乏 阻塞性黄疸
4
术前护理问题
一、疼痛 护理目标 护理措施 与肿瘤浸润及局部压迫有关
病人疼痛较前减轻
1.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。 2.正确评估疼痛部位、性质及程度 3.合理管理疼痛。
护理评价： 患者夜间能安静入睡
术前护理问题
二.焦虑和恐惧 ---与环境陌生，担心手术有关
2．无胆漏，3～5天后可拔除腹腔引流管 3．U形管14天后可两口对合，使胆汁引流进入十二指肠。 4．如有堵塞，可用生理盐水冲洗U形管；6周后还可用金属导丝捅U形管 使其引流通畅。
5．每隔6个月需更换U形管一次，以防引流管堵塞或引流管老化无法更换。
U管引流优点
治疗作用
用于癌肿无法 切除时
TEXT 胆道减压