腹腔镜胆道损伤共26页
腹腔镜胆囊切除术医源性胆道损伤
５ ６－
哈尔滨医药 ２０ ０９年第 ２ 卷 第 １ ９ 期
腹腔 镜胆 囊切 除术 医 源性胆 道 损伤
孙 永 红
（ 津市静 海县独 流分 院 ， 天 天津 静海 ３ １０ ） ０６２
［ 中图分类号］ Ｒ １． ６６２
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ ３ （ ０９ Ｏ — ０ ６— ２ １０ 一 １ １ ２０ ） １ ０ ５ ０
３ 胆道 损 伤 的 处理
胆囊三角区脂肪过多堆积妨碍 了分离解剖， 易发生胆道损伤。 １３ 病史长 ， ． 症状 体征重 ， 胆囊三 角 Ｂ超显示 回声杂乱 ， 胆 囊 体积明显缩小 、 变形 ， 胆囊壁壁厚 ＞０ ６ｍ者谨慎 ， ．ｃ 以开腹
常 规手 术 为 好 。
３ １ 提高 Ｌ ． Ｃ医师 责任心 和技 术水平 ： 强调 预防胆 道损 应 伤的措施 ： ①对 Ｌ ｃ操作 者必须 进行 严格及 正规 的培训 ， 正 确掌握 Ｌ Ｃ适 应征及 Ｌ Ｃ中转手术 指征 ， 凡遇 到因胆囊 炎症 粘连纤维化及三管区域创 面渗 （ 血不止所致 的三管关 系 出） 无法辨认 ， 胆囊 管无法分 离时 ， 出现处理上无 把握 的技术难 点， 分离出的“ 胆囊管” 不能肯定时 ， 出现腹腔镜技 术 尚不能 处理的病变 ， 如恶性肿瘤时应果断中转 ， 不可勉 强为之 ， 从技
１４ 视野不清 ： ． 手术视野显露不清或渗血 ， 出血影响手术视 野 清晰 的影像 ， 增加 胆管损伤的危 险。加之盲 目使用电凝止 血， 导致整个肝总管灼伤 ， 造成胆道狭窄” 。 Ｊ １５ 胆管解 剖异 常 ： ． 胆囊 开 口过高 ， 囊颈 又与 胆总管 粘 胆
连， 可能误将胆总管 当成 胆囊管 钳夹 ， 断 ； 剪 若肝 门过低 ，
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床分析
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床分析目的：探讨腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床情况。
方法：选取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组。
采用单因素分析和多因素回归分析，总结胆道损伤的原因。
结果：结果表明，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义（P＜0.05），多因素回归分析可知，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素（P＜0.05）。
结论：术者熟练操作，掌握胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序等情况，可以降低胆道损伤的风险性。
近年来随着人们饮食结构的变化，胆囊结石、胆囊炎的发生率呈现明显的上升趋势，手术治疗是临床常用的治疗方法，腹腔镜下胆囊切除术作为普外科的微创手术方式，逐渐得到了广泛的应用[1-2]。
但是随之而来的腹腔镜下胆囊切除术引起的胆道损伤也引起了临床的广泛关注，其在临床的发生率为0.32%左右[3-4]。
本研究通过对本院腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者临床资料进行分析，拟分析胆道损伤原因，以期为临床预防和治疗提供可靠的理论依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，其中男18例，女12例，年龄23～75岁，平均（55.0±11.4）岁。
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者均有不同程度的右上腹部疼痛、发热、恶心，疼痛有向肩胛骨放射性扩散趋势，通过B 超结合临床症状进行确诊：胆囊炎者14例，胆囊息肉者6例，胆囊结石者10例，均通过腹腔镜胆囊切除术进行治疗。
同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组，其中男125例，女75例，年龄25～76岁，平均（54.1±10.7）岁。
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施ppt课件
❖ 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失 败、愈合不良、吻合口狭窄等并发 症——手术失败
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15.
LC BDIs特殊性
❖ 术中不易发现 ❖ 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心
圆性坏死 ❖ 延迟性胆管狭窄 ❖ 术前胆总管均不扩张 ❖ BDIs位置高 ❖ BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织
40.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖“态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功”
❖基本原则
▪ 解除和防止胆道梗阻 ▪ 有效引流胆管，防漏止漏 ▪ 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流
腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ▪ 恢复胆肠连通
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41.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖治疗原则 ①可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧 带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端 健康胆管，建立充分胆道引流 ②准备胆肠吻合肠管 ③做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合
径粗等特征
❖胆囊切除后即复查胆道解剖 ❖检查是否有胆汁外渗 ❖常规检查切除胆囊标本 ❖一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 ❖术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中 超声检查
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30.
LC BDIs诊断
术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻
性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎
术指征 ▪ 盲目追求手术速度 ▪ 术中盲目自信 ▪ 手术操作粗暴
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27.
LC BDIs原因分析
客观因素
❖LC内在缺陷和特殊性
▪ 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图 像不同于开放手术直视下立体图像— —易误认
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因探讨及防治
全 １义齿 修复 的患 者 因长期 失牙 ，造 成社 交和 心理 障碍 ，易 急 ： ３ 躁 、敏 感 。 因原义 齿戴用 时间较长 ， 已产生 良好适应性 ，对再修复 】 时期望值 高 ，老年 人群的念 旧情结 决定全 口义齿患者 常拿原义齿 与新 义齿 比较 ，并从 内心排 斥新 义齿 的改进 ，造成 临床 医师 工作 困难 。
是本研究 的目的。
律 ”｜， 合 口腔生物 、力学原理 ，值得在临床推广 。 ６符 ］ 参 考文 献 ［］ 刘 国华 ， 健 ， 汴 生． 省 居 民 口腔 健 康状 况【 ． 州 ： 南 １ 何 杨 河南 Ｍ］ 郑 河
科学 技 术 出版社，００２３ ２ １：１． 【】 吴群 ， 进 友， ２ 傅 梁积 裕 ． 年 人 三种 不 同材 料 全 口义 齿 满 意度 调 老
齿质 量 间关 系的研 究 ［． 京 １腔 医学 ， ０ ， （） １—１． Ｊ北 ： ］ ３ ２ ８１ ４： ２２ ４ ０ ６ ２
［］ 翁 世勤 ， 征， 翔 康 ． 治疗 对 全 口义 齿修 复 效果 的 影 ［ ． ５ 陈 柯 心理 Ｊ口 ］ 腔 医学 ， ０ ，ｌ１３ —０ ２ １ （） ９４ ． ０ ２ ： ［］ 巢 永 烈．１ 修复 学［ ． ： 民卫生 出版社 ， ０： １１８ ６ １腔 ： ３ Ｍ］ 北京 人 ２ ６１ —６ ． ０ ６
伤 的 关键 。Ｌ Ｃ时 ，肝胆 外科 医生 思想上要 高度 重视 ，不可 盲 目追 求速度 。
【 键词 】胆 囊 切除 术 ；胆 管损 伤 ；腹 腔镜 关 中图分 类号 ：Ｒ５ ． ６ ７４ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章编 号 ：１７ － １４ （０ ）３ － １０ ０ ６１８９ ２１ １ ０ ０２ － ２
１ ・临床研究 ・ ２ ０
腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及预防措施
石伴慢性胆囊炎 １８ ， １ 例 伴急性胆囊炎 ９ ， 例 胆囊息 肉３ 例， ｌ 肝功能受损 １ 例 ， １ 合并高血压 １ ， ９例 糖尿 病 １例， １ 经内科积极治疗 ， 病情控制后接受手术 。
１ ２ 手术 方法 ．
Ｌ ５ 例 ， 例发生胆道损伤 ， Ｃ １８ ６ 现总结报告如下 。
ｕ ｉｇ ｉｆａｅ ｎｌｓｓｏ ｌ ｒｄ ｕｉｅａｔｍ ｒｔｍｓ０ ｉ ｉ ｏｒ ｙ Ｊ ｓｎ ｎｒｒｄ ａ ａｙｉ ｆｆ ｔ ｅ ｒ ｆ ｉ ｅ ｎ ｅ ｅｅ ｃ ｐｃｌｈ ｔｐｓ． ｔ ｉ
Ｅ ｄｕｏ，９ ９ １ （ ）４ ９— ０ ． ｎ ｏｒｌ１９ ，３ ７ ：９ ５ ３
止 Ｊ 。⑤ 反复激光后 ， 石英光纤头端会受损 ， 影响
钬激 光碎 石 时 ， 多 无严 重 并 发 症 。有 极 少 数 大
病人可并发胆道出血。胆道 出血 的原因包括 ： 胆 ① 道炎症重 ； 患者肝功能欠佳 ， ② 出凝血机制异常 ； ③
碎石 电极 末端 未能 紧贴 结石 或钬 激光 碎石输 出功率 不 当。如 出血 量不 多 ， 可用 稀 释 去 甲肾上 腺 素 盐 水
３ 黄维贤 ， 蔡茂庆．胆道镜激光碎石 治疗 胆道结石嵌顿．肝胆外科
杂 志 ２０ ．１ （ ）：８ ０ ８ ６ ４ ２ ６—２７ ８．
４ 蔡吉亮． 钬激光联合 胆道镜 治疗难 取性肝 胆管结 石．肝胆外 科
杂志 ２ １ ．８ ２ ：１ ０ ０ １ （ ） １４—１６ １．
（ 文编辑 本
钱 叶本）
般 选 用 １０～１５Ｊ１Ｈ ， １０—１５ 碎 石效 率 ． ． ／ ０ ｚ如 ． ．Ｊ
不行 ， 加大 功率 ， ２０Ｊ 以利 于结 石 的粉 碎 。② 可 达 ． ，
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的原因及处理
外切除 胆囊 管肝 总 管胆 总 管汇合 部 。所 幸这 些 损伤 都
在术 中发现并 及时 中转 开腹治疗 ， 没有造成严 重后果 。
２ １２ 肝 外 胆 管 解 剖 变 异 ： 外 胆 管 的 解 剖 变 异 比 较 ．． 肝
部分胆囊 ， Ｔ型管 ， 合残 留胆囊 ， 后 １ 置 缝 术 ０周拔 管。
维普资讯
临床误诊 误治 ２ ０ Ｏ ８年２ 月第２ 卷 第２期 ｌ
＝＝— ＝ ＝ —＝＝ 一 ＝— ＝＝ ＝ ＝ 一 ＝ ： ＝
Ｃｌ ｉ ａ ｓ ｉ ｇ ｏ ｉ ｉ ｃ ｌＭｉｄ ａ ｎ ｓｓ＆ Ｍｉｔ ｅａ ｙ Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ８ Ｖｏ． ， ｏ２ ｎ ｓｈ ｒ ｐ ， ｅ ｒ ａ ｙ ２ ０ ， １ ２１ Ｎ ．
伤的发生率并 未 随着 手术 数 量 的增 加 而 降低 。 医源性
胆道 损 伤 是 胆 道 手 术 的 一 种 严 重 并 发 症 ， 生 率 为 发
０１ ～ ．％ ．％ ０５ 。 发 生 后 如 果 处 理 不 当 ， 造 成 严 重 将
后 果。１９ ９ ６年 ６月 ～２０ ０ ７年 ６月 我 院共 行 Ｌ ０ Ｃ ３２ ７ 例 ， 中 ７例发 生胆 道损 伤 ， 生率 ０ ２ ％。现 总 结胆 其 发 ．２
胆囊 管肝总 管胆总管 汇合部 ， 中转开 腹切 除胆囊 。 因肝
总 管管径 太细 ， 总管 内置直 径 ２ｍ 的脑 室引 流管经 肝 ｍ 胆总 管另开 口引 出， 用可 吸收线行 肝总 管胆 总管端 端吻 合， 术后 １ ０周拔 管。
１３ 结果 与预后 ． ６例 拔 管 前 行 胆 道 造 影 示 胆 道 连 续
１２ ２ 单纯 肝 总 管 横 断 伤 ： ．． １例 ４ ３岁女 性 ， 中发 现 术 Ｃ ｌ ｓ 三角 区组织 紧 密 粘 连 ， 用 分 离 钳 解 剖 胆囊 管 ａ ｔｇ ｏ 使 时 ， 离钳通过 胆囊 管后 发 现 有胆 汁 流 出 ， 查 发 现肝 分 检
腹腔镜胆管损伤PPT课件
胆管损伤的微创处理
解剖关系不清，分离时损伤胆管 钛夹位置不对，损伤胆总管
胆总管周围分离过多，引起胆管缺血
LC胆管损伤的危险因素
嵌顿于胆囊颈部的大结石
过度牵引胆囊，胆总管成角
LC常见胆管损伤
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
LC胆管损伤的预防
术前仔细读片，明确解剖变异 思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术
Stewart-Way分型
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
合并右肝动脉损伤(RHAI)
Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32％ 合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大
合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高
医源性胆管损伤
最严重的并发症 反复手术甚至行肝切除术、肝移植 医疗纠纷和赔款
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型
合并血管损伤
治疗
LC胆管损伤的危险因素
病理因素
炎症 水肿 致密粘连 结石嵌顿 Mirizz sy位右肝管
腹腔镜时代胆管损伤防治
袁 周
医源性胆管损伤
外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的
胆管损伤
是普外科医生永远无法回避的话题
医源性胆道损伤原因
手术因素
胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等 肝移植时供肝修剪过多
非手术因素
TACE ERCP 肝脏射频、微波治疗
腹腔镜时代胆管损伤防治
胆道损伤医学PPT课件
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
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热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝 止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热 损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过 多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤， 日后产生胆管狭窄
14
男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
15
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理
・上海胆道疾病会诊中心病例讨论・腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理戴海粟，陈志宇（第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所，重庆 400038）2017-06-10戴海粟（1989-），男，浙江舟山人，住院医师，在读博士。
陈志宇，博士，副教授，副主任医师，E-mail：chenzhiyu_umn@。
[收稿日期][第一作者简介][通讯作者简介]胆道损伤是指腹部手术时意外造成的胆管损伤，通常是指肝外胆管的损伤。
黄志强院士曾指出，普外科医生都不可避免会碰到胆道损伤的问题。
随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛展开，LC成为医源性胆管损伤的首要原因。
医源性胆道损伤一旦发生，如果得不到及时的诊断和治疗，往往导致病情恶化，不仅会给患者带来远较其原发病更大的痛苦，而且还可能造成极为严重和难以挽回的后果（如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等）。
随着胆管损伤复杂程度的增加，损伤平面的提高，多次修复的累积，手术难度也与日俱增。
因此，上海胆道疾病会诊中心就第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所胆道外科病区的1例院外两次胆道术后胆漏病例进行讨论，专家讨论意见汇总如下。
1 临床资料1.1 入院前情况（1）2016年3月9日当地县医院行LC，术后出现黄疸、腹胀。
（2）2016年3月15日当地中心医院行胆道探查+ 左右肝管置管引流+胆总管十二指肠上段残端封闭术，术后症状缓解，黄疸减轻。
（3）2016年3月25日患者出现左下肢深静脉血栓，在医学院附属医院行介入手术（具体不详）。
（4）2016年4月15日转回当地医院治疗，口服阿司匹林+氯吡格雷。
（5）2016年4月16日患者出现上消化道大出血，失血性休克，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡，伴活动性出血，经对症治疗后好转。
（6）2016年5月4日第一次入我院，复查胃镜提示： 十二指肠溃疡，建议待溃疡愈合以后再到我院治疗。
（7）2016年6月27日外院复查胃镜提示溃疡愈合，浅表性胃炎。
腹腔镜医源性胆管损伤的原因及处理
文章编号:1009-6612(2002)04-0218-02腹腔镜医源性胆管损伤的原因及处理雷海录,张政涛,闫自强,邓明福,彭力勋Ξ(解放军第451医院全军腹腔镜治疗中心,西安 710054) 【摘要】 目的:分析腹腔镜胆囊切除术医源性胆管损伤的原因,探讨防治措施。
方法:回顾分析20022例腹腔镜胆囊切除术中29例胆管损伤的临床资料。
结果:20例行胆管端端吻合、T 管支撑引流术,4例行胆-肠吻合术,3例行T 管切开支撑引流术,2例行钛夹取出术,均获满意疗效。
结论:胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术的主要严重并发症,正确操作可避免损伤,胆道损伤术中及术后适时正确处理,一般预后良好。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;胆管损伤中图分类号:R657.3 文献标识码:AT he causes of biliary ducts injury and prophylaxis treatment in laparoscopic ch olecystectomyLei Hailu ,Zhang Zhengtao ,Y an Z iqiang ,et al (The 451st H ospital of Chinese P LA ,X i ’an 710054) 【Abstract 】 Objective :T o explore the causes of biliary ducts and prophylaxis treatment in laparoscopic cholecys 2tectomy (LC ).Methods :The causes and treatments of 29cases with biliary ducts injury from 20022LC were retrospec 2tively analysed.R esults :Lacing knowledge of the danger and experience ,increasing the operation adaptation deliberately ,inaccruately operating ,unsuitably using instrument ,and being unable to discern calot triangle were the main causes.In this group ,20cases were performed bile duct opposite anastom osis and T tube drainage ,4cases were pertormed cholangio -jejunostomy ,3cases were performed T tube insection drainage ,2cases were performed titanium dam p extration.All g ot satis fied result.Conclusions :Biliary ducts injury is serious com plication which can be av oided by accurately operating. 【K ey w ords 】 Laparoscopy ;Cholecystectomy ;Biliary duct sinjury 腹腔镜胆管损伤是LC 常见且严重的并发症之一。
腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤原因及处理的探讨(附4例报告)
腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤原因及处理的探讨（附4例报告）【关键词】腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤（bile duct injure）自2005年4月~2006年6月，笔者在苏州大学附属第一医院进修期间，参加了腹腔镜胆囊切除术（LC）200余例，发生胆道损伤（bile duct injure）4例，印象极为深刻，现根据临床资料就LC中并发BDI的原因及处理结合文献浅作探讨。
1 临床资料1.1 例1 患者女性，65岁，较肥胖，因“反复右上腹疼痛20余年”拟诊为“慢性胆囊炎、胆囊结石”经术前准备于入院次日在全麻下行LC术。
术中因胆总管与胆囊颈部致密粘连而被当作胆囊管误断。
随后因在进一步的分离中发现与胆囊粘连的肝总管，且见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。
探查发现胆囊萎缩，约4×3×2cm，壁厚韧，瓷化，囊内充满结石，胆囊管已闭塞，胆囊颈部与胆总管和肝总管致密粘连。
胆总管直径约6mm，已被横断。
切除胆囊大部，仅保留颈部并取清结石，处理残留黏膜后造瘘；取出胆总管断端的塑料夹行胆总管端端吻合，其下置T管并使短臂通过吻合口支撑。
术后胆囊造瘘一直未引流到液体于两周后拔除引流管，半年后拔除T管，随访半年情况良好。
1.2 例2 患者男性，66岁，右上腹痛一月余，加重一周。
B超示胆囊积液，胆囊颈部结石。
拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。
经术前准备急诊行LC，术毕发现肝总管右侧少量淡黄色液体，确定为胆汁，并在肝总管右侧发现渗漏处。
考虑是分离Calot三角时电灼所致。
处理方法：胆汁渗漏处作一纵行切口，置入T管，检查无渗漏，冲洗腹腔后置腹腔引流管一根，术后一周未引流及液体，遂予拔除腹腔引流管。
两个月后拔除T管。
随访三个月无不良反应。
1.3 例3 患者女性，48岁，因“反复右上腹疼痛10年余，再发1天”入院。
经B超检查拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”经术前准备急诊行LC术。
术中因Calot三角解剖不清而将胆总管当作胆囊管误断，在进一步分离胆囊时发现误伤。
202X年腹腔镜胆管损伤
治疗
第三十七页，共六十一页。
Stewart统计261例LC胆管损伤(sǔnshāng)的病例，合并RHAI的比率高达32％
合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大
第三十八页，共六十一页。
35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0% 术中出血 术后出血 胆道出血 肝脓肿 右肝缺血
第五十三页，共六十一页。
第五十四页，共六十一页。
第五十五页，共六十一页。
用于高位(ɡāo wèi)胆管狭窄 （E3）
J. Hepp, C. Couinaud，Presse Med, 64 (1956),947
第五十六页，共六十一页。
Байду номын сангаас
第五十七页，共六十一页。
合并同侧血管损伤造成肝实质(shízhì)的缺血继发肝萎 缩
➢ 钛夹位置(wèi zhi)不对，损伤胆总管 ➢ 胆总管周围分离过多，引起胆管缺血
第十二页，共六十一页。
嵌顿于胆囊颈部(jǐnɡ bù)的大结 石
过度牵引(qiānyǐn)胆囊，胆总管 成角
第十三页，共六十一页。
第十四页，共六十一页。
危险因素 LC胆管损伤(sǔnshāng)预防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
第十五页，共六十一页。
➢术前仔细读片，明确解剖变异 ➢思想上高度重视，尤其(yóuqí)是一些非常“顺利”的手术 ➢适度牵引胆囊壶腹，避免肝外胆管成角而被误伤
➢慎用电灼
➢ 单极电凝、超声刀解剖clot三角
第十六页，共六十一页。
将胆总管错认(cuòrèn)成胆囊管是最常见的原因 胆囊(dǎnnáng)颈技术 的误区
胆管损伤的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（２０１３版）
探讨腹腔镜胆道损伤的分类及处理
探讨腹腔镜胆道损伤的分类及处理发表时间：2014-07-16T11:52:38.857Z 来源：《中外健康文摘》2014年第13期供稿作者：张忠[导读] 靠胆管太近过于使用电凝电切或热电直接灼伤胆管或通过电的热传导作用间接灼伤远侧胆管，形成继发性胆管狭窄。
张忠（新民市人民医院辽宁新民 110300）【摘要】目的随着腹腔镜胆囊切除术的普及，医生技术不断提高及手术器械改进，目前已能在腹腔镜下完成多种胆道手术。
最主要常用的手术还是胆囊切除术及胆总管探查术，腹腔镜虽改变了以往开腹手术的方法减少了手术因切口造成的损伤，但属于微创手术。
结果患者乐于选择，手术造成的胆道损伤较传统开腹手术有所增加，而且病人的临床表现各有不同，手术损伤导致的不良预后，往往因处理不当，造成严重的后果。
结论正确的术式选择是有效引流，缓解胆道梗阻的保证根据胆道损伤常见情况进行一下分类及处理。
【关键词】腹腔镜胆总管胆道损伤【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）13-0289-02 1胆道损伤分类根据胆道损伤分类，不同损伤的治疗方案评估预后比较不同治疗方案的疗效。
国际上常用的胆道损伤分类主要有Bismut h,St rasbrg, Steward-Way和Schol等几种。
根据胆道损伤部位、损伤程度和是否合并肝血管损伤等主要因素，刘允怡[1]提出一个简易分类方法和处理原则(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏(2)胆总管或肝总管部分损伤，胆管组织损失(3)胆总管或肝总管切断，胆管组织损失(4)右左肝管或肝区胆管损伤，部分损伤或切断胆管组织损失(5)胆管损伤合并肝血管损伤。
2胆道损伤处理原则不同种类胆管损伤的机制不同治疗方法也不同。
基本因素决定处理原则(1)损伤的分类(2)医师的经验(3)病人的情况。
2.1肝外胆管损伤肝外胆管损伤指正常肝外胆道包括左右肝管、胆总管、胆总管非计划性的意外损伤，胆汁正常排泄通道完整性遭到破坏引起胆汁溢出和继发性狭窄引起肝内胆汁淤积、黄疸等。
腹腔镜胆管损伤课件
感染风险增加
胆管损伤后，细菌可能进入血 液，导致感染。
全身炎症反应
胆管损伤可能导致全身炎症反 应综合征，影响多个器官功能
。
胆管损伤后的并发症
腹腔感染
胆汁流入腹腔可能导致腹腔感 染。
腹膜炎
胆汁流入腹腔后可能引起腹膜 炎。
肝功能衰竭
严重胆管损伤可能导致肝功能 衰竭。
多器官功能衰竭
严重胆管损伤可能导致多器官 功能衰竭。
诊断标准
临床表现
术后出现黄疸、发热、腹 痛等症状，提示可能发生 胆管损伤。
实验室检查
肝功能检查显示胆红素升 高，提示存在胆管损伤或 胆汁漏出。
影像学检查
B超、CT或MRCP等影像 学检查可发现胆管扩张、 断裂或狭窄等损伤表现。
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腹腔镜胆管损伤的病 理生理
胆管损伤的病理改变
胆管壁挫伤
腹腔镜手术中，胆管可 能受到钝性损伤，导致
胆管壁挫伤。
胆管断裂
在某些情况下，胆管可 能在手术中被切断或撕
裂。
胆瘘
损伤可能导致胆管与肠 道之间的连接中断，形
成胆瘘。
胆汁淤积
损伤可能导致胆汁流动 受阻，引起胆汁淤积。
胆管损伤的生理影响
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肝功能损害
胆管损伤可能导致胆汁流动受 阻，影响肝脏的正常功能。
消化系统症状
损伤可能导致消化系统症状， 如恶心、呕吐、腹痛等。
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根据胆管损伤的范围、部位和严 重程度，可将胆管损伤分为不同 等级，如胆总管的完全断裂、部 分断裂或胆管壁的损伤等。
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评估损伤程度有助于制定治疗方 案和预测预后。
预后评估
预后评估主要考虑患者的年龄、身体 状况、损伤程度、并发症及治疗方式 等因素。