使用植入性医疗器械知情同意书

使用植入性医疗器械知情同意书

姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455

病情简介

v 病例特点：

1.乌仁其木格、女、35岁

2.左下肢车祸外伤、血肿1天

3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明

显，活动受限,

未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。为进一步治疗收入我科。病程

中无昏迷，无大

汗淋漓。无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。

4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿

病史。三年前

以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

5.查体：T3

6.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、

发育正常、

营养中等，平车推入病房，查体合作。全身浅表淋巴结：未触及肿大。皮肤黏膜无黄染，头颅

五官及颈部：头

颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻

中隔无偏曲，双

侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。口唇红润，口角

无歪斜，伸舌居

中，甲状腺无肿大。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆

起，心率78次/

分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移

动性浊音阴性，脊

柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各

关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：

1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L

诊断依据：

1.青年、女性

2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。三

年前以及及今

年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm

4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，

压痛明显，活

动受限,其他各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：

1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L

初步诊断：

左下肢外伤、血肿

鉴别诊断：

根据病史、查体、辅助检查诊断明确，未必鉴别。

诊疗计划：

1.请上级医师查看病人

2.完善各项检查

3.给予抗生素治疗防止感染，换药清理伤、观察病情变化情况。适应症与拟施手

术

医疗风险：

1.排异反应；

2.切口感染，内固定物松动、折弯，将其取出；

3.内固定物折断，不能取出。

4.

可供选择的植入性医疗器械种类：

1.

2.

3.

4.

价格：元.

患者或家

属签名

与患者关系时间年月日

告知医师

签名时间年月日

科主任或上级

医师签名