《蛛网膜下腔出血》PPT课件

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急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑 膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高 压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐 渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或 消失等病情恶化。
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2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛网膜下腔出 血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因 所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力 性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。
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后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之 牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的 神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外 大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细 胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回 吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅 内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了 脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病 情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性 神经症状。
识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不
同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发
作和精神症状。
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（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明 显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期 或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（四）其它临床症状：如低热、腰背 腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、 Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出 血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化 道出血和呼吸道感染等。
2． 镇静止痛：头痛、烦躁不安、有 精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物， 避免使用影响呼吸与意识观察的药物。
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3． 调控血压：适当调整血压 [医学教育网整理 发布]。既往血压正常的患者，SAH后血压升高， 控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制 血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于 150～180mmHg。
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诊断与鉴别诊断
本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐， 面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血 性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂 及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年 人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏 诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。
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通过病史、神经系统检查、脑血管造影及 头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。 除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾 病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发 病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑 静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有 感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜 刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
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并发症
1.急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血的一个重 要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小 时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积 水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条 件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升 高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。 发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早 期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提 示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时 可转危为安。
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临床表现
各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动 中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发 作头痛史。
（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、
颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意
义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧
痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意
蛛网膜下腔出血
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概述
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛网膜 下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉 畸形，动脉瘤，血液疾病等。
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病因病理
凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但 以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉 硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病） 和血液病等为最常见。多在情绪激动或过 度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环 的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。 动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分 布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后， 颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血 管痉挛。
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（五）实验室检查：腰穿颅内压多增高， 脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。 发病初期部分患者周围血中白细胞可增高， 且多伴有核左移。心电图可有心律失常， 并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头 颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅 底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血 较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其 附近部位。
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血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激 惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起 无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块 掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血 管。随时间推移，大量红细胞开始溶解， 释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并 有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶 解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑 脊液的回吸收可以恢复 .
正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系
统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊
液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积
水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步
态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥
体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下
肢发生中枢性瘫痪。
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病程和预后
脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于 其病因、病情、血压情况、年龄及神经系 统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出 血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下 腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较 好，复发机会较少。年老体弱者，意识障 碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增 高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
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治疗流程
蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出 血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压， 减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各 种严重并发症的发生。
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一、一般处理及对症治疗：
1． 绝对卧床：患者应住院治疗，绝 对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血 压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳 嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。