医院住院病案首页
住院病案首页填写
包括诊断结果、手术操作、特殊护理等医疗信息。
出院情况
包括出院诊断、治疗情况、转归等患者出院相关信息。
住院病案首页的填写要求
1 准确性
必须准确记录患者信息和医疗情况，避免错误或遗漏。
2 规范性
按照标准规范填写，统一格式、用词准确。
3 完整性
尽可能将所有必要信息填写完整，确保记录的全面性。
记录患者基本信息和诊疗情况
注意填写要求和规范
准确、规范、完整填写
规范化填写有利于医疗 质量管理和科研
提高数据质量、加强医疗质 量管理、促进科学研究
3 阅读规范
详细阅读住院病案首页填写规范，遵守统一标准。
规范化住院病案首页填写的好处
提高数据质量
• 准确的数据记录和收集 • 便于数据分析和统计
加强医疗质量管理
• 发现问题和不足之处 • 改进医疗服务，提高质量
促进科学研究
• 优化病例数据，提供研 究基础
• 支持临床决策和医学进展
总结和要点
住院病案首页是重要的 医疗文档
ห้องสมุดไป่ตู้
常见住院病案首页填写错误
信息不准确
患者信息填写错误或遗漏， 导致病案首页数据不准确。
格式不规范
填写格式杂乱，导致信息整 理和分析困难。
遗漏重要信息
未记录重要医疗信息，影响 医疗质量评估和病例研究。
住院病案首页填写中的注意事项
1 与患者核对信息
必要时与患者核对信息，减少填写错误。
2 协调沟通
与医生、护士等医护人员协调配合，确保信息录入准确。
住院病案首页填写
住院病案首页是医院对入院患者的基本信息和诊疗情况进行记录的重要文档。 通过填写住院病案首页，可以更好地管理和分析医疗资源的利用。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
病案首页模板
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、气促2周。
现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未在其他医院就诊。
未行治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
个人史，吸烟史20年，平均每天20支。
饮酒史20年，每天饮酒量约100克。
否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。
神志清楚，言语清楚。
查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。
心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。
血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。
血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。
心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。
初步诊断，急性冠脉综合征。
处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 心电监护，动态心电图监测。
3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。
4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。
5. 血压监测，必要时给予降压药物。
观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。
2. 观察心电图动态变化。
3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。
注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。
2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。
3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。
出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。
遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
住院病案首页 修改
住院病案首页修改
住院病案首页是记录患者入院的基本资料和病情摘要的重要文件。
如果需要对住院病案首页进行修改，一般需要按照以下步骤进行：
1. 找到原始的住院病案首页。
这通常是由医院的病案部门或责任医生保管的文件，可以向他们咨询获取。
2. 查看原始住院病案首页。
仔细阅读病案首页上的各项信息，包括个人基本信息、入院日期、主诉、体检结果、临床诊断和治疗计划等。
3. 决定需要修改的部分。
根据需要，确定需要修改的内容，例如个人信息的更正、补充病例摘要或修改诊断等。
4. 撰写修改的内容。
将需要修改的内容以书面形式撰写出来，可以使用电脑输入或手写都可以，确保清晰明了。
5. 寻求医生或病案部门的帮助。
将修改的内容提交给负责的医生或病案部门，他们将对修改内容进行核实，然后进行相应的修改。
6. 审查修改后的住院病案首页。
核实修改后的住院病案首页上的信息是否准确无误，确保修改的内容正确地体现在病案首页上。
需要注意的是，对住院病案首页的修改应当在合理的范围内进行，并确保修改内容的准确性和完整性。
同时，在进行修改时应当遵循医疗机构的规定和标准，确保所有的修改都经过医生或专业人士的确认和授权。
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
住院病案首页填写与质控
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
住院病案首页填写
处置情况部分的填写要求
1 内容
详细记录病人治疗过程中所接受的各种诊断、检查和治疗措施。
2 特点
重点关注危险因素，如术前讨论、风险提示等。
3 注意
记录多次全部诊疗行为，对重大诊疗行为需详细记录过程。
护理情况部分的填写要求
1
重点内容
病人的护理过程与效果，重点关注重症护理、卫生等情况。
2
注意
记录护理措施的具体内容，如饮食、测血压等。
平衡明确病情，直接决定 病人的治疗方案。
3 注意
填写诊断时应清楚、简单、 准确、符合医学术语规范。
出院诊断部分的填写要求
内容
记录病人出院时确诊的主要疾 病和其他疾病的顺序。
要求
确诊后需签字或盖章。
注意
疾病名称、序次、顺序等必须 符合规范。
药物治疗情况部分的填写要求
内容
记录药物的名称、剂量、用法、 用量等详细信息。
注意
出院指导应展示医护人员的 关怀，鼓励病人疗情况。 • 坚持标准化病案管理，明确各项指标计算方案。 • 注重个案分析，记录和分析重大、疑难病例，提升诊疗水平。 • 病例资料要进行保密管理。
填写住院病案首页的常见错误及避免方法
错误
信息遗漏或错误，缺 乏规范性、统一性。
基本信息部分的填写要求
包括
个人身份、医保情况、就诊情况等。
要求
准确无误、完整齐备，须填写各类检查结果、医嘱、手术等。
注意
标注重点信息，如危重病人、过敏史等。
病情摘要部分的填写要求
1 内容
简要概括病情发生、诊断和治疗情况。
2 特点
通俗易懂，重点突出，不要出现无关信息。
3 注意
标注病情变化及治疗效果，以供复诊参考。
《住院病案首》课件
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
住院病案首页
案首页项目修订说明）
19
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：
1.有
入院时已明确
2.临床未确定 入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发
重”、“新生儿入院体重”。 -新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的体重，要求精确到10克； -新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要
求精确到10克。
12
部分项目填写说明
身份证号：
❖ 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要入实填写18位省份证号。
13
部分项目填写说明
❖ 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。
37
住院病案首页项目修订说明
（共23条）
38
增加-16
删除-13
更改调整-13
健康卡号
入院诊断
“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”
新生儿出生体重
入院后确诊日期
“病室”修订为“病房”
新生儿入院体重
医院感染名称
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求二自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。此项慎重选择。
34
部分项目填写说明
职业：
❖ 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB／
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
药物过敏是指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的 药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”框内填写“-”。
血型是指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。分为A；B；O；AB；不详；未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行血型检查，则按照“未查”填写。
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有
2.临床未确定
3.情况不明
4.无
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应 的阿拉伯数字。
损伤、中毒的外部原因，是指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
什么叫病案首页
什么叫病案首页在医院里，病案首页是指记录患者基本信息、诊断信息和治疗过程等重要医疗信息的文书。
病案首页是病案中最重要的部分之一，它对患者的病情诊治提供了重要参考，也是医护人员进行治疗决策和研究分析的重要依据。
病案首页的内容病案首页的内容通常包括以下方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等，这些信息是识别患者身份的重要依据。
2.主要诊断：主要包括患者入院时的主要症状和诊断结果，这对于后续的治疗和护理非常重要。
3.治疗过程：记录患者在住院期间接受的各项治疗措施，如药物治疗、手术治疗等，有助于了解病情的发展和治疗效果。
4.检查结果：包括各项实验室检查、影像学检查等的结果，对疾病的诊断和治疗提供重要支持。
5.护理记录：记录患者在住院期间接受的护理措施和护理效果，包括饮食、生活护理等内容。
6.病情变化：记录患者在住院期间病情的变化情况，对医护人员及时调整治疗方案起到重要作用。
7.出院情况：记录患者出院时的病情稳定情况、医嘱内容等，有助于患者出院后的康复和治疗。
病案首页的重要性病案首页是医院管理和医疗工作的重要依据之一，具有以下重要性：1.诊断依据：病案首页是医生诊断疾病、制定治疗方案的重要依据，准确完整的记录可以提高诊断和治疗的准确性。
2.医疗质量评估：医院可以通过病案首页对医疗质量进行评估，及时发现问题并改进医疗服务水平。
3.医疗事故调查：在医疗事故调查中，病案首页是查找责任方和原因的重要依据。
4.科研和教学资料：病案首页可以作为科研和教学的重要资料，帮助医学教育和学术交流。
5.患者权益保护：病案首页记录了患者的基本信息和治疗过程，可以保护患者的合法权益。
结语总之，病案首页是医疗工作中不可或缺的重要文书，对医院管理、医疗质量、医疗安全以及患者权益保护都具有重要作用。
正确规范地记录和管理病案首页，能够提高医疗服务水平，保障患者的健康权益。
住院病案首页(住院病案首页(卫生部统一规范))
入院日期 2013 年12 月02 日09 时 入院科别老年病科病房
病房老年病科病房
转科科别——
出院日期 2014 年 01 月 29 日 10 时 出院科别老年病科病房
病房老年病科病房
实际住院 58 天
门（急）诊诊断 脑梗死后遗症
疾病编码 I69.3
出院诊断 主要诊断： 其他诊断：
疾病编码
I69.3
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：0.0000
手术费：0.0000
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：0.0000
8.血液和血液制品类：（16）血费：0.000 （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
病案质量
手
— 1.甲 2.乙 3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年 月日
手术及操 手术及操 手术 作编码 作日期 级别
手术及操作名称
——
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：—— 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：——
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：—— 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 — 天 — 小时 — 分钟
入院后 — 天 — 小时 — 分钟
抢救： 1.无 2.有
抢救 — 次
成功 —— 次
住院病案首页是什么填写有何要求
住院病案首页是什么填写有何要求住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
它不仅是患者住院期间的重要参考资料，也是医院进行统计分析和研究的重要依据。
因此，正确填写住院病案首页具有极其重要的意义。
本文将讨论住院病案首页的填写要求和注意事项。
首先，住院病案首页应该包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
这些信息是识别和标识患者的关键，有利于医院内部进行患者管理和沟通交流。
其次，住院病案首页应包含患者的病情描述和就诊背景。
这些内容有助于医生了解患者的病情和就诊历史，有利于医院医生更好地制定治疗方案和进行医学评估。
此外，患者的病情描述应该客观准确，以利于医生对患者的病情进行准确把握。
第三，住院病案首页还应该包含患者的入院日期和住院原因。
入院日期是医院对患者住院时长和床位安排进行管理的重要依据，而住院原因则是医生进行诊断和治疗的重要信息源。
正确填写入院日期和住院原因有助于医院对于患者的住院管理和医疗安排。
第四，住院病案首页还应包含患者的诊断结果和医疗过程。
诊断结果是医生对患者病情的判断和医学诊断的结果，是住院病案首页中非常重要的一部分。
医疗过程则是患者在住院期间接受的治疗和护理措施。
这包括医嘱的执行情况、用药情况、手术操作等。
这些信息有助于医生评估治疗效果和制定后续治疗计划。
第五，住院病案首页还应包含患者的费用情况和付款方式。
这些信息是医院进行费用管理和核算的重要依据，有助于医院合理分配资源和进行财务管理。
最后，住院病案首页还应包含患者的出院情况和建议。
出院情况包括出院日期、离院方式等，而建议则是医生对患者的治疗和康复提出的建议和指导。
这些信息有助于医生对患者治疗情况的总结和评估，并为患者提供及时的康复建议。
总之，住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
正确填写住院病案首页对于医院内部管理、医疗效果评估和统计分析具有重要意义。
因此，医生和护士在填写住院病案首页时应严格按照规定要求进行，保证信息的准确性和完整性，确保患者的权益和医院的管理顺利进行。
住院病案首页
损伤、中毒的外部原因:药物过敬：HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ Ant-TP □ 0未做 1.阴性 2•阳性ABO 血型：口 0.未做l.A 2.B 3.AB 4. 0 5.其它。
RH 血型：口 0.未做1.阴性2.阳性输血品种：口 0.未输1.红细胞单位2.血小板单位3.血浆ml 4.全血ml5.自体血回输 ml6.其他 ml 输血反应：口 0.未输1.有2.无输液反应：口 0.未输1.有2.无出院去向：口~~1.转院，转入医院名称:2.回常驻地3.非医嘱离院4.死亡5.转社区卫生服务机构，转入社区卫生服务机构名称：是否有出院31天内再住院计划：口1.无2.有，目的：随诊：口 1.是2.否随诊期限：周月年尸检：口0.无1.是2.否手术操作医手术、治疗、检查、诊断为本院第一例： 口1?是 2.否新生儿出生体重：克 （g ） 新生儿入院体重：克 （g ）医疗付款方式：口 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新农合 4.其他社会保险（4-1. 州市社保农民工 4-2.省社保职工工伤） 5.商业健康保险 6.自费医疗7.异地医疗 保险8.其他 住院费用（兀）：总费用手术操 手术手术操作名称 麻醉 作日期 类别及使用材料方式II 助I 助切口愈合等级麻醉医师ICD-9- CM-3医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：笫次住院患者诊断情况：入院诊断诊断名称ICD-10 出院诊断诊断名称ICD-10主要诊断主要诊断《住院病案首页》部分项说明、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项口。
1. 一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项t l费用。
2?特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项LI费用。
3?诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项U费用4. 手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项口的收费5. 麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
住院病案首页
辉南县康泰骨科医院
住院病案首页
医疗付款方式：1基本医疗保险2商业保险3自费4公费5大病统筹6其他住院号：
保险编号：第次住院（微机号：）
姓名性别□1、男2、女出生年月日年龄婚姻□1未2已3离4丧职业出生地省（市）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日入院科别病室转科科别
出院日期年月日出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1、危2、急3、一般
入院诊断入院后确认日期：年月日
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：HBsAg□HCA-Ab□HIV-An□0、未做1、阴性2、阳性
诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与病理□临床与病理□
放射与病理□0、未做1、符合2、不符合3、不肯定抢救次成功次科主任：主（副主）任医师：主治医师：住院医师：
进修医师：研究生实习医师：实习医师：编码员：
病案质量□1、甲2、乙3、丙质控医师：质控护士：日期年月日
住院费用总计(元) 床费护理费西药中成药
中草药放射化验输氧输血诊疗手术
接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、
尸检□1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1、是2、否
随诊□1、是2、否随诊期限周月年示数病倒□1、是2、否
血型□1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他Rh□1、阴2、阳输血反应□1、有2、无
输血品种：1、红细胞单位2、血小板袋3、血浆ml 4、全血ml 5、其他ml。
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临时医嘱单
姓名床号入院日期住院号
第页
长期医嘱单
姓名床号入院日期住院号
第 页
医院抗生素使用情况登记表
姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号：
入院时间： 入院诊断： 入院天数： 天 出院时间： 出院诊断： 抗生素使用天数： 天 抗生素名称：1. 2. 3. 4. 5. 6. 联合使用：1、是
2、否
联合使用方法 使用抗生素方式：1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射
1+2
5、2+3
6、1+3
7、1+2+3
抗菌素使用目的：1、预防
2、治疗
3、1+2
4、无指征使用抗生素 预防使用抗生素指征：1、手术
2、WBC 减少
3、气管切开
4、昏迷
5、插入操作或引流
6、透析疗法
7、抢救
8、其他
手术日期 年 月 日 手术名称 手术医生 急诊手术：1、是 2、否 手术时间 小时 分
伤口类型：1、清洁
2、清洁污染
3、污染
预防使用抗生素在手术前使用时间： 天 名称 治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染
2、医院感染
1+2
入院前感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 医院感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做2、细菌培养
3、药敏
4、1+2
细菌培养结果：1、阴性2、阳性细菌名称
治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位符合3、完全符合
其他情况：
医生签名：
填写日期：
医院入院护理评估单
姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号：
职业：文化程度：入院诊断：
扶行轮椅平车抱入
入院日期、时间：患者入院方式：步行
入院主诉：
体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg
嗜睡意识模糊昏睡昏迷
意识：清醒
精神状态：良好
抑郁焦虑幻觉妄想躁动其他
语言沟通：正常
过敏史：
吸烟史：无
饮食：正常
嗜好：无
营养：正常
食欲：正常
睡眠：正常
自理程度：自理
其他
活动：自如
皮肤黏膜：颜色：
弹性：好
完整性：完整
排尿：正常
潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿管
排便：正常
便秘次天、腹泻次天失禁造口部位
入院宣教：已完成
未完成方法：讲解示范视频免费资料讨论宣教对象：女儿
儿子父亲母亲配偶爷爷奶奶朋友患者其他
接受能力：能接受
不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍
主要护理措施：
评估人：日期：
医院住院病案首页
医疗支付方式：（组织机构代码：49214181-2）
医院住院病案首页
贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。