2014年大苗循环系统笔记

循环系统

上下腔静脉→右心房→三尖瓣→右心室→肺动脉→肺循环

↑↓

体循环←主动脉←左心室←二尖瓣←左心房←肺静脉

心衰（充血性心力衰竭）

病因：1.心肌收缩力减弱：冠心病、心梗

2.前负荷（容量负荷）增加：瓣膜关闭不全、先心病、贫血、甲亢

3.后负荷（压力负荷）增加：体循环淤血—即高血压、瓣膜狭窄、肺动脉高压诱因：1.呼吸道感染；2.心律失常（房颤最常见）

心衰：ANP（心钠肽）升高和BNP（脑钠肽）升高与心衰的程度成正比。

心衰分类

根据排出量：1.低排出量心衰（最常见）

2.高排出量心衰：甲亢，动静脉瘘，脚气病，贫血，妊娠

类型：1.慢性左心衰：1典型临表：1.左室左房增大；

左心衰→肺淤血→呼吸困难 2.咳粉红色泡沫痰；

3.劳力性呼吸困难（最早）；.

夜间阵发性呼吸困难（最典型）；

端坐呼吸（最严重）；

双肺底湿啰音；

4.心尖部闻及收缩期杂音

5.交替脉

2.慢性右心衰：典型临表：1.右室右房大

右心衰→肺动脉血↓→肺血容量↓ 2.相对性三尖瓣关闭不全，

↓胸骨左缘4.5肋间出现收缩期杂音

呼吸困难↓←肺淤血↓ 3.肺心病：失代偿期三大表现：

1）.颈静脉怒张；

2）.肝颈静脉回流正（+）——最典型；

3）.下肢水肿

4.奇脉

3.全心衰

心功能分级、分期：

分期：A期：二无——无心脏结构改变，无症状体征

B期：有心脏结构改变，无症状体征

C期：二有——有心脏结构改变，有临床表现

D期：顽固性心力衰竭

分级：有急性心梗→Kllip：Ⅰ级：无心衰、无肺部啰音

Ⅱ级：出现肺部啰音，范围<50%

Ⅲ级：肺部出现啰音，范围>50%;肺水肿

Ⅳ级：收缩压<90，出现休克

无急性心梗→NYHA：Ⅰ级：平常活动无症状

Ⅱ级：一般活动有症状，休息时无症状

Ⅲ级：体力活动明显受限（小于一般体力活动）

Ⅳ级：不能从事任何体力运动，休息也有症状（端坐呼吸）

诊断：

金标准：超声心动图（UCG）：收缩（E/F>50%）：射血分数；舒张（E/A>1.2）：

X线：1.心脏扩大；2.肺淤血（可见kerley B线）

治疗

1.限制摄水：严重心衰的病人<1000~1500ml

2.抗感染

3.药物治疗（5大类）：

1.利尿剂——首选（排钠排水，减轻水肿）

1.）急性心衰：首选速尿。

2.）慢性心衰：先消水肿然后以最小剂量利尿剂。（利尿剂不单独使用）

双氢克尿＋螺内酯

2.血管扩张剂：

1.）禁忌症：严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的禁用

2.）硝普钠：既能扩小动脉，也能扩小静脉

可以降低前后负荷，常用于高血压急症

初始计量：0.3ug；最大剂量10u

3.）硝酸酯类：1.扩静脉→前负荷

2.扩冠状动脉→冠心病

3.扩肺动脉→肺动脉高压

初始计量：10 ug

3.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）——XX普利；起效时间：2~3周

1.）心衰最基本病理改变：心室重构（心室肥厚，心腔扩大）

2.）最大功能：逆转心肌肥厚；降低死亡率

3.）副作用：低血压、干咳、高血钾、干咳

4.）禁忌症：血钾>

5.5；血肌酐（Cr）>225umol/L 的患者禁止使用

5.）患者出现时干咳时使用ARB（XX沙坦）药物

4.β2体阻滞剂——可以诱发哮喘：

1.）比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔——比卡美

2.）起效时间：2~3个月

3.）禁忌症：1.急性左心衰患者；2.心动过缓3.支气管哮喘患者禁忌

4.）适应症：心衰伴有陈旧性心梗（首选）——二级预防用药

5.洋地黄（正性肌力药）——适用于收缩期的心衰：

如：地高辛（起效时间：7天）、西地兰（起效时间：10min）、毒K（主要用于冠心病）

1.）机制：降低心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量——抑制钠泵

2.）适应症：1.心衰+心腔扩大；2.心衰+房颤（洋地黄能减慢心率，抑制房颤）

3.）禁忌症：1.急性心肌梗死：24h内不能使用

2.肥厚梗阻性心肌病：属于舒张期心衰

3.预激综合症

4.低钾

4.）洋地黄中毒：1.最早的表现：厌食，胃肠道反应

2.最常见：心律失常（室早二联律）

3.最特异：快速性心律失常伴房室传导阻滞

附：提示用过洋地黄：鱼钩样表现

4. 精神神经系统黄视、绿视

5.治疗：1.马上停药

2.血钾低补钾，血钾不低首选：苯妥英钠，如没有使用利多卡因

3.严禁电复律，导致心室颤动

急性心力衰竭

病因：广泛前壁心肌梗死

1.突发急性呼吸困难，端坐位

2.咳粉红色泡沫痰

3.听诊：两肺布满湿啰音或哮鸣音

治疗：

1.先看血压：血压高—硝普钠；血压低—西地兰；不高不低（90/60）—呋塞米

2.禁止使用：β2体阻滞剂；ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂），起效太慢

心律失常——房颤、室上速、室早、房室传导阻滞

窦房结（起搏；频率：60~100）——→房室结（频率：40.~60）——→左右束支（频率<40）

总论：

1.心房收缩——P波

2.窦房结→房室结——PR间期（PR间期延长即使房室传导阻滞）

3.心室收缩——QRS波

治疗原则：没有症状不治疗，血压正常，用药，血压低，电击，看到偶发必观察

药物：Ⅰ类：阻断Na通道

代表药物ⅠA：奎尼丁

ⅠB：利多卡因

ⅠC：普罗帕酮

I类：β受体阻滞剂（阻断β肾上腺素能）——XX洛尔

Ⅲ类：胺碘酮（阻断K通道）

Ⅳ类：Ga通道阻滞剂；代表药物：维拉帕米、地尔硫卓

诊断：金标准：ECG（心电图）

回顾：

1、最高起搏点：窦房结，传给房室结，再传给左右束支。

2、窦房结频率60-100次/分，

①＜60是窦缓，

②晕厥＋＜50直接诊断病窦

（治疗人工起搏器，发病7天内临时起搏器，大于7天永久起搏器）

备注：病窦考试永远不会考＜40的，出现直接诊断3度房室传导阻滞

③＞100叫窦速（洛尔家族）

3、房早：提前出现的P波，比正常P波形态小，形态差别越大病情越重。

治疗：B受体阻滞剂

4、室早：提前出现宽大畸形QRS波

房颤

病因：风心病、二尖瓣狭窄