社会保险PPT课件：第七章医疗保险

五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
王先生1975年在济南市某国有企业参加工 作，到2009年，王先生社保的视同缴费和实际 缴费已经连续累计达到30年。此时，按照济南 市社保政策，缴费满30年就可以在退休后享受 养老以及医疗保险。2009年，女儿把他从济南 接到青岛生活。王先生不愿意坐享其成，就在 青岛找到一份打工的工作，青岛这家公司不错， 还给王先生在青岛交纳了近6年的养老和医疗保 险，因为一个人不能同时有两个账户，所以王 先生济南的账户就暂停了。
公务员及私立学校雇员健康保险：适用于国 家公务员、地方公务员、私立学校教职员工、日 本邮政公社员工、一部分独立行政法人的员工。 由各种共济组合运营。保险范围：伤、病、死亡、 分娩。
船员保险：适用于船员的社会保险，含健康 保险、雇用保险、劳灾保险，由社会保险厅运营。 保险范围：业务外的伤、病、业务内的死亡、分 娩。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
四、医疗保险预期目标 促进全国国民的健康水平平稳提高 提高国民对个人健康的责任感 为国民提供良好但又承担得起的基本医疗服务 依靠市场机制改善医疗服务和提高服务效率 用较少医疗经费投入获得更大效果
第五节 共济基金与个人帐户结合的医疗保险模式
一、城镇职工医疗保障制度建立 1993年提出“城镇职工养老和医疗保险金由
2.保障基本医疗服务
3.企业与投保个人双向负担保费
用人单位按全部职工缴费工资基数之和一 定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%，费 率可以根据经济发展进行调整。
职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基 本医疗保险费。
4.共济基金与个人账户相结合
统帐结合，分账管理
二、 共济基金及其用项 起付线：当地上年平均工资的10%为起付线。 最高支付线：当地上年平均工资的4倍。 共济基金支出：住院起付线与最高支付线之间的
退休者医疗制度：以被雇用者保险提供资金为 主要财源、由国民健康保险负责实施的针对企业退 休人员和老年人的医疗费调节制度。
二、日本医疗保险的特点：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的 再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系， 体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收 入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不 付保险费而得到治疗；
（4）未规定补充医疗保险的形式和优惠的政策；
2.医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机 制问题和药品生产、流通体制问题。医院补偿机制 就是指医院获得收入的方式。 （1）医院收入补偿机制的问题： 在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性 的，其经费基本上来源于财政或企业(单位)拨款， 随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿 政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经 营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。
时，给予的保障治疗期间满足基本生活需要的收入 补偿。 2.补偿水平：各国不同一搬为工资的50%-70% （1）患病前期 （2）患病后期 （3）等待期和最长给付期限 （4）疾病津贴的构成
二、基本医疗服务
1.含义：社会保险机构通过给付医疗补偿费的合 同方式，委托医疗机构向受保患者提供的基本 医药、基本诊疗、基本检查和治疗技术以及基 本医疗服务设施。
2.基本医药、基本治疗技术、基本医疗设施。
3.基本医疗服务的要义
三、医疗保险实施特点 1.风险具有普遍性、频仍性、致命性 2.疾病风险的承保采取第三方付费的独特做法 3.医疗服务的提供只能量入为出 4.医疗保险衍生出更多的项目 5.医疗保险有愈益自成体系的趋势
第二节 医费单轨负担模式 一、医疗服务基本特征 1.全民性 2.资金来源：85％政府、12.1％保险费 3.待遇水平：儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、
单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户 相结合”的原则。1994年《关于职工医疗制度改 革的试点意见》，确定在江苏镇江和江西九江两 个地级市开展改革试点。1996年在两地试点经验 的基础上，试点城市扩大到40个。1998年，中国 政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗 保险制度。
企业员工健康保险：保险者分为政府管掌健康 保险（政管健保）和组合管掌健康保险（组合健 保），一般来说，大型企业员工加入的是组合健保 (由各种健康保险组合运营)，中小型以下企业的员 工加入的是政管健保（由社会保险厅运营）。保险 范围：业务外的伤、病、死亡、分娩。
老年人保健：由各医疗保险制度共同上缴的资 金以及公费为财源，由市町村负责运营。
二、完善我国医疗保险制度改革的思路
1.基本目标：建立覆盖全民的基本卫生保健制度， 实现人人享有基本医疗卫生服务。健全和完善 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障 体系和药品供应体系。
2.整体设计：强化政府责任和投入，优化城乡医 疗服务体系结构，改革医院管理体制和运行机 制，完善多层次医疗保障体系，建立国家基本 药物制度，加强卫生人才队伍建设。
2014年，王先生到了退休的年龄，因为户 口在济南，也是老济南人，所以女儿回济南给 他办理退休手续，把在青岛缴纳的6年社保合并 到济南账户里，累计缴费 达到了36年。退休办 得很顺利，王先生拿到了养老金，可没想到医 疗保险待遇却说什么也办不下来，问题就出在 青岛交的这6年上。王先生女儿说：“他说你父 亲从外地，在青岛有转入资金转过来的话，就 属于是异地转入人员，让我爸补交实际交费10 年，让再补交3.4万元。如果说没有青岛这一块 的话，就可以给他办这个手续了。”
80%-90%的医费
三、 个人帐户及其用项 门诊医治以及在定点药店购买基本医药品 住院起付线以下医费 住院起付线与最高支付线之间由患者个人负担
的医费（10%-20%部分） 超过最高支付线的医费 可用个人帐户支付的慢性病医治费用 非基本医药费用
四、 定点医疗机构和定点药店选定 控制医费，保证医疗服务 定点医疗机构：地区布局合理，机构合理 定点药店：引进竞争，降低药费价格
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
个人医疗账户的资金来源于企业、个人缴 纳的公积金，所以是企业和个人的双轨负担。
三、医疗保护项目双轨负担
从医疗储蓄项目里扣除一定比例缴费，建 立医疗保护项目。年龄越大扣除比例越大，非 强制。
医疗保护项目用于大病高额的医疗费。报 销起付线内医疗储蓄项目付，报销起付线上医 疗保护项目支出80%，个人20%。
3.我国建立统帐结合的过程
1984年10月，中共中央十二届三中全会发布 《中共中央关于经济体制改革的决定》国有企业 改革全面展开 ，原有的养老保险存在的基础瓦解。
1991年国务院发布《关于企业职工养老保险 制度改革的决定》确定社会统筹制度。
1993 年 十 四 届 三 中 全 会 提 出 ， 中 国 要 建 立 “社会统筹与个人账户相结合”的社会养老保险 制度，个人账户制度由此确立。制度上确立了统 账结合改革，实际运营中依然延续现收现付的养 老保险模式。
（3）医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理 顺，关系紧张。 为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系 列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用 药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选 择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构， 改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目 付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更 大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点 医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区 人群一律享受免费医疗。
4.医疗机构：英国国家医疗总局 (NHS)，成立于 1984 年，旨在为英国的全体国民提供免费的医 疗服务。英国国家医疗总局是由英国议会提议 创建的，直接接受英国卫生部的控制和管理。 在整个英国护理体系当中，英国国家卫生部是 最高的决策和管理部门。卫生部下面有很多负 责医疗服务战略制定和管理的机构。这些机构 负责领导本地的英国国家医疗总局，在英国国 家医疗总局与卫生部之间起到上传下达的作用。 英国国家医疗总局是由英国各级公立医院，各 类诊所，社区医疗中心和养老院等医疗机构组 成。
为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们 销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。目 前我国，90%的药品是由医院零售的。在追求利 润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别 是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂 的药品。
（2）药品的生产和流通领域存在的严重问题致 使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。
（3）部分积累制通过利益机制强化了受保人的自我负 责精神与参与意识。
个人积累部分全部进入个人账户，就好比是储蓄， 多一份储蓄多一份保障，职工乐于接受这种保障。
2.总额预算付费的变化 先服务后付费方法、按人头付费、按病种付费
第三节 医费多渠道负担模式 一、基本医疗保险制度 1.医疗保险费由政府、企业、受保个人三条渠道
共同负担的保险模式。 三方负担的比例P197表7－2
2.日本的医疗保险制度
国民健康保险： 个人自营业者、退休人员、 无业者等是被保险的对象，由市町村运营。保险 范围：伤、病、死亡、分娩。
央视网消息(焦点访谈)：无论在城市还是农 村，有了医疗保险之后，人们感觉看病有保障了。 但是，因为各地医保政策并不一致，而且有时候 同一个省不同城市之间也不一样，所以，人们在 参保或者报销的时候，可能就会遇到各种各样意 想不到的麻烦。
近一年来，山东的王先生一家遇到了一件烦 心事。2014年，王先生办理了退休手续，可医疗 保险却始终办不下来，看病吃药只能自费，这一 着急，老毛病就犯了。
第七章 医疗社会保险
第一节 医疗社会保险内涵与特点
社会医疗保险，是国家通过社会集资，向遭
遇疾病风险的劳动者提供基本医疗服务，使受益
人的劳动能力康复，并提供疾病津贴，使ห้องสมุดไป่ตู้益人
仍能享有基本生活，以促进社会稳定的一种社会
举措。
疾病津贴
基本医疗保险
基本医疗服务
一、疾病津贴 1.含义：疾病津贴是指保险人遭遇疾病风险失去工资
(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；
(3) 医疗费支付方式大多采用按医疗服务项目付费 方式；
(4) 特殊照顾高龄老人。
第四节 医费双轨负担模式
一、门诊治疗双轨负担 普通参保人门诊费用：
政府50%，个人50% 未成年人、老人门诊费用：
政府75%，个人25%
二、医疗储蓄项目双轨负担
1984年建立个人医疗账户，用于住院治费 用。个人医疗账户由共济金的一定比例建立， 不同年龄公积金拨入的比例不同。金额有上下 限。
二、全民医疗保险运作 初级医务机构
按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提 供初级诊疗服务和私人保健服务。
地段医疗服务机构
综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治 疗等，规模大，水平高，服务好。
专科医疗服务机构
接受社区诊所全科医生的转院推荐。急救和 重大疑难疾病为主要业务。
三、医疗费补偿
1.总额预算付费：政府部门提出总额预算原则→ 医疗机构按既定原则作出方案→政府部门审核 批准
在基本医疗保险之外，建立了大额医疗互助 基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及 社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。