第八章感觉评定

第二节 感觉障碍的临床分类和分型
（一）刺激性症状 1．感觉过敏（hyperesthesia） 2．感觉倒错（dysesthesia） 3．感觉过度（hyperpathia） 4．感觉异常（paresthesia） 5. 感觉错位 （alloesthesia） 6．疼痛（pain）
（二） 抑制性症状 1. 感觉缺失（anesthesia） 2. 感觉减退（hypoesthesia）
第八章
感觉评定
刘开毅 贵阳医科大学第二附属医院
第一节 感觉的解剖及生 理学基础
ຫໍສະໝຸດ Baidu
一、感受器的定义和分类
1.感受器定义: 分布在人和动物体的体表或组织内 部的专门感受机体内、外环境变化所形成的刺激 的结构和装臵。 2.感受器分类 ①机械感受器（mechanoreceptor） ②温度感受器（thermoreceptor） ③伤害性感受器（nociceptor） ④电磁感受器（electromagnetic receptor） ⑤化学感受器 （chemoreceptor）
（五）平衡觉传导通路 第1级神经元为前庭神经节内的双极细胞， 其周围突分布于内耳半规管的壶腹嵴及前 庭内的球囊斑和椭圆囊斑，中枢突组成前 庭神经，与蜗神经一道入脑，止于前庭神 经核群。由前庭神经核群发出的第2级纤维 向大脑皮层的投射路径尚不清。由前庭神 经核群发出的纤维参与眼肌前庭反射、转 眼-转头的协调运动、姿势反射及平衡调节。
二、评定方法
脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位
节段性感觉支配 检查部位
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
枕外凸隆 锁骨上窝 肩锁关节的顶部 肘前窝的桡侧面 拇指 中指 小指
节段性感觉支配
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11
检查部位
肘前窝的尺侧面 腋窝 第3肋间 第4肋间（乳头线） 第5肋间 第6肋间（剑突水平） 第7肋间 第8肋间 第9肋间 第10肋间（脐水平） 第11肋间
二、感觉传导通路
（一）本体感觉传导通路
1.意识性本体感觉传导通路 第1级神经元的胞体在脊神经节内，周围 突分布于肌、腱、关节和皮肤的感受器， 中枢突形成薄束或楔束。第2级神经元束核 和楔束核发出纤维绕过中央灰质的腹侧形 成内侧丘系，进入第3级神经元丘脑的腹后 外侧核，发出的纤维经内囊后脚投射到中 央后回的中、上部和中央旁小叶的后部以 及中央前回。
二、常用的评定方法
（一）压力测痛法 1．压力测痛法 适用于肌肉骨骼系统疼痛。 2．评定方法 找准痛点将压力测痛器的探头对准痛 点逐渐施加压力并观察和听取评定者反应，记录 被评定者诱发疼痛第一次出现所需的压力强度和 最高疼痛耐受限度所需的压力强度。 3．注意事项 （1）合适体位以提高检查准确性。 （2）测痛器探头须平稳地放在待测部位。
（二）根据临床症状疼痛分类
1．中枢性疼痛 例如丘脑综合症、幻肢痛。 2．外周性疼痛 （1）内脏痛：胆囊炎、胆结石、肾结石、消 化性溃疡、冠心病等； （2）躯体痛：深部肌肉、骨、关节、结締组 织的疼痛以及浅部的各种皮肤疼痛等。 3．心因性疼痛 癔病性疼痛、精神性疼痛等。
（三）根据疼痛的持续时间分类 1．急性疼痛：1个月以内。 2．慢性疼痛：6个月以上。 3．亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之 间约3个月。 4．再发性急性疼痛：数月或数年中不连续的 有限的急性发作。
（三） 视觉传导通路和瞳孔对光反射通路 1.视觉传导通路 视网膜神经部中层的双极细胞为第1级神经元， 最内层的节细胞为第2级神经元，其轴突在视神经 盘处集合形成视神经。进入颅内形成视交叉后延 续为视束，向后终止于第 3级神经元外侧膝状体。 由外侧膝状体核发出纤维组成视辐射经内囊后肢 投射到枕叶视区皮质产生视觉。
节段性感觉支配
T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3
检查部位
腹股沟韧带中部 T12与L2之间上1/3处 大腿前中部 股骨内上髁 内髁 足背第3跖趾关节 足跟外侧 腘窝中点 坐骨结节
S4-5
肛门周围
（一）浅感觉检查 1．触觉：用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者 回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数， 每次给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不能 有一定规律。 2．痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部 位的皮肤，让患者指出受刺激部位。 3．温度觉：用分别盛有冷水或热水的试管两支，交 替、随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为 2～3s。 4．压觉：检查者用大拇指用劲地去挤压肌肉或肌腱， 请患者指出感觉。
（三）复合感觉（皮质感觉）检查 1．皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后， 由患者指出刺激的部位。 2．两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉， 两点须同时刺激，用力相等。 3．实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者 手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。 4．图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几 何图形或数字，由患者说出所写的图形或数字。 5．其他大脑皮质感觉：通常大脑皮质感觉检查还包 括重量识别觉（识别重量的能力）以及对某些质 地（如软和硬，光滑和粗糙）的感觉。
3．后角型：出现分离性感觉障碍，即节段性分布的 痛觉、温度觉障碍，深感觉和触觉存在。
（三）脑干型感觉障碍 1．分离性感觉障碍：延髓旁正中部病变损伤内侧丘 系时，出现对侧肢体的深感觉障碍和感觉性共济 失调，而无痛觉、温度觉感觉障碍。 ( 分离性感觉
障碍是指同一部位的痛觉、温觉、粗略触觉或深感觉、精 细触觉部分丧失。深、浅感觉传导通路的不同是分离性感 觉障碍的解剖学基础。 )
。
（二） 痛-温度和粗略触觉传导通路 1．躯干、四肢的痛、温度和粗略触觉传导通路 第1级神经元的胞体在脊神经节内，其周围突 分布于躯干和四肢皮肤内的感受器。传递痛、温 度觉的中枢突经后根外侧部进入脊髓的背外侧束， 然后终于第2级神经元。传递粗略触觉的中枢突经 后根内侧部进入脊髓后索，上升 1 ～ 2节段后，终 于第2级神经元。第2级神经元脊髓第Ⅰ、Ⅳ和V层 发出第2级纤维组成脊髓丘脑束，终于背侧丘脑的 腹后外侧核。第3级神经元丘脑的腹后外侧核，发 出的纤维经内囊后脚，投射到中央后回中，上部 和中央旁小叶的后部。
（五）内囊型感觉障碍 特点为肢体重于躯干、肢体远端重 于近端、深感觉受累重于痛、温觉。 常合并运动、视纤维的受累，表现为 “三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和 偏盲。
（六）皮质型感觉障碍 1．局限性感觉性癫痫 2．偏身感觉障碍：往往累及对侧身体 的某一部分，称为单肢感觉障碍。该 型感觉障碍上肢比下肢重，远端重于 近端部位，上肢的尺侧和下肢的外侧 常较明显。 3．感觉忽略
（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证 1．适应证 （1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤 或病变等。 （2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损 害等。 （3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。 （4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷 诺病）、多发性神经炎等。 2．禁忌证 意识丧失者。
2．交叉性感觉障碍：病变累及延髓外侧部，出现病 变对侧肢体的痛觉、温度觉障碍和病灶同侧的面 部感觉障碍。 3．偏身感觉障碍：脑桥和中脑损害时，出现对侧偏 身和面部的各种感觉缺失，一般伴有病变同侧颅 神经运动障碍。
（四）丘脑型感觉障碍 1．偏身感觉障碍：以肢体重于躯干，上肢重 于下肢，肢体远端重于近端，深感觉受累 重于浅感觉为特征。 2．丘脑痛：在感觉的部分恢复过程中，出现 对侧偏身自发的、难以忍受的剧痛，以定 位不准、性质难以形容为特征。 3．感觉过敏或倒错。 4. 其他症状：丘脑病变时，常累及其邻近结 构而发生其他症状。
三、躯体感觉检查和评定的注意事项
（一）检查感觉功能时，患者必须意识清醒。（二） 检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取得 患者合作。 （三）检查时注意两侧对称部位进行比较。 （四）先检查浅感觉，然后检查深感觉和皮质感觉。 （五）根据感觉神经和它们所支配和分布的皮区去 检查。 （六）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的 部位，就要仔细找出那个部位的范围。 （七）如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型。
2.非意识性本体感觉传导通路 （ 1 ）躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉 第l级神经元为脊神经节细胞，其周围突分 布于肌、腱、关节的本体感受器，中枢突 经脊神经后根的内侧部进入脊髓，终止于 第2级神经元C8～L2节段胸核和腰骶膨大第V 一Ⅶ层外侧部，由胸核和腰骶膨大 2级发出 的纤维进入旧小脑皮质。 （ 2 ）传导上肢和颈部的本体感觉：第 2 级神 经元颈膨大部第Ⅵ、Ⅶ层和延髓的楔束副 核发出的第2级纤维进入小脑皮质。
2．瞳孔对光反射通路 视网膜－视神经－视交叉－两侧视 束－上丘臂－顶盖前区－两侧动眼神 经副核－动眼神经－睫状神经节－节 后纤维－瞳孔括约肌收缩－两侧瞳孔 缩小。
（四）听觉传导通路 第1级神经元为蜗神经节内的双极细胞， 其周围突分布于内耳的螺旋器，中枢突组 成蜗神经，与前庭神经一道入脑，止于蜗 腹侧核和蜗背侧核。第2级神经元位于蜗腹 侧核和蜗背侧核，发出纤维大部分在脑桥 内形成斜方体并交叉至对侧，形成外侧丘 系止于下丘。第3级神经元位于下丘，其纤 维经下丘臂止于内侧膝状体。第4级神经元 位于内侧膝状体，发出纤维组成听辐射， 经内囊后肢止于听区颞横回。
（二）深感觉检查 1．运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾 的两侧，上下移动5°左右，让患者辨别移 动的方向。 2．位臵觉：将其肢体放一定的位臵，然后让 患者说出所放的位臵；或嘱患者用其正常 肢体做与病侧肢体相同的位臵。 3 ．振动觉：将每秒震动 256 次的音叉放臵患 者身体的骨骼突出部位询问患者有无振动 感和持续时间。
二、感觉障碍的分型及特点
（一）周围神经型感觉障碍 1．末梢型：出现对称性四肢远端的各种感觉障碍， 越向远端越重，呈手套、袜筒型，伴相应区运动 及自主神经功能障碍。 2．神经干型：周围神经某一神经干受损害时，其支 配区域的各种感觉呈条、块状障碍。 3．后根型：某一脊神经后根或后根神经节受害时， 在其支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感 觉减退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神经根 痛。
2．头面部的痛、温度和触觉传导通路 第1级神经元三叉神经节，其周围突分 布于头面部皮肤以及口、鼻腔粘膜的各种 感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥。其 中传递痛、温度觉的纤维止于三叉神经脊 束核。传递触觉的纤维终止于三叉神经脑 桥核。第2级神经元三叉神经脊束和脑桥核 发出纤维经交叉后，组成三叉丘系，伴随 内侧丘系上升，止于第3级神经元丘脑的腹 后内侧核，自处发出的第三级纤维经内囊 后脚，投射到中央后回的下部。
第四节 疼痛的评定
一、疼痛的分类
（一）ICF国际功能、残疾和健康分类 1．全身性疼痛 2．身体单一部位疼痛：包括头和颈部疼痛、 胸部疼痛、胃和腹部疼痛、背部疼痛、上 肢疼痛、下肢疼痛、关节疼痛、其他特指 的身体单一部位疼痛、身体单一部位疼痛 未特指。 3．身体多部位疼痛
4．生皮节段辐射状疼痛 5．节段或区域上辐射状疼痛 6．其他特指或未特指的痛觉 7．其他特指的感觉功能和疼痛 8．感觉功能和疼痛未特指其他特指的身体单 一部位疼痛等
（二）脊髓型感觉障碍 1．脊髓横贯性损害：受损节段平面以下的各种感觉 缺失或减退。 2. 脊髓半切综合征（ Brown-Sequard syndrome ）： 受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛、温度觉 障碍。(其原因为：脊髓向大脑皮质传入的上行纤维束中，
薄束和楔束传导来自身体同侧的本体感觉（深感觉）和精 细性触觉，而脊髓丘脑束传导对侧痛觉、温觉，粗触觉 等。 )
第三节 躯体感觉的检查和评定
一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证
（一）感觉评定的设备 1．大头钉若干个（一端尖、一端钝）。 2．两支测试管及试管架。 3．一些棉花、纸巾或软刷。 4．4～5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。 5．感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺 子。 6．一套形状、大小、重量相同的物件。 7．几块不同质地的布。 8．音叉（256Hz）、耳机或耳塞。