乳酸与重症医学

• SCVO2 • APACHE Ⅱ
• 6小时乳酸清除率 ：10%、15%、40%
成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南
• 血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸 生成增加。
• 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性 休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸 可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。
低血容量休克复苏指南(2007)
• 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的 高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休 克征象先出现。
• 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克 的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及 预后评估具有重要意义。
• 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高 乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关 。
硝普钠中毒和乳酸酸中毒
• 硝普钠过量----氰化物----氧化型细胞色素氧化酶-----生物氧化过程中断----丙酮酸的转化抑制----乳 酸
• Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人， 分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除 率明显高于死亡者［（0.86±0.32） vs （0.58±0.18）L/（h·kg） ，Ｐ＜0.005］，说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子
• 乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值
• 乳酸生成过多 • 乳酸代谢障碍
血乳酸的危害
• 酸中毒?
血乳酸水平与预后
血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L时病死率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%, 血乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达90%, 血乳酸>13mmol/L时病死率高达98% 当血乳酸水平超过25mmol/L时，罕见存活 乳酸性酸中毒总死亡率约为50%，
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与 支持指南
• 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如 合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。
• 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更 好的监测指标
• 高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸> 2mmol/L所 持续时间。
• 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清 除率的变化（C级）
A型乳酸性酸中毒
缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥 组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急
性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血） 组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血 症
B型乳酸性酸中毒：
B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化 B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普 钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因 B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷
• 王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU 12h 后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组的乳酸清除率 明显高于死亡组［(31.86±16.34)% vs (14.77±10.35)%,P＜0.01］ ，高乳酸清除率组脓毒症休克发生率、病死率均明显低于低乳酸清除 率组（29.45% vs 90.48%、30.67% vs 85.71%, P均＜0.01）。
高乳酸血症 乳酸性酸中毒
正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH< 7. 25 ，血浆乳酸盐浓度
>4mmol/L
乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）
• A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 • B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型 • B1：伴基础疾病 • B2：药物或中毒所致 • B3：先天代谢缺陷所致
乙醇中毒和乳酸酸中毒
• 直接通过增加乳酸生成----乙醇氧化为乙醛，乙醛 进一步氧化为乙酸，从而有利于丙酮酸转向乳酸 ；
• 间接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖异生、 肝脏的损害，
糖尿病和乳酸酸中毒
• 苯乙双胍----乳酸氧化减少和生成增加 • 胰岛素缺乏(绝对或相对)，糖酵解增强 • 酮体抑制肝脏摄取 • 循环血容量降低 • 肝肾功能减退
• 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平 与持续时间（C级）
低血容量休克复苏指南(2007)
• 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相 关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳 。
• 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与 低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考 这两项指标(C级)。
丙酮酸激酶
氨基酸
丙酮酸 羧化酶
丙酮酸脱氢酶 脂肪酸
复合体
三羧酸
草酸循环
乙酰辅酶A
乳酸盐的代谢
1、乳酸盐氧化为水，CO2 2、糖异生 3、参加脂肪酸、蛋白质代谢 4、尿液排出 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖
• 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐. • 乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d， • 乳酸的最大转化能力: • 肝脏就达4400mmol/d • 肾脏 • 乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量
监测的意义
提示存在组织缺氧或 代谢紊乱 判断病人预后 监测复苏治疗效果
乳酸清除率 高乳酸时间
• 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏Fra Baidu bibliotek乳酸浓度)/复苏前 乳酸浓度x100%
• 高乳酸时间：( lactime)乳酸> 2mmol/L所持续时间
• 李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发 现两组差异无统计学意义（P>0.05），但动态观察则发现存活组血乳 酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。
乳酸监测
乳酸盐的产生
• 葡萄糖<==>丙酮酸<==>乳酸 • 丙酮酸盐+NADH+H+<==>乳酸盐+NAD+ • 产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞
糖原 葡萄糖
丙酮酸的代谢
6-磷酸果糖 1果二，糖 磷-酸61酶二，6磷酸磷果酸果糖糖激酶
丙酮酸
丙氨酸
乳酸脱氢酶
乳酸
磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸
羧基激酶 草酰乙酸