第二版临床护理技术规范部分试题 第五章

第五章支持生理功能的护理

第一节限制/活动的护理

1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球等，增加肺活量；勤翻身拍背，以促进痰液排出；保证水分的摄入，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入；加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P143

2.长期卧床病人预防压疮：做好风险评估，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤；及时擦干皮肤汗液和尿便，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。

3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下，指导患者多饮水，保证足够饮水量；注意饮食搭配，少吃易产气食物，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。每日按摩腹部数次，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P143

4.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况，每次排尿后做好会阴部清洁；留置尿管的患者，进行膀胱功能训练，预防泌尿系感染。鼓励多饮水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏等高嘌呤食物，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P143

5.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行主动和（或）被动的全身关节运动。P144

6.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者多做踝部运动及股四头肌舒缩运动，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜，尽量避免下肢输液，预防下肢静脉血栓形成。P144

7.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时，床头抬高应缓慢，角度从小到大，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P144

8.长期卧床患者可能发生哪些并发症？

答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143

9.约束包括药物约束、心理约束和身体约束。 P144

10.身体约束的工具包括：约束带、带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束背心及手套等。P144

11.常见的约束带类型有：肩肘约束带、上肢约束带、膝部约束带、踝部约束带等。P144

12.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜色、温度和感觉；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化，必要时给予局部按摩；使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面色。P145

13.使用约束带患者应 15~30min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 15~30min 。P146

记录约束原因、方法，约束起止时间、松解与间隔时间，患者对约束的反应，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P145

14.约束决策论分4个等级分别是行为、设施、独立和约束等级。P145

15.约束论的行为等级卷包括3级：（1）Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。（2）Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。（3）Ⅲ级指烦躁或攻击性。。P146

16.独立等级包括3级：（1）Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。（2）Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。（3）Ⅲ级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P146

17.约束等级包括约束、替代约束和不约束。P146

18.四人搬运法用于危重或颈椎、腰椎骨折患者。四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。P149

19.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。P150

20.危重症患者转运前应用“危重症患者转运护理单”。P152

21.徒手极力评估的分级。

答：0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级：可见肌肉轻微收缩；2级：肢体能再床上平行移动；3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5级：肌力正常，运动自如。P155

22.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。

答：1级：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2级：可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3级：在平地不间断行走约20m，但不能连续上一段楼梯；4级：休息时即有呼吸困难和疲劳。P155

23.Gordon将身体活动障碍的分级。

答：1级：需要使用辅助器械；2级：需要他人的协助、监护或指导；3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4级：完全不能活动，全部依赖他人。P155

第二节卧位护理

1、按卧位平衡性，可分为稳定性和不稳定性卧位；按卧位自主性，可分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位；按卧位身体姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位等。 P156

2、去枕仰卧位适用于昏迷、全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。P157

3、不宜采用去枕仰卧位的患者：冠心病患者、妊娠晚期妇女、鼻出血者、下肢伸肌肌张力高的患者。P157

4、去枕仰卧位好发压疮的部位：枕后、耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等。P158

5、休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。 P159

6、休克卧位好发压疮的部位：枕部、肩胛、骶尾部、足跟部等。P160

7、屈膝卧位使用于导尿、会阴冲洗、胸腹部检查时。 P160

8、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后 6~12 小时术侧下肢不宜屈曲。 P160

9、侧卧位是临床常用的体位，适用于灌肠，肛门检查，臀部肌内注射，胃镜检查、治疗，晚期妊娠，长期卧床需要定期更换卧位者。P161

10、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取健侧卧位；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取健侧卧位；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用患侧卧位；冠心病老年患者