2018NCCN宫颈癌临床指南解读

Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查
治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT 平扫+增强检查；

治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；
根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。


治疗


IA1期：无淋巴脉管间隙浸润
• 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 • 选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距 离放疗（证据等级1）； • 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： • （1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放 疗。 • （2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，术后病理主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+阴道 近距离放疗+顺铂同期化疗（证据等级1）； • 主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。 • 影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗。 • 影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者，行全身化疗±个体化放疗。 • 局限于锁骨上淋巴结转移者可能可以采用根治性治疗。

IA1期，无淋巴脉管间隙浸润

保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察； 如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。

目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病
理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中危因素患者保留生 育功能。

强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在完成生育 后切除子宫。
有足够的手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。盆腔器官廓清术很少
用于初始治疗，仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病、已接受 过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围
前哨淋巴结显影
该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病 灶直径达4 cm的患者，但肿瘤直径＜2 cm时检测率和显影效果最好。操作时 可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc。 通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射99mTc者使用γ探测器 探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结 通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。显像的关键技术是严 格按照以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移， 病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影） →一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁 组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
手术分期
• 指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（证据等级2B），根据淋巴结情况选 择相应的处理： • （1）盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗（证据等级1）。 • （2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期 化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）。 • （3）主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排 除更广泛的转移。 • 确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 • 影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检， • 活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗， • 活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。





分期
仍采用FIGO临床分期 淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直 肠乙状结肠镜检查。 MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。 手术分期尚未引入分期中。 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及 淋巴结状态。
手术原则
锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术）
ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润需保留生育功能者 可行锥切，切除部分宫颈及 宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切，也可以采用环形 电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减 少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变 部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计 成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切 和治疗性锥切。不保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。 ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按ⅠA2期处理，行次广泛（改良广泛）性 子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）。


广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）

广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包
括部分主韧带、骶子宫韧带和阴道上段（ⅠA2期切除1~2 cm，ⅠB1 或ⅡA1期切除阴道的上1/4或1/3）以及盆腔淋巴结，必要时切除腹主 动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅 助腹腔镜技术。


Ⅰ期影像学检查
（2）保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。 不适宜MRI检查者行经阴道超声检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。

IA1期，无淋巴脉管间隙浸润

不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无 手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术；

切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、 ⅠB1期。
不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， 切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B）， 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。


Ⅱ~Ⅳ期 影像学检查

全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查；来自百度文库全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆
腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。
ⅠB1和ⅡA1期
• 保留生育功能限于ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔
淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 • 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择行经阴道广泛性宫颈切除术。
• 肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫
该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫 颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性［无浸润性病变或高度鳞状上 皮内病变（HSIL）］。 推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持 标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和 深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润 性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫 颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。

QM分型是现代分型。
QM分型
经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结 显影）
用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2 cm、需要保留生
育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术， 但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织，适用 于病灶直径2~4 cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除 术。
ⅠB1和ⅡA1期
• 不保留生育功能者可选择：
• （1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1 ）±主动脉旁淋 巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy）±含顺铂同 期化疗。
• 保留生育功能者可选择： • （1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。
可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。锥切切缘阴性者术后随访
观察；锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。 • （2）直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取
样（证据等级2B）。
• 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除术，＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
不保留生育功能者可选择：
• （1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴 结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2B）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+近距离放疗。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
颈切除术。
ⅠB2 和ⅡA2 期
• （1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85 Gy（证据等级1）。 • （2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。 • （3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫 切除术（证据等级3）。

ⅡB期及以上的晚期病例

通常不采用手术治疗。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在有
些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后行
广泛性子宫切除术。
放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者

采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转
移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可 切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若
• 以上3种推荐中，首选同期放化疗。
• 第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议，该做法可减少盆腔复发， 但不改善总生存率，却增加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留、或病灶或子宫 已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。腹腔镜手术可减少术后并发症。
ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期


影像学检查原则

除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非
有禁忌证
初始检查影像学检查推荐
Ⅰ期 （1）不保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2期推 荐首选MRI检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、 盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。
2018NCCN宫颈癌临床指 南解读
景德镇市第二人民医院 饶晓静
新版指南主要更新

（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。 （2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。 （3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议： 再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。 （4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行， 不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加 含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。 （5）新增ⅣB期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转 移的患者可能可以采用根治性治疗。 （6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发 转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。 （7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗 （Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。 （8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。 （9）放疗原则进行了较大的修改。
随访检查影像学检查推荐
Ⅰ期
（1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移 而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的 患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。 （2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后 的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床症 状及复发、转移选择其他影像学检查。