2018NCCN宫颈癌临床指南解读
NCCN宫颈癌临床指南解读课件
• 手术分期尚未引入分期中。
• 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。
• 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期 并不涉及淋巴结状态。
NCCN宫颈癌临床指南解读
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NCCN宫颈癌临床指南解读
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影像学检查原则
• 除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检 查，除非有禁忌证
•治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；
•根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。
•可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。
NCCN宫颈癌临床指南解读
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治疗
• IA1期：无淋巴脉管间隙浸润
• 该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切， 有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性 ［无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变（HSIL）］。
NCCN宫颈癌临床指南解读
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IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
• 保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察；
• 如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。
• 目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏 腺癌等病理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中 危因素患者保留生育功能。
• 强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在 完成生育后切除子宫。
• 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或 胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估 盆腔残留病灶。
NCCN宫颈癌临床指南解读
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Ⅰ期影像学检查
• （2）保留生育功能者： • 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； • 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口
《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读
《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读12018年指南（第1版）主要更新根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。
针对这些更新进行了讨论。
各处理细节均有修订。
2分期采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。
2.1 子宫（内膜）癌和癌肉瘤分期见表1～3。
2.2 子宫肉瘤分期见表4～6。
3治疗对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。
选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。
3.1 子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。
（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。
（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。
（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。
（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫双附件切除手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫双附件切除手术分期。
3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。
宫颈癌2018年诊疗规范
宫颈癌诊疗规范（2018年版）一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，每年约有50 万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年约有新发病例13 万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
患病的高峰年龄为40~60 岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90% 以上。
部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。
本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN 指南、FIGO 指南等），并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV 包括16、18、31、33、45、52、58 等。
HPV 主要通过性生活传播。
目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV 感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8 年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV 感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
宫颈癌nccn解读
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。
GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
7：宫颈癌诊疗规范(2018年版)
7：宫颈癌诊疗规范（2018年版）宫颈癌诊疗规范（xx年版）一.概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
本指南适用于宫颈鳞癌.腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。
部分特殊病理类型，如小细胞癌.透明细胞癌.肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。
本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南.FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备.技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二.诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV包括16.18.31.33.45.52.58等。
HPV主要通过性生活传播。
目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。
宫颈癌2018年诊疗规范
宫颈癌2018年诊疗规范宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康和生命。
为了提高宫颈癌的诊疗水平，保障患者的治疗效果和生活质量，特制定以下 2018 年诊疗规范。
一、诊断1、症状宫颈癌早期可能没有明显症状，随着病情进展，可能出现阴道流血、阴道排液、下腹疼痛等症状。
阴道流血常表现为接触性出血，如性生活后或妇科检查后出血；阴道排液可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。
2、体格检查妇科检查是诊断宫颈癌的重要方法。
医生会观察外阴、阴道、宫颈的形态、色泽，触诊子宫大小、质地、活动度，以及双侧附件有无肿块等。
3、辅助检查（1）细胞学检查：包括宫颈涂片细胞学检查和液基细胞学检查（TCT），是筛查宫颈癌的常用方法。
（2）HPV 检测：高危型 HPV 持续感染是宫颈癌的主要致病因素，HPV 检测有助于宫颈癌的筛查和诊断。
（3）阴道镜检查：对于细胞学检查异常或 HPV 高危型阳性者，需要进行阴道镜检查，以观察宫颈表面的形态、血管情况，并在可疑部位取活检。
（4）宫颈活检：是诊断宫颈癌的金标准，通过在阴道镜下或直接在宫颈上取组织进行病理检查，明确病变的性质和程度。
二、分期宫颈癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。
目前常用的分期方法是国际妇产科联盟（FIGO）分期，2018 年修订后的分期如下：1、Ⅰ期ⅠA 期：肉眼未见癌灶，显微镜下浸润癌间质深度不超过 5mm，宽度不超过 7mm。
ⅠB 期：肉眼可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下病灶大于ⅠA 期。
2、Ⅱ期ⅡA 期：癌灶超越宫颈，但未达骨盆壁或阴道下 1/3。
ⅡB 期：癌灶已达骨盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。
3、Ⅲ期ⅢA 期：癌灶累及阴道下 1/3，但未达骨盆壁。
ⅢB 期：癌灶已达骨盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。
4、Ⅳ期ⅣA 期：癌灶侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或超出真骨盆。
ⅣB 期：远处转移。
三、治疗1、手术治疗（1）ⅠA1 期：无淋巴脉管间隙浸润者，可行宫颈锥切术；有淋巴脉管间隙浸润者，可行筋膜外全子宫切除术。
《国际妇产科联盟(FIGO)癌症报告：宫颈癌新分期及诊治指南》解读(全文)
《国际妇产科联盟（FIGO）癌症报告：宫颈癌新分期及诊治指南》解读（全文）2018年10月国际妇产科联盟（FIGO）更新了最新版的宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期，宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠近，使宫颈癌的诊治发生变革。
为了更好地应用于宫颈癌的临床诊治工作中，本文就宫颈癌新的分期及诊治指南进行解读。
1 FIGO2018宫颈癌新分期2018FIGO妇科肿瘤委员会修订的宫颈癌分期见表1[1]。
1.1 Ⅰ期1.1.1ⅠA期新分期ⅠA期不再考虑病变浸润宽度。
ⅠA1期和ⅠA2期的诊断需行利普刀（LEEP）刀技术或冷刀锥切术，也可以通过宫颈切除术或子宫切除术后病理作出诊断。
ⅠA1期间质浸润深度＜3mm，ⅠA2期间3mm≤间质浸润深度＜5mm，间质浸润宽度不再参与分期。
临界值间质浸润深度3mm由ⅠA1期升级为ⅠA2期。
淋巴脉管间隙浸润虽不改变分期，但影响治疗决策，ⅠA1期合并淋巴脉管间隙浸润需按照ⅠA2期处理。
病变累及宫体不参与分期。
1.1.2ⅠB期ⅠB期根据病灶的最大径线分为ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。
ⅠB期诊断对肉眼可见的病灶可直接活检，活检结果不满意可行诊断性LEEP 术。
因病灶最大径线＜2cm病例复发率明显低于病灶最大径线＞2cm者，故新分期中增加了病灶最大径线2cm为新临界点。
浸润深度≥5mm或肉眼病灶最大径线＜2cm归入ⅠB1期，2cm≤病灶最大径线＜4cm纳入ⅠB2期。
新分期中增加了ⅠB3期（病灶最大径线≥4cm）。
局限于宫颈的癌灶最大经线为4cm，FIGO2009分期归为ⅠB1期，而FIGO2018新分期归为ⅠB3期。
ⅠA期锥切标本的切缘为浸润性癌阳性，应划分为ⅠB1期。
1.2 Ⅱ期新分期Ⅱ期无变动。
Ⅱ期包括病灶累及阴道或宫旁。
阴道镜检查可用于评估阴道受累情况，影像学检查评估阴道上段受累情况准确性欠佳，感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时均可出现假阴性或假阳性。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可用于评估宫旁浸润情况，准确性优于CT。
2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读(2)
T2
T3 T3a T3b
II
III IIIA IIIB
T4
IVA
4
表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
N分类 FIGO分期
区域淋巴结无法评估 没有淋巴转移证据 区域淋巴结有≤0.2mm的孤立肿瘤细胞
定义
NX
N0 N0(i+)
N1
N1mi N1a
ⅢC1
ⅢC1 ⅢC1
盆腔淋巴结 盆腔淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm） 盆腔淋巴结阳性（直径>2.0mm） 腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm） ±盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>2.0mm）±盆腔淋 巴结阳性
3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术 范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈 侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级， 肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌 层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm）， ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查 ，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相 应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对 合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理 学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗 方案选择与上述的完全手术分期后相同。
WEI
12
怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹 腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢 、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤 术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶； 也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限 在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴 结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道 近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是 否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变 超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射 放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件 切除术。
国际妇产科联盟子宫颈癌分期标准的解读(全文)
国际妇产科联盟子宫颈癌分期标准的解读（全文）摘要最近，国际妇产科联盟（FIGO）公布了子宫颈癌2018年版分期标准。
2018年版分期对FIGO 2009年版分期的不足进行了修改与补充，例如鼓励使用影像学检查进行评估，并且可以写入分期；同时子宫颈癌的分期不再是单纯的临床分期，而是临床检查结合影像学检查及病理学检查共同评估后进行分期等。
为使大家更好地了解、应用FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准，现对其进行简要解读。
国际妇产科联盟（FIGO）关于子宫颈癌的分期一直以来使用的是临床分期，分期的依据除Ⅰa期外，其他期别仅采纳临床医师盆腔检查所发现的信息，这使FIGO子宫颈癌分期在应用过程中难免有所不足。
FIGO 2009年版子宫颈癌分期发布至今已有9年，在这9年中，影像学、微创诊断技术的发展与推广使其在子宫颈癌诊断中的地位日益显现并对子宫颈癌的分期体系产生了影响。
因此，FIGO于2018年第12次大会上公布了子宫颈癌的2018年版分期标准。
本文对FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准的修订要点及其临床意义进行介绍及解读。
一、FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准的修订要点（一）Ⅰ期子宫颈癌的肿瘤局限于子宫，是否扩展至子宫体被忽略1．Ⅰa期为镜下浸润癌，间质浸润深度<5 mm。
其中，Ⅰa1期的间质浸润深度<3 mm，Ⅰa2期为3~<5 mm。
[解读]（1）Ⅰa1期与Ⅰa2期的诊断是镜下诊断，活检标本是不可以进行诊断的，必须通过子宫颈环形电切术（LEEP）或者锥切术获取整块的标本，也可以通过子宫颈切除术或子宫切除术获取的标本进行诊断。
（2）Ⅰa1期的间质浸润深度<3 mm，Ⅰa2期为3~<5 mm。
这与FIGO 2009年版子宫颈癌分期标准比较没有变化，所不同是的2018年版新分期中不再强调浸润宽度。
（3）病理检查报告需要注明是否有淋巴脉管间隙浸润（LVSI），LVSI 虽然不改变分期，但作为术后复发的危险因素，会影响治疗方案的选择，因而需要注明。
深度解读：2018非小细胞肺癌NCCN指南
深度解读：2018非小细胞肺癌NCCN指南2018年V3版NCCN非小细胞肺癌指南已经发布，该版指南基于最新的循证医学证据，对临床分期、病理评估原则、分子分型、治疗方案等内容进行了规范，今天小编对该版指南的治疗部分进行解读，以期为临床实践提供更高效、精准的指导。
靶向治疗对于脑膜转移进展的患者，指南推荐可直接考虑应用奥西替尼进行治疗，无需进行T790M检测。
对于有驱动基因突变的患者，无论PD-L1表达状态如何，均不推荐免疫治疗。
针对ALK 患者耐药后的药物选择：由原来推荐的免疫治疗药物nivolumab和pembrolizumab改为ceritinib、alectinib、brigatinib。
对于服用第二代ALK抑制剂alectinib 或 ceritinib后发生进展的患者，如果患者无症状，则推荐继续口服alectinib 或 ceritinib，并同时对进展部位进行局部治疗；对于有症状以及发生脑转移的患者，可考虑进行细胞毒性治疗。
对于ROS1融合基因阳性患者，指南推荐一线治疗为克唑替尼；一线克唑替尼耐药后推荐进行细胞毒性治疗。
对于HER2阳性非小细胞肺癌患者，指南添加Ado-trastuzumab emtansine (TDM1)作为新的治疗选择。
靶向治疗汇总•EGFR NSCLC患者：一线治疗为阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、奥希替尼，后续治疗为奥希替尼；•ALK NSCLC患者：一线治疗为alectinib、ceritinib、克唑替尼，后续治疗为alectinib、brigatinib 、ceritinib；•ROS1 NSCLC患者：一线治疗为ceritinib、克唑替尼；•BRAF NSCLC患者：一线治疗为dabrafenib、trametinib。
化疗由于 EGFＲ－TKI耐药后的治疗策略仍缺乏足够的研究数据，目前无标准治疗方案，耐药后更换为传统化疗仍是目前临床中应用最为广泛的治疗手段。
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随访检查影像学检查推荐
Ⅰ期
（1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移 而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的 患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。 （2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后 的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床症 状及复发、转移选择其他影像学检查。
• 以上3种推荐中，首选同期放化疗。
• 第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议，该做法可减少盆腔复发， 但不改善总生存率，却增加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留、或病灶或子宫 已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。腹腔镜手术可减少术后并发症。
ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期
Ⅱ~Ⅳ期 影像学检查
全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆
腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。
ⅡB期及以上的晚期病例
通常不采用手术治疗。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在有
些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后行
广泛性子宫切除术。
放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者
采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转
移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可 切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若
分期
仍采用FIGO临床分期 淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直 肠乙状结肠镜检查。 MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。 手术分期尚未引入分期中。 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及 淋巴结状态。
了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非
有禁忌证
初始检查影像学检查推荐
Ⅰ期 （1）不保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2期推 荐首选MRI检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、 盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。
IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无 手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术；
切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、 ⅠB1期。
不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， 切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B）， 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。
QM分型是现代分型。
QM分型
经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结 显影）
用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2 cm、需要保留生
育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术， 但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织，适用 于病灶直径2~4 cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除 术。
手术分期
• 指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（证据等级2B），根据淋巴结情况选 择相应的处理： • （1）盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗（证据等级1）。 • （2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期 化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）。 • （3）主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排 除更广泛的转移。 • 确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 • 影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检， • 活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗， • 活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。
IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察； 如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。
目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病
理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中危因素患者保留生 育功能。
强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在完成生育 后切除子宫。
ⅠB1和ⅡA1期
• 保留生育功能限于ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔
淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 • 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择行经阴道广泛性宫颈切除术。
• 肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫
Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查
治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT 平扫+增强检查；
治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；
根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。
治疗
IA1期：无淋巴脉管间隙浸润
Ⅰ期影像学检查
（2）保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。 不适宜MRI检查者行经阴道超声检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。
• 保留生育功能者可选择： • （1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。
可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。锥切切缘阴性者术后随访
观察；锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。 • （2）直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取
样（证据等级2B）。
• 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除术，＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。
ⅠB1和ⅡA1期
• 不保留生育功能者可选择：
• （1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1 ）±主动脉旁淋 巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy）±含顺铂同 期化疗。
• 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 • 选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距 离放疗（证据等级1）； • 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： • （1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放 疗。 • （2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，术后病理主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+阴道 近距离放疗+顺铂同期化疗（证据等级1）； • 主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。 • 影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗。 • 影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者，行全身化疗±个体化放疗。 • 局限于锁骨上淋巴结转移者可能可以采用根治性治疗。
2018NCCN宫颈癌临床指 南解读
景德镇市第二人民医院 饶晓静
新版指南主要更新
（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。 （2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。 （3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议： 再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。 （4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行， 不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加 含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。 （5）新增ⅣB期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转 移的患者可能可以采用根治性治疗。 （6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发 转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。 （7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗 （Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。 （8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。 （9）放疗原则进行了较大的修改。