《全科医生的临床思维》归纳.ppt
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全科医师的临床思维ppt课件
应进一步行胸部X线片或CT检查
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
26
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
26
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医生的临床思维课件
肿瘤转移；
食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）
格林-巴利综合征.
对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。
相。
四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”
又诉“头不想抬、很累！”
学习交流PPT
51
• 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： • 1 .上呼吸道感染史； • 2 .说话声小； • 3 .喝水发呛、吞咽困难； • 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 • 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。
学习交流PPT
10
• 二、如何建立临床思维
学习交流PPT
11
(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
学习交流PPT
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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21
复习有关肺癌的基本知识！！！
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22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、 甚至致死性危险
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43
3.善于对病人“察言观色”（初步了解）
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人）
全科医疗中的临床诊治思维与策略PPT课件
１．灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按 “金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常 人数所占的比例。
A 灵敏度=
A+C
×100﹪
Ａ为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真 阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数
灵敏度又称为真阳性率（true positive rate）， 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者 的能力。
一、全科医师 临床思维能力的培养要求
（一）对医学目的转变的认识：
对抗疾病/死亡 （救死扶伤） （现代医学）
促进健康、 对抗早死 提高生命质量 （现代医学+全人照顾）
从“治疗医学”发展为“照顾医学”
（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）
（二）充分认识新的医学目标：
（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦； （3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护； （4）防止过早死亡，遵循临终关怀。
8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信 息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别 诊断。
（三）基本的临床诊治思维方法
三种最基本的诊断思维方法： 从症状入手的诊断思维方法： 为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、 起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续 时间、病程、放散部位、伴随症状）； 从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、 程度、并发症、伴随病）、排除诊断法、目 录诊断法、经验诊断法、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法：
社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序
收集信息 详尽 准确
推理
判断
表达、沟通 共同决策
病史 体检 化验和 辅助检查 结果 病人/家 庭背景及 有关信息
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医生的临床思维课件
鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌） 大细胞未分化癌（大细胞癌） 腺癌
学习交流PPT
24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
学习交流PPT
25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
学习交流PPT
17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
学习交流PPT
18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
学习交流PPT
19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
学习交流PPT
20
• 值得思考的几个问题：
学习交流PPT
34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
学习交流PPT
35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
学习交流PPT
全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
学习交流PPT
2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
学习交流PPT
3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
学习交流PPT
24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
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19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
学习交流PPT
20
• 值得思考的几个问题：
学习交流PPT
34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
学习交流PPT
2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
学习交流PPT
3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
全科医师的临床思维PPT
临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
全科医生的临床思维-PPT文档资料
ted
5.2
临床思维的重要性（2）
例：
某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做 Evaluation only. 腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 入消化科，做腹部增强 CT 仍未见异常，继后 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
3、临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病 史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而 Evaluation only. 周密地观察病情发现问题，分析问题，解 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 决问题。 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. ②科学思维：是对具体的临床问题比较、推 理、判断的过程，在此基础上建立疾病的 诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识 越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害， 越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊 断。
5、临床思维的原则（1）
1、有病与无病：首先视为病人 2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾 Evaluation only. 病 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 3、一元与多元：首先考虑一元论原则 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. 4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病 5、全身与局部：症状首先考虑是全身疾病 引起
全科医师的临床思维-PPT
如心力衰竭得病因: 首先考虑心脏病, 也可见于血色病。
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
54
6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
55
7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
35
1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
41
(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
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6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
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7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
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1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
41
(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
全科医疗临床思维训练精品PPT课件
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别 诊断的清单应包括：
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；
（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；
组织、细胞学
28
检查
2
37
13
一、以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
系统性思维体现了全人照顾的要求
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
二、以问题为导向的诊疗思维模式
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、 行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命 周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提 供服务。
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邓家栋 邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
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2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程：
- 不是简单地听病人讲述和记录
- 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问 和填写
全科医生的 医学临床思维
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主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
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临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没 有相应的下降，甚至反而有所上升
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Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 1969 54% 1979 64% 1989 75%
0% 0% 30% 77%
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临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
有•某这种异个常过的感程觉就是医生病的临床发思现维某种异常情况
症状
人
体征
就 医Βιβλιοθήκη 主诉对异常作出解释 诊断
医生
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予以解决 治疗
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一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
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病例(续)
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诊断从病人出现时开始
要“善观气色” • 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭精是品文档否幸福
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7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
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一分为二看高新设备
用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作
用 - -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长 期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫 绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤 ） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓， 栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓 塞）
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下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
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建立临床思维的要点
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
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（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会-经20验岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
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临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实 践，是医师掌握临床思维的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医 师进行临床思维的根据
• 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的 各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍 各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约 60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
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不要把目光过多集中在 高新仪 器上，不要只重 视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断 的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。
支持 (+)
正 假说 (理论)
反
演绎（三段论）
结果 (实践)
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如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集 材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
——毛泽东
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
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2、如何建立临床思维
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3% 23%
7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959 1969 1979 1989
24 %
30 %
22 %
34 %
感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
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（二）基础医学知识
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应
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临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早， 疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚， 症状显露多，诊断易，但疗效差
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
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2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程：
- 不是简单地听病人讲述和记录
- 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问 和填写
全科医生的 医学临床思维
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主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
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临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
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临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没 有相应的下降，甚至反而有所上升
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Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 1969 54% 1979 64% 1989 75%
0% 0% 30% 77%
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临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
有•某这种异个常过的感程觉就是医生病的临床发思现维某种异常情况
症状
人
体征
就 医Βιβλιοθήκη 主诉对异常作出解释 诊断
医生
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予以解决 治疗
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精品文档
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
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病例(续)
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诊断从病人出现时开始
要“善观气色” • 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭精是品文档否幸福
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7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
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一分为二看高新设备
用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作
用 - -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长 期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫 绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤 ） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓， 栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓 塞）
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下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
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建立临床思维的要点
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
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（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会-经20验岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
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临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实 践，是医师掌握临床思维的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医 师进行临床思维的根据
• 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的 各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍 各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约 60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
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不要把目光过多集中在 高新仪 器上，不要只重 视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断 的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。
支持 (+)
正 假说 (理论)
反
演绎（三段论）
结果 (实践)
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如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集 材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
——毛泽东
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
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2、如何建立临床思维
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3% 23%
7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959 1969 1979 1989
24 %
30 %
22 %
34 %
感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
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（二）基础医学知识
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应
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临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早， 疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚， 症状显露多，诊断易，但疗效差
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
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