原发性中枢神经淋巴瘤-诊治及2019年最新美罗华作用更新-PPT课件
中枢神经系统淋巴瘤患者的护理PPT课件
目录 介绍 护理目标 护理措施 并发症预防和处理 康复训练
介绍
介绍
淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤 ，也可侵犯中枢神经系统。 中枢神经系统淋巴瘤是指恶性 淋巴细胞在大脑、脊髓或其他 神经组织中的生长。
护理目标
护理目标
缓解症状：控制患者头痛、呕吐、视力 改变等症状，提高患者生活质量。
康复训练
语言治疗：对于有语言障碍的患者，提 供专业的语言治疗，促进其语言功能的 恢复。
营养指导：根据患者的营养需求制定个 性化的饮食计划，促进其身体康复。
谢谢您的观赏聆听
并发症预防和处理
出血管理：监测患者的凝血功能，防止 出血并及时处理出血情况。 神经功能保护：保持患者的神经功能， 避免并发症对其造成更大的损害。
康复训练
康复训练
运动训练：根据患者的具体情 况，制定适宜的运动计划，提 高患者的肌力和体能。
心理支持：为患者提供情绪支 持和心理援助，帮助其积极应 对疾病的心理压力。
护理措施
规律饮食：提供营养丰富、易 消化的饮食，增加患者的体力 和免疫力。
监测病情：定期监测患者的病 情变化，包括神经功能、意识 水平和生命体征等。
护理措施
给予药物治疗：按照医生的建议给予化 疗、放疗等药物治疗，控制病情进展。
并发症预防和 处理
并发症预防和处理
脑水肿：监测患者的颅内压变 化，及时处理并防止脑水肿的 发生。 感染预防：保持良好的卫生习 惯，避免感染的发生。
提供支持：为患者提供情绪支持和心理预防和处理患者 可能出现的并发症，维护其生 命体征的稳定。 促进康复：鼓励患者积极参与 康复训练，恢复身体功能。
护理措施
护理措施
保持安静环境：提供安静、舒适的护理 环境，减少刺激对患者的影响。
原发性中枢神经系统淋巴瘤护理查房PPT
患者教育和康复 的加强
社会支持和资源 的整合
感谢观看
汇报人：
解决方案与实施效果
护理问题分析：针对患者 出现的护理问题，进行原 因分析，找出根本原因。
ห้องสมุดไป่ตู้
解决方案制定：根据分 析结果，制定相应的护 理解决方案，包括药物 治疗、心理护理、生活 指导等方面的措施。
实施效果评估：对实施后 的护理效果进行评估，包 括患者症状改善情况、生 活质量提高程度等方面的 指标。
总结与建议：总结本次护 理查房的经验教训，提出 改进意见和建议，为今后 的工作提供参考。
查房时间与地点
查房时间：每天 上午或下午
查房地点：病房 或会议室
查房目的：了解 患者病情，评估 护理效果，提出 改进意见
查房流程：护士 长主持，全体护 士参加，按照规 定流程进行
04
患者基本信息与病 情评估
患者基本信息
患者姓名、年 龄、性别、职 业等基本信息
病程长短、发 病原因、症状 表现等病情评
05
护理操作与技能展 示
护理操作规范与注意事项
操作前准备：洗手、 戴口罩，准备用物 等
操作中注意事项： 严格遵守无菌技术 原则，确保患者安 全舒适等
操作后处理：清理 用物，记录护理措 施及效果等
常见护理操作技能 展示：如口腔护理、 吸氧、输液等操作 的规范与注意事项
技能展示与评价
技能展示：详细介绍护理操作步骤和技巧 评价标准：明确各项技能的评估指标和标准 实际操作演示：通过视频或现场演示展示技能操作过程 患者反馈：收集患者对护理技能的满意度和改进意见
定义与发病机制
定义：原发性中枢神 经系统淋巴瘤是一种 发生于中枢神经系统 的罕见肿瘤
发病机制：其发病机 制尚不明确，可能与 遗传、环境、生活方 式等多种因素有关
美罗华-淋巴瘤的靶向治疗ppt课件
美罗华作为一种靶向性的治疗手段，提高 了CHOP方案化疗的缓解率，而且美罗华不 增加化疗药物的毒副作用，从而提高患者的 生存质量。但是美罗华可能引起一系列副作 用，所以临床上使用美罗华，作为护理人员 掌握美罗华的作用机理、使用方法和药物副 作用及护理等相关知识对减轻患者痛苦、提 高患者生活质量有很大意义。
②纵隔 也是好发部位，多数患者在初期无明显症 状，现为 X 线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。 有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、 食管、膈神经受压的表现；
五、临床表现
(2)全身表现 ① 30 ％ -50 ％的患者以原因不明的持续或周期 性发热、皮痒、盗汗及消瘦等为主要起病症状； ②皮肤瘙痒：HD较特异表现，多见青年女性； ③贫血 10％-20％的患者就诊时即有贫血，还 可发生于淋巴结肿大前几个月； ④酒精疼痛：是 HD 特有症状，饮酒后 20min 病变局部（淋巴结）发生疼痛 。
三、病因
1、病毒感染：疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒、 EB病毒等。 2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系 统性红斑狼疮、类风湿性关节炎； 原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷患 者。 3、环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及 化学治疗病人。 4、其他：幽门螺旋杆菌。
四、分类
①霍奇金病(HD)
病史介绍：
患者08年体检时发现颈部淋巴结肿大，脾脏 重度肿大，伴有盗汗，3月内体重下降14kg。 08年12月行颈部淋巴结活检病理示：颈部淋 巴结小B细胞淋巴瘤，安医附院骨髓活检：慢 性淋细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤。此后 患者行多次化疗，主要有CHOP方案、“褔达 华+环磷酰胺+地塞米松”方案，化疗后脾肋 下未及，颈部淋巴结稍缩小。
用药护理
美罗华ppt课件
15
美罗华常见副作用及防治措施
（三）过敏反应 ❖ 原因：美罗华是一种生物制剂，含有异种蛋
白，可导致Ⅰ型过敏反应，轻者出现荨麻疹， 重者出现支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿。 ❖ 预防措施：用美罗华前30分钟给予非那根2550mg肌注，地米10-15mg静滴，口服解热镇 痛药物。
（五）肝脏毒性 ❖ 多发生于有慢性乙肝病人； ❖ 原因：美罗华致B细胞溶解，导致乙肝病毒激
活，可引起肝坏死甚至暴发性肝炎。 ❖ 预防措施：
1、合并有乙肝者，尽量不选择美罗华； 2、确需应用，须先抗病毒治疗（拉米夫 定）。
20
美罗华常见副作用及防治措施
（六）其他副作用
1、肌肉和骨骼系统： 肌痛7%。 2、神经系统： 头晕7%。 3、消化系统： 恶心18%，呕吐7%。 4、血管性水肿13%。
25
美罗华应用注意事项
❖ 严格控制输液速度： 美罗华加入生理盐水中稀释，配置浓
美罗华及应用注意事项
1
美罗华(利妥昔单抗)药理机制
❖CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细 胞表面；
❖造血干细胞、前前B细胞、正常浆细 胞或其它正常组织不表达CD20。
❖95%以 上的B细胞性非霍奇金淋巴 瘤瘤细胞表达CD20。
2
美罗华(利妥昔单抗)药理机制
❖CD20不会发生内在化，也不从细胞 膜上脱落进入周围的环境。CD20不 以游离抗原的形式在血浆中循环， 因此不可能与抗体竞争性结合。
（100mg加入100ml生理盐水中，500mg加 入500ml中，一次共600mg美罗华），应将 针尖深入液面下方注药，可避免起泡沫； ❖ 加药后轻轻摇匀，严禁剧烈晃动。
23
美罗华应用注意事项
原发性中枢神经系统淋巴瘤护理查房PPT课件
为何需要针对性护理？
为何需要针对性护理？
疾病复杂性
疾病的治疗过程复杂，患者常需要多学科协 作。
护理人员需要了解药物副作用和并发症管理 。
为何需要针对性护理？
心理支持
诊断和治疗过程可能对患者心理造成影响， 需要提供有效的心理支持。
提供心理咨询和支持小组的接入是护理的重 要组成部分。
为何需要针对性护理？
营养支持
评估患者的营养状况，提供个性化的营养方 案。
营养支持能够改善患者的总体健康和治疗效 果。
如何实施护理干预？ 康复护理
提供物理治疗和职业治疗支持，帮助患者恢 复功能。
康复护理是患者恢复生活质量的重要部分。
护理质量评估与持续改进
护理质量评估与持续改进 数据收集
定期收集护理质量相关数据，分析护理效果。
患者教育
患者及其家属需要了解疾病和治疗过程，以 提高依从性。
通过教育患者识别并发症和副作用，促进早 期干预。
何时进行护理评估？
何时进行护理评估？ 入院时评估
入院时需进行全面评估，包括病史、体检和实验 室检查。
及时了解患者的基础健康状况和治疗需求。
何时进行护理评估？ 治疗期间评估
治疗过程中定期监测患者的生理指标和心理状态 。
通常与免疫系统相关，且多见于免疫抑制患者。
什么是原发性中枢神经系统淋巴瘤？ 流行病学
此病在免疫功能正常人群中的发生率较低，但在 HIV阳性患者中较为常见。
男性患者的发生率高于女性患者。
什么是原发性中枢神经系统淋巴瘤？ 症状
患者常表现为头痛、癫痫发作、认知障碍等神经 系统症状。
早期识别症状有助于及时治疗。
根据治疗反应和副作用调整护理计划。
何时进行护理评估？
美罗华(利妥昔单抗)课件
目录
• 美罗华（利妥昔单抗）简介 • 美罗华（利妥昔单抗）的药理学 • 美罗华（利妥昔单抗）的临床研究 • 美罗华（利妥昔单抗）的处方信息与
使用方法
目录
• 美罗华（利妥昔单抗）的药品供应与 购买途径
• 美罗华（利妥昔单抗）的药品监管与 政策环境
01
美罗华（利妥昔单抗） 简介
用药周期
一般采用2-4个疗程的治疗方案，疗 程间隔根据医生建议而定。
不良反应与处理
常见不良反应
发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹等。
严重不良反应
呼吸困难、心脏疾病、肺部感染等。
不良反应处理
对于发热、寒战等症状，可给予解热 镇痛药处理；对于皮疹等过敏反应， 应立即停药并给予抗过敏治疗。
严重不良反应处理
对于呼吸困难、心脏疾病等严重不良 反应，应立即停药并给予相应治疗； 对于肺部感染等感染性疾病，应积极 抗感染治疗。
上市时间
1997年获美国食品药品监 督管理局批准上市
适应症与用途
1 2
非霍奇金淋巴瘤（NHL）
美罗华主要用于治疗某些类型的非霍奇金淋巴瘤 ，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
在某些特定情况下，美罗华也可用于治疗慢性淋 巴细胞白血病
3
其他适应症
美罗华还在一些临床试验中用于治疗其他B细胞 相关疾病，如免疫系统疾病等
VS
谈判机制
国家医保局与药品生产企业进行价格谈判 ，通过谈判确定医保支付价格，以减轻患 者和医保基金的负担。美罗华（利妥昔单 抗）已成功进入国家医保目录，为患者提 供了更广泛的治疗选择。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
淋巴瘤ppt课件
THANKS
感谢您的观看
预后因素
肿瘤分期
早期淋巴瘤的预后通常比晚期 好，因为早期肿瘤较小，更容
易被控制。
肿瘤类型
不同类型的淋巴瘤有不同的预 后。某些类型的淋巴瘤比其他 类型更易治疗，因此预后更好 。
患者年龄和健康状况
年轻、健康的患者通常对治疗 的反应更好，预后也更好。
治疗方式
选择正确的治疗方式对淋巴瘤 的预后至关重要。不同的治疗 方式适用于不同类型的淋巴瘤
病理学诊断
形态学诊断
观察肿瘤细胞的形态、大小、染 色深浅等特征，确定肿瘤类型。
流式细胞术诊断
通过检测肿瘤细胞表面的抗原标 志物，对淋巴瘤进行分型和预后 评估。
免疫组织化学诊断
通过抗体标记技术，检测肿瘤细 胞的抗原表达，辅助诊断淋巴瘤 的类型。
分子生物学诊断
检测肿瘤细胞的基因突变、染色 体异常等分子特征，为淋巴瘤的 精准治疗提供依据。
支持，以帮助他们应对疾 病带来的压力和焦虑。
心理支持与护理
01
02
03
04
心理辅导
专业的心理辅导可以帮助淋巴 瘤患者处理疾病带来的情绪问
题。
家庭和社会支持
家庭和社会对患者的支持是淋 巴瘤康复过程中不可或缺的一
部分。
应对策略
学习有效的应对策略可以帮助 淋巴瘤患者更好地应对疾病带
来的挑战。
专业护理
专业的护理人员可以提供淋巴 瘤患者所需的护理和支持，帮
金淋巴瘤两类。
淋巴瘤的症状和体征
总结词
淋巴瘤的症状和体征多种多样，包括淋巴结肿大、发热、盗汗、消瘦等。
详细描述
淋巴瘤的症状和体征多种多样，其中最常见的是淋巴结肿大，常常是无痛性的， 可以发生在身体的任何部位。其他常见的症状和体征包括发热、盗汗、消瘦、乏 力、食欲不振等。这些症状和体征可能会单独出现，也可能会同时出现。
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊疗
㊃专题㊃通信作者:顾伟英,E m a i l :g u w e i y i n g2001@163.c o m 原发中枢神经系统淋巴瘤的诊疗王 飞,岳延华,陆 洛,顾伟英(苏州大学附属第三医院血液科,江苏常州213003) 摘 要:原发中枢神经系统淋巴瘤是指局限于中枢神经系统而无其他部位受累的非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型,由于其发病率相对较低,病理标本相对难获得,给基础和临床的研究带来了一定的困难㊂尽管这些研究的样本量相对较少,遗传学及分子生物学研究证实了其特殊的遗传背景及分子生物学特征㊂尽管大剂量甲氨蝶呤的应用明显改善了这部分患者的预后,但由于大部分的临床研究为Ⅱ期单中心的临床试验且样本量相对较少,尚无统一的最佳治疗方案,而对于老年及复发难治患者的治疗尚无大宗的临床研究数据支持㊂本文将对原发中枢神经系统淋巴瘤的临床及分子生物学特点以及治疗进行综述㊂关键词:淋巴瘤;中枢神经系统;遗传学;分子生物学;治疗中图分类号:R 733.41 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)06-0502-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.06.004D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m ph o m a W a n g F e i ,Y u eY a n h u a ,L uL u o ,G u W e i y i n gD e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,t h eT h i r dA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o o c h o w U n i v e r s i t y ,C h a n g z h o u 213003,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u W e i y i n g ,E m a i l :g u w e i y i n g2001@163.c o m A B S T R A C T :P r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a r e f e r s t o a s p e c i a l t y p eo f n o n -H o d g k i n 's l y m p h o m a t h a t i s c o n f i n e dt ot h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m w i t h o u te v i d e n c eo fs y s t e m i cs p r e a d .I t sr e l a t i v e l y l o wi n c i d e n c ea n dt h e l i m i t e d p a t h o l o g i c a l s p e c i m e n s b r i n g c e r t a i n d i f f i c u l t i e s f o r f u r t h e r r e s e a r c h .G e n e t i c a n dm o l e c u l a r b i o l o g y st u d i e s h a v e c o n f i r m e d i t s s p e c i f i c g e n e t i c b a c k g r o u n d a n dm o l e c u l a r b i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s ,b u t t h e s a m pl e s i z e o f t h e s e s t u d i e s i s r e l a t i v e l y s m a l l .A l t h o u g h t h e a d m i n i s t r a t i o n o f h i g h -d o s em e t h o t r e x a t e h a s s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s ,t h e r e i s s t i l l n ou n i f o r m o p t i m a l t r e a t m e n t ,f o rm o s to f t h ec l i n i c a l s t u d i e sa r e f o c u s e do n p h a s e Ⅱs i n g l e -c e n t e r c l i n i c a l t r i a l sa n dt h es a m p l es i z e i sr e l a t i v e l y l i m i t e d .B e s i d e s ,t h e r ea r en oe n o u g hd a t at os u p p o r tc l i n i c a l s t u d i e s f o r t r e a t m e n to f t h ee l d e r l y a n dr e l a p s e dr e f r a c t o r ypa t i e n t s .T h i sa r t i c l er e v i e w st h ec l i n i c a l a n d m o l e c u l a rb i o l o g ic a l c h a r a c t e r i s t i c s a nd t he t r e a t m e n t of p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m ph o m a .K E Y W O R D S :l y m p h o m a ;c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ;c y t o g e n e t i c s ;b i o l o gi c a l f e a t u r e s ;t r e a t m e nt 顾伟英,主任医师㊁教授,医学博士,博士生导师㊂中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第一届青年委员㊂江苏省医学会遗传学分会委员㊂常州市医学会血液学分会副主任委员㊂江苏省第五期"333工程"第二层次培养对象,常州市卫生领军人才㊂主要从事白血病基础和临床研究,尤其是白血病微小残留病的监测及分子靶向免疫治疗㊂2005年3-9月前往法国巴黎P e t i e r -S a l p e t r i e r e 集团医院血液科进修学习㊂在省级以上学术期刊共发表学术论文70余篇,其中第一作者或通讯作者40余篇,S C I 收录24篇㊂主持完成多项省市级课题,获省科技进步奖二等㊁三等奖各1项,江苏省卫生厅新技术引进奖二等奖3项,江苏省卫生厅医学进步奖三等奖1项,市科技进步奖一等奖1项,市科技进步奖二等奖2项,市科技进步奖三等奖3项㊂原发中枢神经系统淋巴瘤(p r i m a r y ce n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m ph o m a ,P C N S L )是指起源于大脑㊁脊髓㊁软脑膜或者眼的淋巴瘤,占非霍奇金淋巴瘤(n o n -H o d g k i nl y m p h o m a ,N H L )的1%,占原发性中枢神经系统肿瘤的2%~3%,年发病率约为0.47/10万,中位发病年龄约为56岁,男性发病略高于女性,65岁以上人群的发病有明显的升高[1]㊂免疫缺陷是P C N S L 明确的发病高危因素,在先天性或获得性免疫缺陷的个体,P C N S L 发病风险为4%,P C N S L 是艾滋病相关的恶性肿瘤之一,而H I V 感染也是P C N S L 的不良预后因素㊂在此,我们仅讨论免疫正常个体相关的P C N S L ㊂P C N S L 的临床表现缺乏特异性,相较于颅压增高(32%~33%)以及癫痫(11%~14%)等症状,P C N S L 在临床上更多的表现为局灶性的神经功能缺损(56%~70%),认知和行为改变(32%~43%),其临床表现多与发病部位相关㊂60%~70%的患者表现为单一病灶,其余为多灶性疾病,60%的P C N S L 表现为幕上的占位,包㊃205㊃‘临床荟萃“ 2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 20,2019,V o l 34,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.括额叶(15%),颞叶(8%),顶叶(7%),枕叶(3%),基底节和脑室周围(10%),胼胝体(5%);后窝(13%)以及脊髓(1%)[1]㊂磁共振(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I)是目前检测P C N S L最敏感的影像学手段,影像学上多表现为孤立性肿块,呈T1低信号,T2等信号或高信号,在MR I增强上明显强化,在弥散加权成像(d i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g, DW I)呈高信号,周围可见水肿及肿块压迫征象㊂其影像学特点和胶质瘤㊁脑膜瘤以及转移瘤相对难鉴别,诊断的 金标准 仍然有赖于病理活检㊂1病理特点P C N S L病理上大多数为大B细胞淋巴瘤(l a r g e B-c e l l l y m p h o m a,L B C L),占95%以上,2%为T细胞淋巴瘤,其余少见的类型包括伯基特淋巴瘤㊁淋巴母细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤[1]㊂P C N S L的典型组织学特征之一是血管生成,肿瘤血管周围淋巴瘤细胞的聚集,从而可破坏血脑屏障㊂在L B C L病理的免疫组织化学中典型的表现为C D20+C D19+ C D22+P A X5+C D79a+,细胞表面表达I g M和I g D,不表达I g G,C D10极少阳性(<10%),60%~ 80%的P C N S L表达B C L6;MUM-1染色阳性率为95%;56%~93%的病例表达B C L2[2]㊂有前瞻性的临床研究认为B C L-6的表达与患者的不良预后相关[3],但也有小型的回顾性临床研究得到了相反结果,这些结果有可能归因于B C L-6的预后意义与不同治疗选择相关㊂MY C基因在P C N S L中的表达比例明显高于其他部位的弥漫大B细胞淋巴瘤(d i f f u s e l a r g eB-c e l l l y m p h o m a s,D L B C L),但其对临床预后并没有明显的影响㊂从免疫组织化学上,P C N S L的细胞似乎更倾向于起源于活化B细胞(a c t i v a t e dB-c e l l-l i k e,A B C),多种证据表明P C N S L已经暴露于生发中心微环境,这是基于二者相似的遗传学特性,包括B C L-6的表达,免疫球蛋白可变基因区域的高频率突变的发生以及核转录因子-κB(n u c l e a r f a c t o r-κB,N F-κB)途径的活化等㊂P C N S L病理标本的免疫球蛋白重链(I G H V)基因重排的分析证实其存在I G H V的重排,同时检测到了体细胞高频突变的存在[4],提示P C N S L可能来源于生发中心后抗原选择的B细胞㊂基因表达谱的分析提示P C N S L更接近记忆B细胞,同样支持大多数P C N S L来源于晚期生发中心或活化的B细胞[5]㊂2遗传学及分子生物学特点P C N S L的许多全外显子组测序研究证实了涉及多种介导N F-κB活化蛋白的突变,N F-κB途径的活化是P C N S L的明显特点㊂髓样分化初级应答基因88(m y e l o i d d i f f e r e n t i a t i o n p r i m a r y r e s p o n s e g e n e 88,MY D88)和B细胞抗原受体分化相关蛋白簇79B (C D79B)是P C S N L中常见的突变[4]㊂MY D88作为T o l l样受体(T o l l l i k e r e c e p t o r,T I L)通路的重要衔接蛋白,其在256号位置上的脯氨酸被亮氨酸取代后造成其突变激活,通过招募白细胞介素1受体相关激酶(i n t e r l e u k i n1r e c e p t o ra s s o c i a t e dk i n a s e1, I R A K1),I R A K-2和-4,而I R A K-4介导I R A K1和I R A K2的磷酸化,激活下游信号,介导N F-κB途径的激活㊂在P C N S L中,约40%可以检测到C D79B 突变,后者是B细胞受体(B-c e l l r e c e p t o r,B C R)的近端衔接子,其突变激活引起B细胞信号通路的慢性激活㊂16%的P C N S L中存在C A R D11的激活突变,同样介导N F-κB途径的激活[5]㊂在全身性的D L B C L出现中枢复发的病例中,没有发现MY D88和C D79B的突变,提示MY D88/T I R受体信号通路可能在P C N S L发病的免疫逃逸部位的选择中发挥了一定的作用㊂二代测序的结果证实,在P C N S L病理标本中,65%的突变均涉及N F-κB途径,包括MA L T1㊁C A R D11㊁P I M1㊁KMT2D等,且MY D88和P I M的高表达与不良预后相关[5]㊂通过高密度单核苷酸多态性阵列研究发现了P C N S L中涉及多个染色基因拷贝数的缺失和获得,基因组改变影响人类白细胞抗原(h u m a nl e u k o c y t e a n t i g e n,H L A)基因座,C D K N2A/p16,C D K N2B/ p15和MT A P,以及P R D M1,F A S,MA L T1和B C L2基因[6]㊂染色体6q的部分缺失,如6q21-23的缺失发生在约40%~60%的P C N S L中,并认为和不良预后相关㊂定位于这一区域除了H L AI I类抗原之外,还涉及肿瘤抑制因子包括P R结构域蛋白1 (p o s i t i v er e g u l a t o r y d o m a i n1,P R D M1),B细胞分化的调节因子以及蛋白酪氨酸磷酸酶受体K (p r o t e i n t y r o s i n e p h o s p h a t a s e r e c e p t o r t y p e K, P T P R K)㊂9p21.3的拷贝数缺失也被证实存在于70%~80%的P C N S L患者中,涉及细胞周期调节因子细胞周期蛋白依赖性激酶抑制物2A(c y c l i n-d e p e n d e n tk i n a s e i n h i b i t o r2A,C D K N2A,p16),该基因作为经典的抑癌基因,能够控制细胞周期从G1期转向S期,而在P C N S L中的缺失多为双等位基因的缺失[7],另外有研究证实,P C N S L患者中存在C D K N2A/p16启动子区域的甲基化增加[19],提示表观遗传学可能在P C N S L的发生和发展中发挥了一定的作用㊂在P C N S L中检测到9p24.1的获得,并被认为和P D L1/P D L2的蛋白表达升高相关[5]㊂㊃305㊃‘临床荟萃“2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2019,V o l34,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.J A K/S T A T途径也被证实在P C N S L中介导肿瘤细胞的存活㊂I L-4和I L-10,均作为B细胞生长信号通过J A K/S T A T途径进行信号传导,二者均在P C N S L及其血管微环境中检测到明显的升高,其中I L-10在脑脊液中的浓度变化被认为和利妥昔单抗(美罗华)和甲氨蝶呤(m e t h o t r e x a t e,MT X)的治疗反应和疾病进展相关㊂且其下游J A K/S T A T信号通路和MY D88的异常激活相关,从而又参与了T L R信号途径[6]㊂虽然中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m,C N S)通常被认为是免疫逃逸部位,但组织病理学证据通常表明C N S淋巴瘤存在炎症反应,包括活化巨噬细胞和反应性T细胞的浸润,提示肿瘤微环境参与了P C N S L的发生与发展[2]㊂反应性血管周围T细胞浸润的存在与P C N S L的良好预后相关,提示增强T细胞介导的免疫监视的免疫疗法可能在P C N S L治疗中有一定潜力㊂而P C N S L 中肿瘤细胞对于C N S选择的倾向性,可能与趋化因子相关,如C X C L12以及C X C L13等,这些趋化因子通过下游调控B细胞受体介导的存活信号,并可能与诊断及预后相关㊂此外,脑脊液中可以检测到m i c r o R N A水平的异常,同时脑脊液中m i R-21,m i R-19和m i R-92a可以为P C N S L的早期诊断提供帮助;在石蜡包埋的病理标本中,相较于淋巴结的D L B C L,P C N S L表现出特殊的m i c r o R N A的表达谱,包括参与M y c途径m i R N A(m i R-17-5p,m i R-20a,m i R-9)的上调,可能的肿瘤抑制m i R N A(m i R-199a,m i R-214,m i R-193b,m i R-145)的下降[8],m i r c r o R N A在P C N S L疾病的发生与发展中的作用仍有待进一步探索㊂3治疗3.1手术治疗与其他类型的N H L及D L B C L相比,P C N S L的预后相对差,不治疗的中位生存仅为3个月[9]㊂尽管在M R I上P C N S L有60%表现为单一病灶,但尸体检查的结果提示肿瘤细胞在脑内广泛浸润,在正常的脑组织中可见单个的肿瘤细胞,在尸检的结果中,甚至可观察到全颅的侵犯,而在影像学上表现为正常的组织中也存在肿瘤细胞的浸润,提示P C N S L是一种 全颅性 的疾病㊂临床数据研究证实,手术切除并不能延长患者的生存,反而增加相关的并发症和不良反应,因此,目前手术治疗已经不作为P C N S L的常规治疗手段,仅用于获取活检标本明确诊断或在颅内压增高的情况下做紧急处理㊂尽管一项来自德国的小型的回顾性临床分析提示肿瘤切除似乎改善了患者的P F S[10],但需考虑到接受手术的患者的病灶大小㊁位置及一般情况相对较好的偏倚,以及样本量和回顾性分析的影响㊂尽管手术在P C N S L的治疗中效果较差,但随着技术的进步,在现代神经外科技术的合理适当应用下,充分评估后最大化安全地切除病灶可以有效缓解肿块效应,并可能在一定程度上消除耐药性的克隆并尽可能少的产生神经功能障碍,为进一步的治疗提供更好的基础㊂3.2放疗由于局部放疗导致颅内其他部位复发率的增加,自20世纪60年代,全颅脑照射(w h o l e b r a i n i r r a d i a t i o n,W B R T)被应用于P C N S L的一线治疗㊂尽管肿瘤对放疗极为敏感,总反应率(o v e r a l l r e s p o n s er a t e,O R R)可以达到90%,完全缓解(c o m p l e t e r e m i s s i o n,C R)率可以达到50%,但缓解的持续时间短,中位生存仅12~18个月,5年的总生存(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)不足10%[1]㊂但有回顾性的分析认为,在现代医疗手段的支持下,单纯W B R T 的治疗效果较既往已有明显提高,在<60岁的患者中,单纯W B R T治疗中位生存可以达到26个月,5年的O S可达29%[11]㊂但是,W B R T存在较为严重的神经毒性,患者在接受治疗后的数月至数年间会出明显的白质脑病,导致皮质和皮质下萎缩,在治疗结束后仍有延迟的神经毒性作用,尤其对老年患者的影响较大㊂因此,对于能够耐受全身化疗的患者,放疗已不作为一线的优先选择方案㊂3.3诱导化疗自20世纪70年代,许多研究者开始尝试化疗在P C N S L中的应用,常规的C HO P方案(环磷酰胺㊁阿霉素㊁长春新碱和泼尼松龙)在P C N S L中的效果很差,早期的研究提示放疗后联合C HO P方案化疗并没有改善患者的生存[11],主要的原因可能与常规的化疗药物难以穿透血脑屏障有关㊂1980年,E r v i n等[13]报道了1例P C N S L患者在手术及放疗后复发,应用大剂量甲氨蝶呤(h i g h-d o s e m e t h o t r e x a t e,H D-MT X)治疗获得了缓解和长生存,随后的临床实践证实了H D MT X在P C N S L治疗中的效果,并奠定了H D MT X作为现代P C N S L治疗的基石㊂H D MT X单药联合W B R T治疗O R R率71%~94%,并使得P C N S L的总生存提高到了33~ 60个月,5年的O S提高到了19%~35%[1]㊂但德国的N O A-03临床试验采用MT X8g/m2每两周1次连用6个循环作为一线治疗,初始的治疗C R率仅为29%,同时其相关的药物毒性的发生也较之前的报道明显增多,而使得该临床试验提前关闭[14]㊂因此许多研究者开始探索以H D MT X为基础的多药联合化疗的方案㊂Ⅱ期的临床试验证明大剂量阿糖胞苷(h i g h-d o s e A r a C,H D-A r a C)加入H D MT X和㊃405㊃‘临床荟萃“2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2019,V o l34,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.W B R T可将O R R从40%提高到69%,并将无进展生存期(P F S)从3个月延长至18个月[14]㊂采用H D MT X联合甲基卡肼和长春新碱作为诱导治疗,序贯W B R T和高剂量阿糖胞苷治疗,中位的P F S达到了24个月㊂有Ⅱ期的临床试验采用福莫司汀㊁替尼泊苷及地塞米松作为P C N S L的一线治疗,与H D MT X相比2年的P F S和3年的O S差异均无统计学意义,但不良反应明显优于H D MT X[21]㊂除联合化疗药物,美罗华作为C D20的单抗,在全身性的D L B C L治疗中改善了患者的预后㊂由于其相对分子质量较大,难以透过血脑屏障,报道的美罗华在脑脊液中的浓度低于0.1%,但也有学者认为在C N S 恶性肿瘤中血脑屏障被破坏,能够允许大分子药物进入中枢㊂美罗华单药治疗复发难治的P C N S L被证实有效,随后著名的I E L S G32临床试验对入组的227例患者进行了中位时间为30个月的随访,结果显示,标准H D-MT X/H D-A r a C添加利妥昔单抗,显著改善了总反应率,无失败生存和O S[15]㊂目前利妥昔单抗已经作为临床P C N S L诱导治疗的一线用药,大多数的临床试验也已将其纳入诱导治疗方案的一部分㊂基于大量临床试验的数据,尽管目前对于P C N S L的诱导治疗尚无统一的最佳治疗方案,主流的诱导治疗方案主要是以H D MT X为基础的多药联合治疗,其他药物如洛莫司汀,甲基苄肼,异环磷酰胺㊁长春花碱,替莫唑胺和塞替派也被添加到H D-MT X中,组成的方案包括R-MT㊁R-M P V㊁MA T R i x 等,均显示出较好的缓解率和缓解持续时间以及可接受的毒性反应㊂3.4巩固治疗目前对于P C N S L的巩固治疗尚无定论,既往多采用W B R T进行巩固治疗,有单中心的临床研究使用减低剂量W B R T作为化疗后巩固治疗,3年的O S为87%,且没有明显的认知减退[12]㊂在一项多中心,Ⅲ期试验中,证实了基于H D-MT X的化疗,随机接受化疗加W B R T的患者获得更长的P F S,但与仅接受化疗的患者相比,O S没有改善[16]㊂考虑到W B R T治疗的神经毒性作用,许多研究者开始尝试其他方案的巩固治疗,包括大剂量化疗以及自体造血干细胞移植(a u t o l o g o u s s t e m-c e l l t r a n s p l a n t a t i o n,A S C T)[9]㊂许多药物,包括卡莫司汀,塞替派,环磷酰胺,白消安,H D-A r a-C和依托泊苷等作为巩固治疗也被证实有一定的临床效果[1]㊂在G A L G B50202临床试验中,使用H D-MT X,利妥昔单抗和替莫唑胺诱导化疗C R的患者使用依托泊苷和阿糖胞苷进行剂量强化巩固化疗,C R率66%,2年的P F S为57%,预计的4年的O S为65%,是否采用W B R T对P F S无影响,提示大剂量化疗可作为巩固治疗的可选方案[3]㊂A S C T作为一线巩固治疗在许多临床试验中被证实有效㊂一项来自法国的Ⅱ期临床试验比较了WB R T和A SC T作为P C N S L的一线巩固治疗的疗效,W B R T和A S C T组的2年P F S分别为63%和87%㊂A S C T后认知功能的改善明显优于W B R T[17]㊂而I E L S G32的后续治疗中,接受W B R T 和A S C T作为巩固治疗,证实两组之间2年的P F S 没有差别[18]㊂已经有多中心的Ⅲ期临床试验进行MA T R i x方案一线治疗后化疗巩固与A S C T巩固治疗的比较,结果有待进一步随访[19]㊂3.5老年P C N S L的治疗尽管P C N S L的治疗在近几十年得到了很大的进展,但老年P C N S L患者的治疗及预后仍然较差,而老年患者占P C N S L的50%以上㊂一项针对1996-2014年12项临床研究的783例老年P C S N L患者的m e t a分析提示,治疗方法差异很大,单纯放疗的死亡率最高(13%),其次是单药MT X治疗(9%),K a r n o f s k y功能状态评分(K a r n o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u s,K P S)ȡ70%是死亡率的最强预测因子㊂在中位随访40个月后,中位P F S和O S分别是10个月和19个月,基于H D-MT X的治疗与生存改善相关㊂在接受H D-MT X化疗的患者中,W B R T巩固与改善的P F S㊁O S相关,但也增加了神经不良反应的风险[20]㊂法国眼脑淋巴瘤登记网络(F r e n c h O c u l o-C e r e b r a l L y m p h o m a, L O C)分析了自2011-2016年间法国登记的971例P C N S L患者,90%的患者采用H D MT X为基础的方案治疗,在ɤ60岁和>60岁患者中,中位P F S分别为34.6个月和7.9个月,中位O S分别为未达到和15个月,5年的O S分别为68%和30%[21]㊂提示老年P C N S L患者的预后较年轻患者明显差㊂但在G A L G B50202临床试验中,E C O G评分大于1分以及I E L S G评分4~5分和较短的P F S相关,而和既往的研究不同,年龄大于60岁的患者预后与年轻患者类似[3],提示对于老年患者的治疗可能因方案的选择存在治疗不足,在治疗前可能需要进行充分的评估以筛选出能够接受积极治疗的患者而不仅是以年龄作为标准㊂3.6挽救性治疗尽管一线治疗的C R率较高,仍有10%~35%的患者出现耐药,35%~60%的患者出现疾病复发[23],复发时,大部分在初始发病的部位复发,且多表现为弥散和多灶性,复发或进展的患者预后较差,中位生存较短,对于初始难治的患者,中位生存仅2个月左右;目前对于复发难治的患者的㊃505㊃‘临床荟萃“2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2019,V o l34,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗,尚无统一的方案及管理方式,有许多单中心的Ⅱ期临床试验尝试进行探索,包括再次使用MT X治疗㊁W B R T㊁替莫唑胺㊁美罗华㊁来那度胺㊁拓扑替康㊁他克莫司㊁I C E方案(异环磷酰胺/卡铂/依托泊苷)以及大剂量化疗序贯A S C T等,反应率为14%~85%, O S为4~60个月[24],其中,对于一线治疗对MT X 有反应的患者的复发,二线再次使用H D MT X治疗的反应率可以到达91%,其复发后中位的生存也达到了60个月[25]㊂但这些研究由于样本量较少,且多为单中心分析,仍需要大样本的前瞻性研究进一步证实㊂回顾性的临床资料提示,挽救性治疗联合A S C T巩固治疗的预后优于单纯姑息性治疗或单纯挽救性化疗[24]㊂挽救性化疗联合自体移植能够改善一部分复发难治P C N S L患者的预后㊂影响复发难治预后的因素包括复发的时间㊁体能状态㊁对一线治疗的敏感性和一线治疗缓解持续的时间㊁采用的挽救性治疗方案以及是否应用美罗华治疗等㊂3.7新药治疗一些新药,包括B T K抑制剂㊁P I3-K/A K T/m T O R的抑制剂㊁P D1/P D-L1抑制剂以及免疫调节剂等也开始进入临床并可能对于P C N S L 具有潜在的治疗价值[2]㊂伊布替尼单药治疗P C N S L的O R R率可以到达68%,中位的P F S为4.6个月[27]㊂来那度胺联合美罗华治疗复发难治P C N S L也证实具有一定的临床效果[26],小样本的研究肯定了泊马度胺的临床疗效㊂遗传学的研究提示P C N S L中9p24.1的获得与P D L1/P D L2的高表达有关,有研究提示P C N S L患者对于P D L1抑制剂的治疗有客观反映[2],P D1/P D-L1相关药物的有效性正在进行进一步探索㊂在MT X耐药的P C N S L细胞系检测中有细胞系对蛋白酶体抑制剂敏感[28],但其临床应用尚需进一步探索㊂组蛋白乙酰化酶(h i s t o n e d e a c e t y l a s e,H D A C)抑制剂被证实在外周T细胞淋巴瘤中枢累及的患者中应用能够获得持续缓解㊂m T O R的抑制剂西罗莫司在复发P C N S L中静脉注射总体反应率为54%,中位数P F S为2.1个月,但治疗相关的死亡率为13.5%,主要是由于肺炎[29]㊂一项涉及p a nP I3K/m T O R抑制剂P Q R309治疗复发性P C N S L的临床试验正在进行[2]㊂尽管近些年治疗N H L的新药层出不穷,但由于血脑屏障的存在,其在P C N S L中的应用可能受到一定限制,尚有待进一步临床试验数据的支持㊂P C N S L因其特殊的发病部位,在疾病的发生与发展上有其特殊的遗传学和分子生物学特征,深入的研究能够进一步加深对P C N S L以及N H L的认知,同时对于其治疗及预后的改善有着积极的意义㊂在过去的数十年中,P C N S L的治疗获得了极大的进展,但最佳的治疗方案尚无定论,研究的焦点集中在优化最佳方案及维持治疗减少复发,同时对于难治复发以及老年患者的治疗需要进一步的探索及研究㊂参考文献:[1] G r o mm e sC,D e A n g e l i sL M.P r i m a r y C N Sl y m p h o m a[J].JC l i nO n c o l,2017,35(21):2410-2418.[2] R u b e n s t e i nJ L.B i o l o g y o f C N S l y m p h o m a a n d t h e p o t e n t i a l o fn o v e l a g e n t s[J].H e m a t o l o g y,2017,2017(1):556-564.[3] R u b e n s t e i n J L,H s i E D,J o h n s o n J L,e t a l.I n t e n s i v ec h e m o t h e r a p y a nd i mm u n o t he r a p y i n p a t i e n t s w i t h n e w l yd i a g n o se d p r i m a r y C N Sl y m p h o m a:C A L G B50202(A l l i a n c e50202)[J].JC l i nO n c o l,2013,31(25):3061-3068. [4] B r a g g i oE,v a n W i e rS,O j h aJ,e t a l.G e n o m e-w i d ea n a l y s i su n c o v e r s n o v e l r e c u r r e n t a l t e r a t i o n s i n p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a s[J].C l i nC a n c e rR e s,2015,21(17):3986-3994.[5] Z h o uY,L i uW,X uZ,e t a l.A n a l y s i s o f g e n o m i c a l t e r a t i o n i np r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m aa n dt h ee x p r e s s i o no f s o m er e l a t e d g e n e s[J].N e o p l a s i a,2018,20(10):1059-1069.[6] C a iQ,F a n g Y,Y o u n g K H.P r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a:m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i s a n da d v a n c e s i n t r e a t m e n t[J].T r a n s lO n c o l,2019,12(3):523-538.[7] C h a p u y B,R o e m e r M GM,S t e w a r t C,e ta l.T a r g e t a b l eg e n e t i cf e a t u r e s o f p r i m a r y t e s t i c u l a r a n d p r i m a r y c e n t r a ln e r v o u ss y s t e ml y m p h o m a s[J].B l o o d,2016,127(7):869-881.[8] B a r a n i s k i nA,K u h n h e n n J,S c h l e g e l U,e t a l.I d e n t i f i c a t i o n o fm i c r o R N A s i nt h ec e r e b r o s p i n a l f l u i da s m a r k e rf o r p r i m a r yd i f f u se l a r g eB-c e l l l y m p h o m ao ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m[J].B l o o d,2011,117(11):3140-3146.[9]S c h o r b E,F i n k e J,F e r r e r i A J,e t a l.H i g h-d o s ec h e m o t h e r a p y a n da u t o l o g o u ss t e m c e l lt r a n s p l a n tc o m p a r e dw i t hc o n v e n t i o n a lc h e m o t h e r a p y f o rc o n s o l i d a t i o ni n n e w l yd i a g n o se d p r i m a r y C N Sl y m p h o m a--ar a n d o m i z e d p h a s eI I It r i a l(MA T R i x)[J].B M CC a n c e r,2016,16:282. [10] W e l l e rM,M a r t u s P,R o t hP,e t a l.S u r g e r y f o r p r i m a r y C N Sl y m p h o m a c h a l l e n g i n g a p a r a d i g m[J].N e u r oO n c o l,2012,14(12):1481-1484.[11]S h i b a m o t o Y,O g i n o H,H a s e g a w a M,e ta l.R e s u l t s o fr a d i a t i o n m o n o t h e r a p y f o r p r i m a r y c e n t r a ln e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a i nt h e1990s[J].I n tJ R a d i a t O n c o lB i o lP h y s, 2005,62(3):809-813.[12] M o r r i s P G,C o r r e a D D,Y a h a l o m J,e t a l.R i t u x i m a b,m e t h o t r e x a t e,p r o c a r b a z i n e,a n d v i n c r i s t i n e f o l l o w e d b yc o n s o l id a t i o n re d u c e d-d o s e w h o l e-b r a i n r a d i o t h e r a p y a n dc y t a r a b i n e i nn e w l yd i a g n o se d p r i m a r y C N Sl y m p h o m a:f i n a lr e s u l t s a n dl o n g-t e r m o u t c o m e[J].JC l i n O n c o l,2013,31(31):3971-3979.[13] E r v i n T,C a n e l l o s G P.S u c c e s s f u lt r e a t m e n t o f r e c u r r e n t㊃605㊃‘临床荟萃“2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2019,V o l34,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m l y m p h o m a w i t h h i g h-d o s em e t h o t r e x a t e[J].C a n c e r,1980,45(7):1556-1557. [14] H e r r l i n g e rU,S c h a b e tM,B r u g g e rW,e t a l.G e r m a nC a n c e rS o c i e t y N e u r o-O n c o l o g y W o r k i n g G r o u p.N O A-03m u l t i c e n t e r t r i a l o f s i n g l e-a g e n t h i g h-d o s em e t h o t r e x a t e f o r p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a[J].A n n N e u r o l,2002,51(2): 247-252.[15] F e r r e r iA J,R e n iM,F o p p o l iM,e t a l.H i g h-d o s ec y t a r a b i n ep l u sh i g h-d o s e m e t h o t r e x a t e v e r s u s h i g h-d o s e m e t h o t r e x a t ea l o n e i n p a t i e n t sw i t h p r i m a r y C N S l y m p h o m a:ar a n d o m i s e dp h a s e2t r i a l[J].L a n c e t,2009,374(9700):1512-1520.[16] F e r r e r i A J,C w y n a r s k i K,P u l c z y n s k i E,e t a l.C h e m o i mm u n o t h e r a p y w i t h m e t h o t r e x a t e,c y t a r a b i n e,t h i o t e p a,a n dr i t u x i m a b(MA T R i xr e g i m e n)i n p a t i e n t sw i t hp r i m a r y C N S l y m p h o m a:r e s u l t so f t h e f i r s t r a n d o m i s a t i o no f t h e I n t e r n a t i o n a l E x t r a n o d a l L y m p h o m a S t u d y G r o u p-32(I E L S G32)p h a s e2t r i a l[J].L a n c e tH a e m a t o l,2016,3(5):e217-227.[17] T h i e l E,A l E.H i g h-d o s em e t h o t r e x a t ew i t h o rw i t h o u tw h o l eb r a i nr a d i o t h e r a p y f o r p r i m a r y C N Sl y m p h o m a(G-P C N S L-S G-1):a p h a s e3,r a n d o m i s e d,n o n-i n f e r i o r i t y t r i a l[J].L a n c e tO n c o l o g y,2010,11(11):1036-1047.[18] A j m F,C w y n a r s k i K,P u l c z y n s k i E,e t a l.W h o l e-b r a i nr a d i o t h e r a p y o r a u t o l o g o u s s t e m-c e l l t r a n s p l a n t a t i o n a sc o n s o l id a t i o n s t r a te g i e s af t e r h ig h-d o s e m e th o t r e x a t e-b a s e dc h e m o i mm u n o t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h p r i m a r y C N Sl y m p h o m a:r e s u l t s o f t h e s e c o n d r a n d o m i s a t i o n o f t h eI n t e r n a t i o n a lE x t r a n o d a lL y m p h o m aS t u d y G r o u p-32p h a s e2t r i a l[J].L a n c e tH a e m a t o l,2017,4(11):e510-510e523.[19]S c h o r bE,F i n k eJ,F e r r e r i,A n d résJ M,e ta l.H i g h-d o s ec h e m o t h e r a p y a n da u t o l o g o u ss t e m c e l lt r a n s p l a n tc o m p a r e dw i t hc o n v e n t i o n a lc h e m o t h e r a p y f o rc o n s o l i d a t i o ni n n e w l yd i a g n o se d p r i m a r y C N S l y m p h o m a-a r a n d o m i z e d p h a s e I I I t r i a l(MA T R i x)[J].B M CC a n c e r,2016,16(1):282. [20] K a s e n d a B,F e r r e r i A J,M a r t u r a n o E,e t a l.F i r s t-l i n et r e a t m e n t a n d o u t c o m e o f e l d e r l y p a t i e n t sw i t h p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a(P C N S L)--a s y s t e m a t i c r e v i e wa n di n d i v i d u a l p a t i e n t d a t am e t a-a n a l y s i s[J].A n nO n c o l,2015,26(7):1305-1313.[21]S o u s s a i nC,H o u i l l i e rC,G h e s q u ièr e s H,e ta l.T h eF r e n c hL O Cn e t w o r k f o r p r i m a r y C N S l y m p h o m a(P C N S L)p a t i e n t s: w h a t c a nw e l e a r n f r o ma l a r g e n a t i o n a l d a t a b a s e[J].B l o o d, 2016,128(22):A b s t r.926.[22] W u J,D u a nL,Z h a n g L,e t a l.F o t e m u s t i n e,t e n i p o s i d ea n dd e x a m e t h a s o n e v e r s u sh i g h-d o s em e t h o t r e x a t e p l u s c y t a r a b i n ei nn e w l y d i a g n o s e d p r i m a r y C N Sl y m p h o m a:ar a n d o m i s e dp h a s e2t r i a l[J].JN e u r o o n c o l,2018,140(2):427-434. [23] R e n iM,F e r r e r i A J.T h e r a p e u t i cm a n a g e m e n t o f r e f r a c t o r y o rr e l a p s e d p r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m a s[J].A n nH e m a t o l,2001,80(S u p p l3):B113-117.[24] L a n g n e r-L e m e r c i e r S,H o u i l l i e r C,S o u s s a i nC,e t a l.P r i m a r yC N Sl y m p h o m aa tf i r s tr e l a p s e/p r o g r e s s i o n:c h a r a c t e r i s t i c s,m a n a g e m e n t,a n do u t c o m eo f256p a t i e n t sf r o m t h eF r e n c hL O Cn e t w o r k[J].N e u r oO n c o l,2016,18(9):1297-1303.[25] P l o t k i nS R.T r e a t m e n to fr e l a p s e d c e n t r a ln e r v o u ss y s t e ml y m p h o m aw i t hh i g h-d o s em e t h o t r e x a t e[J].C l i nC a n c e rR e s, 2004,10(17):5643-5646.[26] G h e s q u i e r e sH,C h e v r i e rM,L a a d h a r iM,e t a l.L e n a l i d o m i d ei n c o m b i n a t i o n w i t h i n t r a v e n o u s r i t u x i m a b(R E V R I)i nr e l a p s e d/r e f r a c t o r y p r i m a r y C N S l y m p h o m a o r p r i m a r yi n t r a o c u l a rl y m p h o m a:a m u l t i c e n t e r p r o s p e c t i v e'p r o o f o fc o n c e p t'p h a s e I I s t ud y o f t he F r e n c h O c u l o-C e r e b r a lL y m p h o m a(L O C)N e t w o r k a n d t h e L y m p h o m a S t u d yA s s o c i a t i o n(L Y S A)[J].A n nO n c o l,2019,30:621-628.[27] G r o mm e sC,P a s t o r eA,P a l a s k a sN,e t a l.I b r u t i n i b u n m a s k sc r i t i c a l r o l e o f b r u t o n t y r o s i n e k i n a s e i n p r i m a r y C N Sl y m p h o m a[J].C a n c e rD i s c o v,2017,7(9):1018-1029. [28] H a y a n o A,T a k a s h i m a Y,Y a m a n a k a R.C e l l-t y p e-s p e c i f i cs e n s i t i v i t y o f b o r t e z o m i b i n t h em e t h o t r e x a t e-r e s i s t a n t p r i m a r yc e n t r a l n e r v o u s s y s t e ml y m p h o m ac e l l s[J].I n t JC l i nO n c o l,2019,A p r16.[E p u ba h e a do f p r i n t][29] K o r f e lA,S c h l e g e lU,H e r r l i n g e rU,e ta l.P h a s eI I t r i a l o ft e m s i r o l i m u s f o rr e l a p s e d/r e f r a c t o r yp r i m a r y C N Sl y m p h o m a[J].JC l i nO n c o l,2016,34(15):1757-1763.收稿日期:2019-06-20编辑:武峪峰㊃705㊃‘临床荟萃“2019年6月20日第34卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2019,V o l34,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
中枢神经系统淋巴瘤护理业务学习PPT
需关注患者的副作用管理和心理支持。
何时进行护理干预？
康复阶段
治疗后的康复阶段同样需要护理干预，以帮助患 者恢复功能。
包括物理治疗、心理咨询和营养指导等。
如何进行有效护理？
如何进行有效护理？ 个体化护理计划
根据患者具体情况制定个体化的护理计划。
应考虑患者的症状、心理状态和家庭支持情况。
如何进行有效护理？ 多学科团队合作
提高生命质量
有效的护理可以显著改善患者的生活质量和存活 率。
患者在治疗过程中需要面对多种挑战，良好的护 理支持至关重要。
为什么关注中枢神经系统淋巴瘤护理？ 减少并发症
通过及时的护理干预，可以降低治疗相关的并发 症发生率。
这包括感染、营养不良及心理问题等。
为什么关注中枢神经系统淋巴瘤护理？
促进康复
谁会受到影响？ 影响因素
生活方式、环境因素及某些病毒感染可能增加患 病风险。
研究表明，EB病毒感染与该病有一定关联。
何时进行护理干预？
何时进行护理干预？
疾病诊断
在确诊中枢神经系统淋巴瘤后，患者需要立即进 行护理干预。
早期干预有助于缓解症状并改善生活质量。
何时进行护理干预？
治疗期
在化疗、放疗或其他治疗期间，患者的护理需求 会增加。
护理工作有助于患者在治疗后更快地恢复功能与 健康。
康复过程中的支持与指导可以帮助患者重返社会 。
谢谢观看
症状的严重程度通常与肿瘤的位置和大小有关。
谁会受到影响？
谁会受到影响？
高风险人群
免疫受抑制患者、老年人及某些遗传性疾病患者 更易患此病。
例如，接受化疗或放疗的癌症患者，其发病风险 较高。
谁会受到影响？ 性别与年龄
淋巴瘤ppt课件
05
淋巴瘤的预防和健康宣教
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
预防措施
保持健康的生活方式
均衡饮食、适量运动、保持正常体重 、避免长时间压力等，这些都有助于 降低淋巴瘤的风险。
避免暴露于有害物质
如某些化学物质、辐射等，应尽量减 少暴露，以降低患淋巴瘤的风险。
影像学诊断
超声检查
利用高频超声探头对淋巴结进行扫描，观察淋巴结的大小、形态、血流情况等， 辅助诊断淋巴瘤。
CT和MRI
通过断层扫描或磁场成像，观察淋巴结的结构和与周围组织的毗邻关系，有助于 判断淋巴瘤的分期和扩散情况。
实验室诊断
血常规检查
检测淋巴瘤是否侵犯骨髓，导致白细 胞、红细胞或血小板的异常。
淋巴瘤PPT课件
汇报人：可编辑
2023-12-24
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
• 淋巴瘤概述 • 淋巴瘤的诊断 • 淋巴瘤的治疗 • 淋巴瘤的预后和随访 • 淋巴瘤的预防和健康宣教
目录
CONTENTS
01
淋巴瘤概述
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
开展公益活动
组织公益活动，如健康讲 座、义诊等，向公众普及 淋巴瘤的知识和预防方法 。
建立信息平台
建立一个集知识普及、交 流互动于一体的信息平台 ，方便公众获取淋巴瘤的 相关信息和交流心得。
THANKS
感谢观看
他们更好地应对疾病。
倡导健康生活方式
鼓励公众保持健康的生活方式，如均 衡饮食、适量运动、避免不良习惯等 ，以降低患淋巴瘤的风险。
医学课件第六节.淋巴瘤【PPT课件】
EB病毒 T细胞白血病病毒
病理和分型
❖ 淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征有三： ❖ ①正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织
细胞所破坏； ❖ ②被膜周围组织同样有上述大量细胞侵浸润； ❖ ③被膜及被膜下窦也被破坏。 ❖ 一、 霍奇金病 ❖ 二、 非霍奇金淋巴瘤
临床表现
❖ 无全身症状者，其存活率较有症状者大3倍。
临床表现
❖ 3、酒精疼痛 约17％一20％霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变
局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一 定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时 又重现。酒精疼痛的机理不明。 4、结外病变的症状 （1）胃肠道 食欲减退、腹痛，腹泻、腹块、肠梗阻和 出血等。 （2）肝胆 肝实质受侵可引起肝区疼痛。 （3）骨骼 临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状。 （4）皮肤 非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒 症在霍奇金病较为多见(占85％)。 （5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者， 临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。 （6）其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。
实验室及其他检查
❖ （一）血液 血象变化较早，常有轻或中等贫血，少数白细 胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5患者嗜酸粒 细胞升高。晚期淋巴细胞减少。骨髓被广泛浸润或发生脾功 能亢进时，可有全血细胞减少。
❖ （二）骨髓 大多为非特异性。如能找到里-斯细胞对诊断有 助。
❖ （三）其他化验 疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶 活力增高，α球蛋白及结合珠蛋白及血浆铜蓝蛋白增多。当 血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。
淋巴 瘤
Lymphoma
概述
❖ 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组 织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（简称HD） 和非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）两大类，组 织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤 性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型， 肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。
美罗华(利妥昔单抗)PPT精选课件
利妥昔单抗：
• 人鼠嵌合性单克隆抗体，可与胸腺、脾脏、外周血和淋巴结的B淋巴 细胞上的CD20特异性结合，从而引起B细胞溶解。
4
结构
• 由鼠抗CD20单克隆抗体的 可变区Fab和人IgG1抗体恒 定区Fc片段构成
• 人源性区域可以介导正常的 宿主效应功能
Smith M R. Rituximab (monoclonal anti-CD20 antibody): mechanisms of action and resistance.[J]. Oncogene, 2003, 22(47):7359-7368.
间为5.2～64.1个月，平均9.6个月；
14
不良反应
• 心血管：脸红、高/低血压、外周水肿
• 中枢神经系统：焦虑、寒颤、头晕、疲劳、 发热、头痛、失眠、疼痛
• 皮肤：血管性水肿、瘙痒、皮疹、荨麻疹
• 内分泌和代谢：高血糖
• 胃肠道：腹痛、腹泻、消化不良、恶心、呕 吐、体重增加
• 血液：贫血、淋巴细胞减少、中性粒细胞减
• 免疫球蛋白吸附疗法治疗FSGS患儿，可 以明显减轻尿蛋白
• MCD患儿中可溶性CD23(B淋巴细胞活
化标志物)和CD25(T淋巴细胞活化标志物)
均升高
11
儿童肾病综合征
激素耐药相关报道 激素依赖及频复发相关报道
12
相关报道
• 2010年Gulati等报道，24例SDNS患儿激 素诱导缓解后，给予RTX每周375 mg／ m2，2周； •RTX治疗后口服激素1.50 mg/kg，隔日 2 周→1.0mg/kg，隔日 4周→0.75 mg/kg， 隔日 4周→0.5 mg/kg，隔日；在RTX治 疗后3个月钙调磷酸酶抑制剂减掉50％， 6个月时停药 • 随访12个月时：20/24例(83．3％)缓解， 13
淋巴瘤pptppt课件
未来研究方向探讨
深入研究淋巴瘤发病机制
进一步揭示淋巴瘤的发病机理，为寻 找新的治疗靶点提供依据。
探索新型治疗方法
研究基于基因编辑、细胞疗法等新型 治疗方法在淋巴瘤治疗中的应用。
优化现有治疗方案
通过改进药物组合、调整治疗方案等 方式，提高淋巴瘤患者的治疗效果和 生活质量。
提高治愈率和生活质量的途径
心理干预与生活质量提升
心理干预
淋巴瘤患者常常面临焦虑、抑郁等心理 问题，需要进行心理干预以改善情绪状 态。具体措施包括心理咨询、认知行为 疗法等。
VS
生活质量提升
通过合理的饮食、适当的运动、良好的睡 眠等方式，提高患者的生活质量。同时， 积极参与社交活动，保持心情愉悦也有助 于提升生活质量。
06
加强多学科协作
01
建立多学科协作团队，为患者提供全面的诊疗服务，提高治疗
效果。
关注患者心理支持
02
加强对淋巴瘤患者的心理关怀和支持，帮助患者积极面对治疗
和生活。
推动临床试验和转化研究
03
鼓励开展淋巴瘤临床试验和转化研究，促进科研成果向临床应
用转化，为患者提供更多有效的治疗选择。
THANKS
感谢观看
通过手术或穿刺等方法获取淋 巴结组织，进行病理学检查以
明确诊断。
免疫组化染色
利用特异性抗体对淋巴结组织 进行染色，辅助鉴别淋巴瘤的 类型和分化程度。
分子生物学检测
检测淋巴瘤相关基因或蛋白的 表达情况，为精准治疗提供依 据。
流式细胞术
通过检测淋巴结细胞中特定标 志物的表达情况，辅助诊断和
分型。
04
淋巴瘤的治疗与预后
治疗方案及原则
治疗方案
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病理类型
临床表现
由于PCNSL具有多病灶特点，因此患者表现出多种临床 症状
– – – – – –
局灶性缺损(70%)
神经精神性症状(43%)
高颅内压(33%) 癫痫(14%) 头疼、眼部症状、精神错乱、嗜睡等 约25%有眼部累及
Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2019;25(1):119-30
手术
手术切除病灶尽量避免，只用于活检
– –
立体定位活检>常规开颅手术 手术切除不能够提高病人的生存率，导致神经系统症 状的恶化，推迟化疗开始时间
组织学检查前使用皮质类固醇激素，可能会对正 确诊断造成干扰，应避免使用激素
–
紧急状况下可用，通过脱水治疗无法控制颅高压。
化疗
最有效单药：MTX(≥3.5g/m2) 以MTX为基础的联合化疗方案优于MTX单药
方案
可联合其他药物 -利妥昔单抗 -Ara－c(阿糖胞苷) -替莫唑胺 -脂质体阿霉素，VM-26，甲基苄肼
化疗药物
因血脑屏障透过性，可选的化疗药物大致分为三类：
药物的血脑屏障透过性差，并且由于毒性无法大剂量使用
–
如蒽环类抗生素、长春花-生物碱类等，其组成的方案如CHOP， 几乎对PCNSL无效
诊断
原发性中枢神经系统淋巴瘤的 治疗策略&美罗华地位讨论
目录
PCNSL的介绍
PCNSL治疗
美罗华的治疗地位讨论
流行病学
原发性中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL)是一类罕见的侵袭 性非霍奇金淋巴瘤
–
– – –
占所有结外淋巴瘤 4~6%
占所有原发CNS肿瘤的约3%
年化发病率 0.47 / 100,000人
北肿年轻患者的治疗方案
初治PCNSL ≤65岁 ECOG ≤2
MT-R方案化疗 Q3w×4周期 2周期后如达SD 及以上疗效，采 集PBHSC
2,4cs评效PD
CR/PR/S D
ASCT
PBHSC采集失败
挽救全脑放疗
*2周期评效CSF细胞学仍阳性者鞘内注射ara-C50mg+DXM5mg×4次 *眼受累者移植后行眼球放疗
年龄≤65，ECOG≤2
诱导化疗 自体造血干细胞移植巩固治疗
年龄>65/ECOG>2
诱导化疗±WBRT
诱导化疗方案MT-R Rituximab375mg/m2d1 MTX 3.5g/m2,d2 （0.5g/m2,15min，3g/m2，3h输注） TMZ 100mg/m2,d2-6 Q3w*4cs
– –
MTX 4 g/m2（4小时输注），每疗程第1天； IFO 1.5 g/m2（3小时输注），每疗程第3、4、5天；
Ferreri AJ. Blood. 2019 Jul 21;118(3):510-22.
目录
PCNSL的介绍
PCNSL治疗
美罗华的治疗地位讨论
美罗华在PCNSL一线中的地位
回顾性单中心观察研究
–
CD20阳性B细胞PCNSL初治患者； 19例MI VS 17例MIR 治疗方案：
• •
–
疗程设置：6疗程，每疗程14天； 化疗方案：
自体移植
早期HDC/ASCT方法只用于复发性或难治性PCNSL， CRR可达60%，移植相关死亡率为16%。12%的患者出现 严重的神经毒性，2年的OS为45%。
HDC/ASCT的疗效得到以上证实后，许多研究开始将
HDC/ASCT作为一线治疗方案 – 年轻病人获益 – 移植前的治疗更重要
15
北肿目前的治疗策略
中位相对生存(RS)期14个月
Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2019;25(1):119-30; NCCN Guideline for Central Nervous System Cancers, version 1.2019; Villano JL et al, Br J Cancer. 2019;105(9):1414-8; O'Brien PC, Seymour JF. Lancet. 2009 Oct 31;374(9700):1477-8.
1 Roth P et al, Curr Treat Options Nreurol.2019 Jan;16(1):277.
放疗-G-PCNSL-SG-1研究：OS和PFS
一线化疗基础上加用WBRT并未显示OS的改善 尽管PFS有所改善，但应考虑放疗所带来的毒性
Thiel E, et al. Lancet Oncol. 2019 Nov;11:1036-1047.
*大剂量MTX联合化疗方案治疗PCNSL，并未提高OS1,而且脑毒性大
对于化疗不耐受的病人，40-50Gy剂量的WBRT可能是唯 一的有效治疗方法。但放疗很难达到治愈，中位生存期仅 为10-18个月。
放疗最恰当的应用为作为化疗后的巩固治疗方案。
WBRT治疗PCNSL，active for recurrent and refractory PCNSL1
目录
PCNSL的介绍
PCNSL治疗
美罗华的治疗地位讨论
治疗的演变
PCNSL不同治疗策略的结果
Reni M. et al. Ann Oncol 2019
治疗原则
手术不主张
单独放疗无优势 化疗是目前主要治疗手段，化疗后是否需补加放 疗，尚有争议 联合化疗优于单药化疗 HDC/ASCT受到重视
药物透过血脑屏障的能力较差或中等，但是大剂量使用安 全，因此也能在中枢神经系统达到治疗浓度
–
如MTX、-AraC
药物的血脑屏障透过性较好，常规剂量即可在中枢神经系 统达到治疗浓度
–
如类固醇激素
放疗
PCNSL对放疗较敏感。多年来，放疗已成为PCNSL治疗 的标准方法。由于PCNSL侵润播散的范围较广泛，放疗 必须是全脑范围。
一线治疗：大剂量化疗+ASCT
自体干细胞移植用于PCNSL的一线治疗体现出一定疗效， 但仍需进一步研究证实
Ferreri AJ. Blood. 2019 Jul 21;118(3):510-22.
一线治疗：大剂量MTX为基础的 联合化疗
大剂量MTX为基础的联合化疗方案治疗PCNSL显示出较高的缓解率（68-94%） ，5年OS达到34-56%