胰腺炎的护理查房

2、呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的 性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。
3、积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使 建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调 节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。
• 预期目标：无水电解质紊乱等并发症发生 • 护理措施：
1、病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和 记录引流量 及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录 24h 出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清 电 解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 2、维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，故应 迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血量。注意根据病 人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所 丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。
查房目的
• 熟悉胰腺炎的病理病因及护理要点。
• 熟悉胰腺炎的中医护理。
• 掌握胰腺炎护理措施和健康宣教。
内容概要
患者基本情况一般资料
护理查体顺序
护理评估—病情介绍 护理问题、措施与评价 总结与讨论
护理查体顺序
胸前
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上腹部
下腹部
腹股沟
背部
腰部
骶尾部
护理评估—病情介绍
入院生命体征及疼痛、生理评估 既往史 心理社会方面 体格检查
2、促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理 降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。
3、维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。
• 护理评价：患者体温与 日将至正常，未见继续发热。（3月 日 已解决）
焦虑、恐惧：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 。 （3月12日）
• 预期目标：病人的焦虑程度减轻，能配合治疗和护理。 • 护理措施：
1、心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生 活。
2、为患者提供安全舒适的环境，了解患者的感受，耐心解答患者的问题。 3、讲解有关疾病治疗和康复知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。
• 护理评价：患者能主动向医务人员倾诉，配合治疗 （3月 日 已缓解）
护理评价效果 基本解决 解决 解决 缓解
清理呼吸道低效 有口腔粘膜改变的危险
潜在并发症：水电解质紊乱 潜在并发症：成人呼吸窘迫综 合征（ARDS）
3月14日 3月14日
3月12日 3月12日
3月20日 3月20日
3月21日 3月21日
解决 解决
仍有危险（较前下降） 仍有危险
疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏 死有关。（3月12日）
• 护理评价：已可以进食流质饮食，固风险较前减少（仍有此危险 3月21日）
潜在并发症 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）： 与病情进展快速、补液不足有关。（3月14日）
• 预期目标：患者未发生ARDS症状。 • 护理措施：
1、嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。
2、密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报告医师。 3、严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变化情况。
潜在并发症：水电解质紊乱 • 与禁食水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。
潜在并发症：成人呼吸窘迫综 • 与病情进展快速、补液不足有关。 合征（ARDS）
护理问题 疼痛：腹痛 有体液不足的危险 发热 焦虑、恐惧
提出时间 3月12日 3月12日 3月12日 3月12日
评价时间 3月14日 3月20日 3月 3月
• 护理评价：患者诉疼痛明显减轻，日常休息时疼痛评分：3分，夜间睡眠疼痛
评分：2分 （3月14日 基本解决）
有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关 。 （3月12日）
• 预期目标：患者血压正常、未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象。
尿比重正常。
• 护理措施：
1、严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、 尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室 检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。
胰腺炎 中医护理查房
内四科 叶珍珍 2017年3月
前言
什么是胰腺炎？
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺 内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、 出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹 痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特 点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为 主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好， 又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出 血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病 死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常 把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。
4、协助病人经常变换体位，并给予叩背促其排痰（方法：五指并拢，手心内收， 手背呈弓形，由外向内、由下至上）。
• 护理评价：病人未发生呼吸系统并发症。已掌握有效咳嗽的方法。（3月20日
已解决）
有口腔粘膜改变的危险：禁食时间过长，口腔 不卫生，长期留置胃肠管。（3月14日）
• 预期目标：病人口腔粘膜维持正常状态，能配合医务人员进行口腔清洁。 • 护理措施：
辅助检查
• 3月12日入院辅检：B超：胆囊体积小、多发结石（充满型）、左肾多发囊肿
• 3月13日补充辅检：CT：1、胆囊多发结石；2、左肾囊肿；3、胰腺所见考虑
胰腺炎
现病史
• 3月12日：入院 二级护理
护理问题、措施与评价（3月12日）
疼痛：腹痛：
• 与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有 关。 • 与大量呕吐导致失水有关 。
有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关 。 （3月12日）
• 护理评价：患者血压正常、未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象。
尿比重正常。达到预期目标。（3月20日 已解决）
发热：体温过高 与胰腺自身炎症有关。 （3月12日）
• 预期目标：患者体温降至正常三天以上。 • 护理措施：
1、严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面 色、脉搏、呼吸及出汗等体征。
体格检查
• 望：神情疲乏、痛苦面容、舌质偏红，苔黄腻、巩膜及皮肤无黄染
• 闻：双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音及特殊气味、肠鸣音无亢进
• 问：腹部胀痛，呈持续性、入科前呕吐一次 • 切：脉弦 • 触：胸廓无畸形、腹平，腹软，中上腹压痛，右上腹压痛、墨菲氏征阴性 • 叩：肝肾区无叩击痛、移动性浊音（-）、
应定时查大便集卵，如有肝吸虫感染，及时到医院驱虫治疗；并改变吃生鱼的 不良饮食习惯。
• 3、避免喝酒，因为酒精有刺激胰腺分泌增多、引起胰管水肿导致梗阻，以及
对胰腺的直接的毒性作用。
• 4、注意身体锻炼，增强体质。腮腺炎病毒、肝炎病毒感染时易累及胰腺，如
未有抗体者，应及时接种疫苗。
• 5、避免使用一些药物，如口服避孕药，长期应用雌激素和维生素A、利尿剂、
4、及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。
5、必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人 解释其必要性，以取得合作。
• 护理评价：患者未发生ARDS症状。（仍有此危险 3月21日）
健康宣教
• 1、避免暴饮暴食，选择易消化、低脂、无刺激性食物，如有类似病史，尤为
注意。
• 2、 积极治疗胆道疾病，如胆道结石或狭窄、胆道寄生虫等，如有吃生鱼史，
清理呼吸道低效：腹部疼痛，不敢咳嗽，久病 体弱，咳痰无力。（3月14日）
• 预期目标：病人呼吸道保持通畅，病人掌握有效咳痰方法。 • 护理措施：
1、向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。
2、保持室内空气新鲜及适宜的湿度。（50%-60%） 3、教会病人掌握正确咳痰方法：深呼一口气后，再用力咳嗽，将痰液排出。
• 预期目标：患者疼痛得到有效缓解或消失闻：双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音
及特殊气味、肠鸣音无亢进
• 护理措施：
1、休息与体位 病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量， 促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。 2、禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食1—3天，明显腹胀者需行胃肠减压。 此外需向家属及病人解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好 口腔护理。 3、用药护理 腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防Oddi 括约肌（胆胰壶腹括约肌）痉挛加重病情。
消炎痛、流唑嘌呤等，均可诱发本病。
• 6、保持心情舒畅：精神情绪激动时，可使Oddi括约肌功能失常，引发本病。
讨论总结
护士长提问 补充
辅助检查
现病史
入院生命体征及疼痛、生理评估
入院时生命体征：
T:38 ℃
体重：
P: 97次/分
身高：168cm
R:20次/分
BP:110/70mmHg
疼痛评分：8分
既往史
• 胆结石
• 慢性胃炎
• 腰椎间盘突出症 • 下肢血管斑块病史
心理社会方面
• 情绪：心情焦虑 、烦躁
• 费用：城镇居民医保
• 家庭：配偶及子女体健 • 社会支持：家属关心患者
有体液不足的危险：
发热：
• 体温过高 与胰腺自身炎症有关。
焦虑、恐惧：
• 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 。
护理问题、措施与评价（3月14日）
清理呼吸道低效 • 腹部疼痛，不敢咳嗽，久病体弱，咳痰无力。
有口腔粘膜改变的危险
• 禁食时间过长，口腔不卫生，长期留置胃肠 管。
护理问题、措施与评价（并发症 3月12日）
1、用生理盐水棉球擦洗口腔，每天2次。
2、每天用朵贝液、口泰等含漱液漱口。 3、口唇涂石蜡油保护。
4、随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况，了解病人的自觉症状。
5、高热时及时给予降温处理，鼓励多饮水。
• 护理评价：病人未发生呼吸系统并发症。已掌握有效咳嗽的方法。（3月20日
已解决）
潜在并发症 水电解质紊乱：与禁食水及恶心、 呕吐或胃肠减压有关。（3月14日）