幼儿园新生调查问卷

广州市番禺区东城幼儿园小二班新生入园调查表

尊敬的各位家长：

你们好！感谢您的信任，将孩子送到东城幼儿园就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基本情况、自理能力及饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字）

一、基本情况：

幼儿姓名：性别：出生于：年月日

父亲姓名：工作单位学历电话

母亲姓名：工作单位学历电话

家庭详细住址：

孩子的昵称（小名）是：；孩子的兴趣爱好：

孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：

入园前孩子由谁照顾？妈妈（）爸爸（）其他人

在家使用何种语言？粤语（）普通话（）其他

有无骨折史：有（）无（）

有无重大疾病病史：有（）无（）

二、自理能力：

1. 能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）

2. 能否自行脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）

3.大小便情况：定时排便（）不定时（）经常便秘（）

4.自己穿衣：会（）不会（）自己脱衣：会（）不会（）自己穿鞋：会（）不会（）自己脱鞋：会（）不会（）

5.是否有午睡的习惯？有（）无（）

6.在家睡午休时间：至；入睡速度：

7.是否会尿床？经常（）偶尔（）无（）

8.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（）否（）习惯：

三、饮食卫生习惯：

1.您孩子的食欲：很好（）一般（）厌食（）

2.用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（）

3.您孩子爱吃的食物：

4.您孩子不爱吃的食物：

5.有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：

6.是否有饮用白开水的习惯？是（）无（）

7.喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）

四、其他：

1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？

家访（）网络QQ（）面谈（）家长会（）

半日活动（）开办讲座专栏（）其它（）

2.孩子有何特殊习惯：

3.您对老师的话：

谢谢配合！