上消化道出血护理常规范本
上消化道出血护理常规30498
上消化道出血护理常规一、概念上消化道出血,指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术的空肠以及胰、胆病变的出血,就是常见急症之一。
二、临床特点呕血、黑便,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
当失血量在短期内超过全身总量的25%时,会出现心跳加快、血压下降、引起头晕、心慌、出冷汗、口渴、精神萎靡、意识模糊甚至由于灌注量不足引起休克等症状。
三、护理评估1、询问患者有无引起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2、评估患者呕血与黑便的量、颜色与性状,判断出血的量、部位及时间。
3、评估患者体温、脉搏与血压,观察患者面色,评估有无失血性周围循环衰竭。
4、了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。
四、护理措施(一)一般护理1、出血期卧床休息,随着病情的好转,逐渐增加活动量。
2、呕血时,随时做好口腔护理,保持口腔清洁。
3、出血期禁食,出血停止后,按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。
4、经常更换体位,避免局部长期受压。
保持床单位平整清洁、干燥,无皱褶。
5、安慰、体贴病人,消除紧张恐惧心理。
及时清理一切血迹与胃肠引流物,避免恶性刺激。
(二)特殊护理1、呕血的护理:(1)侧卧位或半卧位,意识不清头偏向一侧,必要时准备负压吸引器。
(2)观察出血情况,并记录颜色、量。
(3)遵医嘱输血、输液、止血,保持静脉通畅。
2、便血的护理:便后应擦净,保持肛周清洁、干燥。
排便后应缓慢站立。
3、疼痛的护理(1)硬化治疗后,观察疼痛的性质、程度,及时通知医师。
(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。
4、发热的护理:硬化治疗后可有发热,遵医嘱给予输液及抗炎药物,定时观察体温变化情况。
(三)病情观察1、血压、脉搏、血氧饱与度。
2、24小时出人量,如出现尿少,常提示血容量不足。
3、呕血与黑便的量、次数、性状。
4、皮肤颜色及肢端温度变化。
5、估计出血量:(1)胃内出血量达250ml－300ml,可引起呕血。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规
1、绝对卧床休息，去枕平卧，头侧一边，立即建立有效的静脉通道，紧急配血、输血。
尽快补充血容量；备好吸引器，保持呼吸道通畅，给氧，安定患者情绪。
备好三腔二囊管等抢救药品。
做好血管介入下血管栓塞术的术前准备。
2、严密监测生命体征，尤其要对脉搏、血压进行动态监测。
观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽、肢体温湿度，出血严重程度。
3、观察失血性周围循环衰竭征象：如头晕、心悸、恶心、口渴、黑朦与晕厥，出现意识模糊、脉搏细速、血压下降、进而皮肤湿冷、尿量减少甚至无尿为失血性休克的表现。
4、出血活动期有剧烈呕吐应禁食；溃疡病出血可予温凉清流质，以中和胃酸。
大便转黄后予以少渣半流质。
5、肝硬化门脉高压出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。
监测精神和意识状态的变化。
6、正确判断出血是否停止。
脉搏、血压反复测定均正常，大便潜血试验阴性，肠鸣音正常，提示出血停止。
出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；
（3）周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血后血压仍有波动、中心静脉压不稳定；
（4）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；
（5）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
（6）门脉高压的患者原有脾肿大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
上消化道出血的护理常规
Байду номын сангаас 3.病情观察：
（1）观察患者生命体征、神志、尿量变化。
（2）注意肢体温度、湿度、皮肤及甲床 色泽。
（3）观察呕血、黑便的量、次数和 性质，并记录。若有头晕、心悸、出
冷汗等休克表现，应及时协助处理， 并按休克护理常规。
4.健康教育：
（1）保持良好的心境，生活起居要有规律， 劳逸结合，避免精神紧张和过度劳累。
上消化道出血的护理
1.按入院一般护理常规 2.一般护理： （1）休息 绝对卧床休息，保暖，取平卧
位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 （2）心理护理 保持安静，安慰患者，解
除恐惧心理，积极配合治疗。
（3）饮食 大出血者暂禁食，出血停止后给予温
凉流质，食道静脉曲张者，应避免粗 糙、坚硬、刺激性食物。
（4）迅速建立静脉通道，输血、输液，补 充血容量。严密观察输血、输液速度，以 免引起急性肺水肿。
（2）给予易消化饮食，忌粗糙、过硬的 食物。
（3）学会早期识别出血征象及应急措施， 如有出血征兆立即卧床，保持安静，呕 血时头偏向一侧，避免误吸。
（4）定期复查。
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上消化道出血动态护理常规1
上消化道出血动态护理常规1.出血量的统计：大便潜血试验阳性，提示出血量超过5ml，便出现黑，一般每日出血量在50ml－70ml，胃内领教血量在250ml－300ml，可引起呕血。
出现柏油便提示出血量为500ml－1000ml。
如出现头晕、出汗、脉快甚至昏厥、排出暗红色便者提示出血量较大，立即通知医师，并做好抢救准备。
2.有无再出血的观察：经积极治疗，血压、脉搏仍不稳定，中心静脉压一再次下降，有肠鸣音亢进，有再次出血的可能。
3.严密观察和判断病情变化：观察生命体征、尿量、指甲、皮肤色泽和肢端温度，哎血与黑便的量，性质、次数，及时发现出血先兆，并详细记录。
4.注意患者的心理反应：多做解释工作，抢救工作应迅速而有条不紊，使之产生安全感、信任感，能更好的配合治疗。
5.输液：迅速建立两条静脉通道补充血容量，要先快后慢，前12小时是关键，必要时加压输液，血压平稳后可减慢速度，以维持血压和有效尿量为原则。
对肝硬化所致的出血，输血时间不可超过4天，否则会加重出血。
6. 绝对卧床休息：一般去枕平卧，呕血时头偏向一侧，防止误吸，保持病房安静，避免加重出血。
7.做好口腔护理：每日2-3次用复议硼酸液漱口，呕血时用温水漱口，消除口腔异味，消除细菌滋生。
8.饮食：急性大呕血应禁食，仅有黑便无需禁食，可进食、温液或半流食，进食能中和胃酸，促进溃疡的愈合。
9.管道护理：（1）胃管的护理：使用局部止血治疗，反复用冰盐水灌洗，以清除积血，以免血氨而诱发肝性脑病。
（2）三腔二囊管压迫止血的护理：保持胃吸引管畅通，维持囊内适当压力且无漏气，并加强巡视。
气囊压迫期间，食管气囊应每隔12-24小时放气一次，同时将三腔管送入少许，使胃底部得到减压。
每次20-30分钟，在放气期间注意是否有出血及出血程度，三腔二囊管压迫期限一般为72小时，但最长不超过10天，插管期间禁食、水，保持鼻腔和口腔清洁。
10.输注药物注意事项：（1）垂体后叶素：用药时应慢滴，以免血压突然升高，出现头晕、恶心，有些患者出现大便次数增多、腹痛、面色苍白等，避免在一条内长期滴注，如果不慎将液体渗入皮下，用山莨营碱或硫酸镁温热敷，防止局部皮下组织坏死。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规
【护理评估】
1、询问患者有无引起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2、评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状,判断出血的量、部位及时间。
3、评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失血性周围循环衰竭。
4、了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1、患者绝对卧床休息,宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,避免呕血误入呼吸道引起窒息,必要时吸氧。
2、活动性出血期间禁食。
3、给予心电监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。
评估呕血或黑粪的量及性状,准确判断活动性出血情况。
4、积极做好有关抢救准备,如建立有效的静脉输液通道,立即配血、药物止血、气囊压迫止血内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5、遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物,观察药物疗效和不良反应。
6、给予口腔护理,保持口腔清洁。
协助患者便后用温水擦肛门周围,做好皮肤护理。
7、安抚患者及家属,给予心理支持,减轻恐惧,稳定情绪。
【健康指导】
1、向患者讲解引发本病的相关因素,预防复发。
2、指导患者合理饮食、活动和休息,避免诱因。
3、指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数,掌握无继续出血的征象。
一旦出现反复呕血并呈鲜红,或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红,应考虑再出血,立即就医。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规
【护理评估】
1、密切观察血压和心率，观察发生呕血，黑便的时间、颜色、性质、准确记录出入量。
2、注意脱水程度、尿量、尿色、电解质水平。
3、注意患者的耐受力，观察病人有无出血性改变。
4、观察病人精神感情状况。
【护理措施】
1、解除恐惧的心理，做好紧急处理，绝对卧床休息，保持安静，保证呼吸道通畅，头偏向一侧，以防误吸，活动期间应禁食。
2、遵医嘱及时给予止血药物治疗。
3、遵医嘱补液，备血，必要时输血。
4、安慰、陪伴病人，但避免在床边讨论病情。
5、避免恶性刺激，及时清理血迹、呕吐物、胃肠引流物。
6、必要时给予镇静剂。
【健康教育】
1、介绍病因：引起消化道出血的原因很多，常见门脉高压引起的食管静脉破裂出血。
2、介绍治疗：发生出血时应立即采取急救措施。
3、饮食:出血活动期禁食；出血停止后，根据出血的原因确定饮食种类。
4、出血期活动期应卧床休息并注意保暖，治愈后生活规律，劳逸结合。
5、有呕血、黑便、上腹不适应随时就诊。
内二科
2015年6月修订。
上消化道出血护理常规
临床观察.1 严密观察生命体征对血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。
一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
.2 观察呕血、便血性质和量消化道出血＞60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
3 观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。
.4 观察神志、四肢情况出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
5 观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
.护理1 及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。
2 加强基础护理体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规上消化道出血是指食管、胃及十二指肠等消化道黏膜出血的病情，常见原因包括溃疡、食管静脉曲张、胃肠道疾病等。
上消化道出血是一种严重的病情，患者需要全面、科学的护理，以提高治疗效果。
下面是上消化道出血护理的常规内容。
1.观察病情变化：护理人员应密切观察病人的体温、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征的变化，特别是持续和逐渐加重的上腹部疼痛、呕血、黑便等病情变化。
2.保持卧床休息：病人应保持卧床休息，降低胃肠道血流量，减少出血量。
3.保持呼吸道通畅：因为上消化道出血时可能出现呕血，护理人员应保持呼吸道通畅，及时清除病人的呕吐物，避免窒息的发生。
4.避免刺激胃肠道：病人需要遵守禁食禁水的原则，以减少胃肠道刺激和出血量。
5.注意饮食摄入：病情稳定后，可以逐渐给予液体饮食，并根据病人的病情逐渐恢复正常饮食。
饮食应清淡易消化，避免过热、刺激性食物，同时避免喝含酒精的饮料。
6.观察病人的尿量：上消化道出血可能引起失血性休克，需要密切观察病人的尿量，判断肾功能和血容量的恢复情况。
如病人尿量减少或出现少尿、无尿等情况，要及时报告医生。
7.动态监测血常规：护理人员需密切关注病人的血红蛋白浓度、红细胞计数、血小板计数等指标的变化情况，及时发现可能的出血、感染等并进行干预处理。
8.给药：根据医生的嘱托，护理人员需正确给药，如使用抗酸药物、止血药物等，注意给药时间、剂量和途径。
9.营养支持：适当时机应选择合适的途径给予营养支持，例如胃管或鼻饲管，并密切观察病人接受营养支持后的病情变化。
10.心理支持：上消化道出血会给病人造成巨大的生理和心理压力，护理人员需要与病人进行心理上的沟通，给予他们安全感和信心，减轻他们的恐惧和焦虑。
总之，上消化道出血护理的常规内容是多方面的，包括观察病情变化、保持卧床休息、保持呼吸道通畅、避免刺激胃肠道、注意饮食摄入、观察尿量、动态监测血常规、给药、营养支持及心理支持等。
护理人员需要全面、科学地进行护理，以提高病人的治疗效果，促进其尽早康复。
人民医院护理部内科上消化道出血护理常规
人民医院护理部内科上消化道出血护理常规上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指Tretiz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
临床上以呕血和（或）黑粪为主要特征。
1、按消化系统疾病病人一般护理。
2、休息与体位少量出血者应卧床休息，大出血病人应绝对卧床休息，平卧位并下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，做好安全防护，防止直立性低血压引起晕厥。
3、饮食护理活动性出血期应遵医嘱禁食，加强口腔护理，出血停止后，给予无刺激、易消化、温凉流质，逐步过渡为半流质、软食，注意规律进餐；少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质软食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质或软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。
4、病情观察（1）密切观察生命体征、神志及尿量的变化，准确记录出入液量，必要时留置导尿，如有头晕、口渴、出冷汗、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白等情况，及时告知医生，紧急处理，立即建立静脉通道，迅速实施各种抢救措施，配合输血等。
（2）观察呕血、黑粪的颜色、量、性状及伴随症状，正确估计出血程度，判断出血是否停止。
（3）动态监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、尿素氮等。
5、用药护理（1）观察药物治疗效果及不良反应，准备好急救用品。
（2）应用垂体后叶素止血的病人应注意静脉输注速度以及有无恶心、腹痛、便意、腹泻、心悸、面色苍白等不良反应，加强巡视，防止药物外渗。
6、做好胃镜检查术前准备及术后护理，多主张检查在出血后24-48小时进行。
检查前需先补充血容量纠正休克。
7、心理护理安抚病人，消除其紧张、恐惧心理，使其有安全感。
8、保健指导介绍疾病相关知识，减少再度出血的危险，生活起居及饮食要有规律，学会早期识别出血征象及应急措施。
上消化道出血护理常规【范本模板】
上消化道出血护理常规(一）定义上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。
由于出血来势凶险,常伴休克发生，可危及病人的生命。
（二）临床表现上消化道出血的患者的临床表现为：1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。
而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。
2、呕血：是指呕吐物中含有鲜红色的血液，多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。
如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。
3、黑便:上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。
（三）护理诊断∕护理问题1、焦虑、恐惧与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关。
2、知识缺乏缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。
3、营养失调低于机体需要量与禁食水、体液引流有关。
4、体液不足与上消化道出血有关.5、有感染的危险与出血、机体活动受限有关。
6、活动无耐受力与失血性周围循环衰竭有关7、有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。
（四）观察要点术前1、观察神志和生命体征情况.2、监测、记录24小时出入水量。
3、记录呕血与黑便的量、次数、性状.4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。
术后1、观察病情变化。
2、监测神志和生命体征、尿量。
3、做好各种管道的护理.4、观察病人有无术后并发症的发生。
（五)护理措施术前1、心理护理上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。
护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系,减少对病人的不良刺激,稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员.2、饮食护理出血期恶心、呕吐时应禁食。
禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血,但出血量较少时不宜禁食。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规
一、评估与观察要点
1.观察患者生命体征、神志、面色、尿量等情况，评估有无失血性周围循环衰竭。
2.评估患者呕血和黑便的量、颜色、性状、次数，评估患者有无活动性出血及诱发因素。
3.了解胃镜及其他实验室检查结果。
4.了解患者的饮食及生活习惯，评估患者对疾病的心理反应。
二、护理措施
1.按消化系统疾病一般护理常规。
2.患者绝对卧床休息，休克者取中凹卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窄息。
3.活动期应禁食，病情稳定后改温凉流质饮食。
4.给予心电监护、吸氧，严密监测患者生命体征、尿量、面色及神志变化。
5.立即建立静脉通道，积极做好有关抢救准备，加强巡视，观察药物疗效和不良反应，注意维持水电解质和酸碱平衡。
6.给予口腔和皮肤护理，注意保暖。
7.安抚患者及其家属，给予心理支持，稳定情绪。
三、健康教育
1.帮助患者和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危
险。
2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因刺激，按医嘱用药。
3.指导患者及其家属学会观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。
减少身体活动，呕吐时取侧卧位或头偏向一侧，防止窒息;有呕血、便血时立即送医院治疗。
四、出院回访
1.询问患者有无头晕及其他不适。
2.嘱患者生活要有规律，劳逸结合并给予饮食指导。
3.了解患者是否正确遵医嘱服用药物。
4.定期复查，不适随诊。
上消化道大出血护理常规及健康教育
上消化道大出血护理常规及健康教育【护理常规】1.上消化道大出血时，患者应绝对卧床，将头偏向一侧，及时清除气道分泌物、血液等，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅。
2.立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施各种治疗。
3.急性消化道大出血伴恶心、呕吐时应禁食；少量出血未伴恶心呕吐者，可进温凉饮食；出血停止后可改为无刺激、易消化的半流质饮食，以后逐步过渡到正常饮食。
4.关心、安慰患者，经常巡视患者，及时清除血迹，向患者解释各项治疗的目的及意义。
5.严密观察患者的心率、血压、呼吸和神志变化，遵医嘱给予心电监测；准确记录出入量；观察有无活动性出血或再次出血。
6.基础护理：保持室内空气新鲜，做好口腔、皮肤护理，卧床者预防压疮。
7.食管胃底静脉曲张破裂出血的护理：1）应用生长抑素时应严格限制速度，连续给药过程中，换药间隔最好不要超过3min。
治疗初期会导致血糖水平暂时性下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者，每隔3～4h测一次血糖。
2）放置双囊三腔管：一般以3～4d为限，继续出血者可适当延长。
3）防止创伤、误吸、窒息。
防创伤：气囊加压12～24h 后应放松牵引，放气15～30min，以防食管胃底黏膜发生糜烂、坏死。
防窒息：当胃囊发生破裂时，易阻塞喉部发生窒息，一旦发生应立即抽出食管囊气体，拔出管路。
防误吸：及时清除鼻腔、口腔分泌物，以防误吸引起吸入性肺炎。
【应急措施】1.立即卧床休息，给予休克卧位。
2.非食管胃底静脉曲张出血，给予6～8℃生理盐水500mL洗胃，反复冲洗4～6 次；食管胃底静脉曲张出血，给予放置双囊三腔管压迫止血。
3.紧急胃镜检查，必要时内镜下止血。
4.止血效果不明显或反复出血者可考虑手术治疗。
【健康教育】1.指导患者及家属掌握有关疾病的预防知识，减少再次出血的风险。
2.合理饮食，避免粗糙、产气多、刺激性食物，避免暴饮暴食。
3.应戒除烟酒，劳逸结合，保持良好情绪。
4.教患者及家属学会早期识别出血征象，发生头晕、心悸、呕血、黑便时，应立即休息并及时就诊；发生呕吐时，要注意头偏向一侧防误吸、窒息。
急诊上消化道出血抢救护理常规
急诊上消化道出血抢救护理常规【评估】L血压、脉搏、血氧饱和度。
短时间失血量＞100OmI出现失血性休克。
1.24h出入量，如尿少提示血容量不足。
3,呕血与黑粪的量、次数、性状。
4.皮肤颜色及肢端温度变化。
5.估计出血量，可参照下述方法。
(1)胃内出血量达250~300ml,可引起呕血。
(2)出现黑粪，提示出血量为50~70ml,甚至更多。
(3)大便隐血试验阳性，提示出血量5ml以上。
(4)柏油便提示出血量为500~1000ml0(5)晕厥和血压下降提示出血量Iooo~1500ml06.有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
【急救护理】L病人平卧、镇静、吸氧。
7.心电、血压监测。
8.开放静脉通路，选择粗直的血管，使用较粗的留置针。
必要时开放两组通道。
9.立即通知化验室，急查血常规、血型。
做好输血前的准备，查血HIV+TPN及肝炎8项。
（及时追回化验单）5,抽配血，及时送配血，并与血库联系以保证尽快输血。
6.询问病史，查看呕吐物和粪化验单。
观察呕血和黑粪的次数、量、颜色、性状。
7•禁食水，下胃管，准备冰盐水（0.9%生理盐水500ml+ 去甲肾上腺素40mg）。
8.保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸。
9.肝硬化引起的上消化道出血，可下三腔管，及时准备, 配合下管。
【病情观察要点及记录】L观察并记录有无新鲜出血、便血，每30~60分钟记录1次。
10使用三腔管的患者，要观察三腔管的压力，定时检压，并有记录。
11每30~60分钟观察血压、心率并记录1次。
12交接班应重点交接是否有活动出血，血压及三腔管的情况。
13观察面色、神志，并及时准确记录。
14观察患者心理变化并实施恰当的护理措施。
【健康指导】L保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
15指导进餐，避免过饥、过饱，避免粗糙、刺激性食物。
16戒烟、禁酒。
17遵医嘱服药，避免服用某些药物，如阿司匹林、呻噪美辛、激素类药物。
上消化道出血护理常规
上消化道出血护理常规按内科及本系统的一般护理常规执行。
【病情观察】1(血压、脉搏、血氧饱和度。
2(24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。
3(呕血与黑便的量、次数、性状。
4(皮肤颜色及肢端温度变化。
5(估计出血量:(1)胃内出血量达250ml,300ml，可引起呕血。
(2)出现黑便，提示出血量在50ml,70ml甚至更多。
(3)大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。
(4)柏油便提示出血量为500ml,1000ml。
6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
【症状护理】1(呕血的护理:(1)侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。
(2)观察出血情况，并记录颜色、量。
(3)遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。
2(便血的护理:便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。
排便后应缓慢站立。
3(疼痛的护理(1)硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。
(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。
4(发热的护理:硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。
【一般护理】1(出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。
2(呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。
3(出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。
4(经常更换体位，避免局部长期受压。
保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。
5(安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。
及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。
【健康指导】1(保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2(生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。
3(戒烟、禁酒。
4(遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
5(定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。
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上消化道出血护理常规
一、概念
上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆病变的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。
二、临床特点
呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
三、护理评估
1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。
3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、用药情况、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。
四、治疗要点：
①补充血容量；②止血；
五、常用护理诊断、护理问题
1.潜在并发症：血容量不足；
2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关；
3.恐惧：与生命或健康受到威胁有关；
4.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。
五、护理措施
（一）体位与休息
少量出血（＜70毫升）仅有黑便者，卧床休息，可下床上厕所；出血量＞250毫升者卧床休息，活动有人帮助；出血量＞1000毫升者，绝对卧床休息，保持安静，生活不能自理，需在床上大小便。
宜取平卧，大出血时将下肢略抬高，以保证脑部供血。
呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
必要时使用负压吸引器清理呼吸道。
（二）饮食护理
对食管、胃底静脉曲张破裂出血，急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。
出血停止后1～2天后方可进高热量、高维生素流质。
对仅有黑粪者或无明显活动性出血者，可选用温凉、清淡流质。
出血停止后改为无渣半流饮食，逐渐过渡至软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
不食生拌菜及粗纤维的蔬菜，避免刺激性食物和饮料，如咖啡、浓茶等。
避免进硬食和带刺食物，如鱼、排骨、花生、核桃等，嘱病人细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出血。
（三）病情观察
(1)病情观察内容:体温、脉搏、呼吸和血压;精神和意识状态;呕血、黑粪的量、性质、次数以及伴随症状;皮肤、指甲、肢端色泽与温暖，以及静脉充盈情况;24小时出人量，尤其是尿量
(2)出血量的估计
①根据呕血与黑粪的情况估计:—般来说，
粪便隐血试验阳性提示每日出血量>5～10ml;
出现成形黑粪者，提示每日出血量在50～100ml;
胃内积血量达250～300ml可引起呕血。
②根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;—次出血量
<400ml时为血容量轻度减少，可由组织间液与脾脏储存的血液所补充，—般不引起全身症状;出血量在400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏等;若短时间内出血量超过全身血量的20%(1000ml)时，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。
③动态观察血压、心率:若收缩压<80mmhg，心率>120次/分，需积极抢救。
给予输血，酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量
(3)判断是否继续出血和预测再出血:出现以下征象认为有继续出血或再出血:
①反复呕血及(或)黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。
②虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善。
③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增加。
④无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过3～4天者或再次升高。
一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小;而过去有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂者，再出血可能性较大。
（四）、心理护理
及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。
解释各项检查及治疗措施的目的意义，耐心解答病人及家属的提问，避免焦虑恐惧心理。
（五）、大出血用药护理
(1)立即配血，建立两条以上静脉通路，尽快用大号针静脉输液，必要时静脉切开；
(2)应用止血药物时需注意观察不良反应，如血管加压素滴速过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死，药物外渗可致局部组织缺血坏死，故需加强巡视;生长抑素使用必须使用输液泵控制速度，原则要24小时缓慢均匀输人。
（六）、安全的护理
轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。
但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。
指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。
重症病人应多巡视，用床栏加以保护。
（七）、生活护理
限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。
卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。
呕吐后及时漱口。
排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
（八）、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理
①潜在并发症（血容量不足)②有受伤的危险：创伤、窒息、误吸
具体护理详见《护理常规霍孝蓉版》P34到35页
六、健康指导
1.疾病预防指导①注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、容易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。
②生活起居规律，保持乐观情绪；避免紧张劳累；
③遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
2.疾病知识指导引起上消化道出血的原因很多，帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。
3.病情监测指导病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取卧位以免误吸；立即送医院治疗。
慢性病者定期门诊随访。
1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。
3.戒烟、禁酒。
4.5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。