支气管哮喘诊疗指南PPT课件
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支气管诊治新进展
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1
支气管哮喘的发病率在全球有增加 的趋势，尽管哮喘是全球肺科医生研究 最热门的课题。
.
2
我国成人的发病率是1.5%，儿童是2% 。我国有1500万哮喘患者，其中按GINA 方案治疗的不到3%，有39%的患者全身用 激素。对其病因和发病机制至今不甚清楚 。现有的治疗方法已有效地控制了大多数 病人的症状，但对部分病人疗效欠佳，更 谈不上根治。对哮喘的防治任务十分迫切 。
.
22
（二）咳嗽与哮喘的关系
1、慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽指咳嗽持续8周以上，
干咳无痰，胸片正常，常规治疗效 果不佳者。
.
23
慢性咳嗽的主要病因排序： 1. 后鼻滴漏综合征（包括鼻炎、鼻窦炎、
慢性咽炎） 2. 咳嗽变异性哮喘 3. 胃食道返流 4. 感染后气道刺激综合征 5. 药物性咳嗽 6. 慢性支气管炎 7. 吸烟或环境污染
其中肺功能和支气管激发试验是诊断 CVA最重要的依据。
.
28
（三）哮喘青春期自然缓解的机理
70%儿童哮喘患者青春期可缓解，
但30岁以上发病需终生用药，目前机理不 明。据检查，青春期缓解者仍存在一定程 度的气道高反应性，这种高反应性与嗜碱 性粒细胞的异常有关。
.
29
三、治 疗 进 展
.
30
（一）抗炎药物
.
11
总之，嗜酸性粒细胞是引起气 道炎症、气道高反应性、迟发相哮 喘反应的关键细胞，是哮喘发病中 的主要效应细胞。
.
12
（三）分子遗传学
哮喘是一种具有明显家族性的 多基因遗传倾向的疾病。
.
13
哮喘为复杂性状疾病。其特征为：
1、外显不全 2、遗传异质化 3、多基因遗传 4、协同作用
.
14
.
26
2、咳嗽变异性哮喘的诊断
（1）常有个人或家庭过敏史； （2）慢性干咳3周以上，晨起及夜间发作 ，吸入冷空气、异味和运动可诱发或加剧； （3）发病呈季节性，春秋季好发； （4）支气管激发试验呈阳性，支气管舒 张试验阳性或PEF日内变异率≥20%；
.
27
（5）抗生素及止咳祛痰药物治疗均无效 ； （6）支气管舒张剂或糖皮质激素疗效显 著； （7）排除其他疾病。
哮喘的病理改变是慢性、剥脱 性、嗜酸性粒细胞性支气管炎。近 年来多以研究嗜酸性粒细胞作为阐 明哮喘发病机制的突破口。
.
9
嗜酸性粒细胞表面有大量 低亲和力的IgE受体，通过IgE 介导激活而释放各种炎性介质 。
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10
嗜酸性粒细胞释放颗粒中主要有4 种富含精氨酸的蛋白：主要碱性蛋白（ MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（ EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN ），其中主要碱性蛋白已有参与哮喘发 病的直接证据。
.
21
（一）哮喘气道炎性指标
3、血、痰、呼出气成分分析
（4）哮喘急性发作时，血清IL-6、IL-8、 TNF-α活性明显增高；
(5) 体液中MBP、ECP、EPO、EDN测定 较嗜酸性粒细胞记数更能反映嗜酸性粒细胞炎 症及活化过程。最好的指标是MBP，但检测有 困难。目前主要检测血清和痰EPC，其动态变 化反映气道炎症程度及治疗效果。
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20
（一）哮喘气道炎性指标
3、血、痰、呼出气成分分析
(1) 呼出气一氧化氮（NO）浓度：正常人呼出 气NO浓度为14±4ppm，重度哮喘哮喘40 ±5ppm， NO在一定程度上反映了气道炎症；
(2) 呼出气凝集液中白三烯B4（LT B4 ）与气道 高反应性密切相关；
(3) 戊烷是脂类过氧化反应的最终产物。急性 哮喘呼出气中戊烷含量较正常增加1倍；
哮喘基因定位的策略和方向
与哮喘有关的候选基因：
如HLA复合物（HLA-DR、HLA-DQ ）与染色体6p21.3,高亲和力IgE受体β亚单 位(FcεRI-β)与染色体11q13,T细胞受体 (TCR)的α/β复合物与染色体14q11.2，细胞 因子基因蔟与染色体5q31-32等。
但要阐明基因缺陷或异常与哮喘的关 系还有很长的路。
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24
临床诊断程序：
（1）、问病查体，耳鼻喉专科检查 ，常规胸片，肺功能+组胺激发试验 ，如能诊断咳嗽变异性哮喘（CVA） 或嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） ，进行特异性治疗，咳嗽减轻或消失 即可诊断；
.
25
（2）、无效者继续检查：鼻窦片，鼻 咽镜，食道PH测定，纤支镜，高分辨率 CT，是否能提示鼻后滴漏综合征（ PNDS）、胃食管返流（GER），进行 相应治疗。
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15
（四）分子生物学
哮喘的发病机制复杂，以往的 研究多集中于细胞间的信息传递， 现在较多报道细胞内信息传递。
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16
1. 蛋白激酶C（PKC）. PKC与哮喘气道平滑肌 张力调控及气道炎症调控有关。
2. 一氧化氮（NO）. NO是反映炎症的标志之 一，是一种信号传导物质，对哮喘发病的调 控是双向的。
糖皮质激素仍是目前最有效最经典 的抗炎药物。糖皮质激素的吸入给 药Baidu Nhomakorabea近30年来哮喘治疗最重要的进 展。
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31
主要的吸入糖皮质激素
药学名称
3. 核因子-κβ（NF- κβ ）. NF- κβ是一种与炎症 反应密切相关的转录因子，通过增加炎性细 胞的炎性蛋白合成在哮喘气道炎症中发挥作 用。
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17
二、诊 断 进 展
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18
（一）哮喘气道炎性指标
1、哮喘临床症状加重是气道炎症 加剧的标志
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19
（一）哮喘气道炎性指标
1、哮喘临床症状加重是气道炎症 加剧的标志 2、气道高反应性与气道严整密切 相关，但气道高反应性并非仅由气 道炎症引起
Th2 细胞分泌细胞因子实现其作用 ：
（1）、分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进 而促进肥大细胞生长；
（2）、促进IgE合成IL-5，IL-5活化嗜 酸性粒细胞。
.
7
总之，哮喘患者存在Th亚群失 衡，Th2细胞数目增多或功能亢进 ，Th1细胞数目减少或功能低下， 可能是哮喘发病的重要机制。
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8
（二）嗜酸性粒细胞炎症学说
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3
一、病因和发展机制进展
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4
（一）Th亚群失衡学说
CD4细胞分为Th1和Th2两种亚型
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5
Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是 介导细胞免疫反应，消除细胞内细菌和 病毒；
Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能 是介导体液免疫反应；
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参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。
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支气管哮喘的发病率在全球有增加 的趋势，尽管哮喘是全球肺科医生研究 最热门的课题。
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我国成人的发病率是1.5%，儿童是2% 。我国有1500万哮喘患者，其中按GINA 方案治疗的不到3%，有39%的患者全身用 激素。对其病因和发病机制至今不甚清楚 。现有的治疗方法已有效地控制了大多数 病人的症状，但对部分病人疗效欠佳，更 谈不上根治。对哮喘的防治任务十分迫切 。
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（二）咳嗽与哮喘的关系
1、慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽指咳嗽持续8周以上，
干咳无痰，胸片正常，常规治疗效 果不佳者。
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慢性咳嗽的主要病因排序： 1. 后鼻滴漏综合征（包括鼻炎、鼻窦炎、
慢性咽炎） 2. 咳嗽变异性哮喘 3. 胃食道返流 4. 感染后气道刺激综合征 5. 药物性咳嗽 6. 慢性支气管炎 7. 吸烟或环境污染
其中肺功能和支气管激发试验是诊断 CVA最重要的依据。
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（三）哮喘青春期自然缓解的机理
70%儿童哮喘患者青春期可缓解，
但30岁以上发病需终生用药，目前机理不 明。据检查，青春期缓解者仍存在一定程 度的气道高反应性，这种高反应性与嗜碱 性粒细胞的异常有关。
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三、治 疗 进 展
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（一）抗炎药物
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总之，嗜酸性粒细胞是引起气 道炎症、气道高反应性、迟发相哮 喘反应的关键细胞，是哮喘发病中 的主要效应细胞。
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（三）分子遗传学
哮喘是一种具有明显家族性的 多基因遗传倾向的疾病。
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哮喘为复杂性状疾病。其特征为：
1、外显不全 2、遗传异质化 3、多基因遗传 4、协同作用
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2、咳嗽变异性哮喘的诊断
（1）常有个人或家庭过敏史； （2）慢性干咳3周以上，晨起及夜间发作 ，吸入冷空气、异味和运动可诱发或加剧； （3）发病呈季节性，春秋季好发； （4）支气管激发试验呈阳性，支气管舒 张试验阳性或PEF日内变异率≥20%；
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（5）抗生素及止咳祛痰药物治疗均无效 ； （6）支气管舒张剂或糖皮质激素疗效显 著； （7）排除其他疾病。
哮喘的病理改变是慢性、剥脱 性、嗜酸性粒细胞性支气管炎。近 年来多以研究嗜酸性粒细胞作为阐 明哮喘发病机制的突破口。
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嗜酸性粒细胞表面有大量 低亲和力的IgE受体，通过IgE 介导激活而释放各种炎性介质 。
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嗜酸性粒细胞释放颗粒中主要有4 种富含精氨酸的蛋白：主要碱性蛋白（ MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（ EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN ），其中主要碱性蛋白已有参与哮喘发 病的直接证据。
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（一）哮喘气道炎性指标
3、血、痰、呼出气成分分析
（4）哮喘急性发作时，血清IL-6、IL-8、 TNF-α活性明显增高；
(5) 体液中MBP、ECP、EPO、EDN测定 较嗜酸性粒细胞记数更能反映嗜酸性粒细胞炎 症及活化过程。最好的指标是MBP，但检测有 困难。目前主要检测血清和痰EPC，其动态变 化反映气道炎症程度及治疗效果。
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（一）哮喘气道炎性指标
3、血、痰、呼出气成分分析
(1) 呼出气一氧化氮（NO）浓度：正常人呼出 气NO浓度为14±4ppm，重度哮喘哮喘40 ±5ppm， NO在一定程度上反映了气道炎症；
(2) 呼出气凝集液中白三烯B4（LT B4 ）与气道 高反应性密切相关；
(3) 戊烷是脂类过氧化反应的最终产物。急性 哮喘呼出气中戊烷含量较正常增加1倍；
哮喘基因定位的策略和方向
与哮喘有关的候选基因：
如HLA复合物（HLA-DR、HLA-DQ ）与染色体6p21.3,高亲和力IgE受体β亚单 位(FcεRI-β)与染色体11q13,T细胞受体 (TCR)的α/β复合物与染色体14q11.2，细胞 因子基因蔟与染色体5q31-32等。
但要阐明基因缺陷或异常与哮喘的关 系还有很长的路。
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临床诊断程序：
（1）、问病查体，耳鼻喉专科检查 ，常规胸片，肺功能+组胺激发试验 ，如能诊断咳嗽变异性哮喘（CVA） 或嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） ，进行特异性治疗，咳嗽减轻或消失 即可诊断；
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（2）、无效者继续检查：鼻窦片，鼻 咽镜，食道PH测定，纤支镜，高分辨率 CT，是否能提示鼻后滴漏综合征（ PNDS）、胃食管返流（GER），进行 相应治疗。
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（四）分子生物学
哮喘的发病机制复杂，以往的 研究多集中于细胞间的信息传递， 现在较多报道细胞内信息传递。
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1. 蛋白激酶C（PKC）. PKC与哮喘气道平滑肌 张力调控及气道炎症调控有关。
2. 一氧化氮（NO）. NO是反映炎症的标志之 一，是一种信号传导物质，对哮喘发病的调 控是双向的。
糖皮质激素仍是目前最有效最经典 的抗炎药物。糖皮质激素的吸入给 药Baidu Nhomakorabea近30年来哮喘治疗最重要的进 展。
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主要的吸入糖皮质激素
药学名称
3. 核因子-κβ（NF- κβ ）. NF- κβ是一种与炎症 反应密切相关的转录因子，通过增加炎性细 胞的炎性蛋白合成在哮喘气道炎症中发挥作 用。
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二、诊 断 进 展
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（一）哮喘气道炎性指标
1、哮喘临床症状加重是气道炎症 加剧的标志
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（一）哮喘气道炎性指标
1、哮喘临床症状加重是气道炎症 加剧的标志 2、气道高反应性与气道严整密切 相关，但气道高反应性并非仅由气 道炎症引起
Th2 细胞分泌细胞因子实现其作用 ：
（1）、分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进 而促进肥大细胞生长；
（2）、促进IgE合成IL-5，IL-5活化嗜 酸性粒细胞。
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总之，哮喘患者存在Th亚群失 衡，Th2细胞数目增多或功能亢进 ，Th1细胞数目减少或功能低下， 可能是哮喘发病的重要机制。
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（二）嗜酸性粒细胞炎症学说
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一、病因和发展机制进展
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（一）Th亚群失衡学说
CD4细胞分为Th1和Th2两种亚型
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5
Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是 介导细胞免疫反应，消除细胞内细菌和 病毒；
Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能 是介导体液免疫反应；
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6
参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。