2020局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识(全文)

2020局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（全文）

局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉，预后较差，是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一［1］。局部晚期甲状腺癌的手术范围广，创伤较大，涉及重要器官的切除和重建。其手术风险大，手术并发症发生率较高，如处理不当，不仅肿瘤容易残留和复发，而且可能危及生命。对于困难病例，由多学科综合治疗协作组（MDT）评估讨论，联合诊治处理，有助于进一步提高切除率，减小手术风险，降低术后并发症发生率和病死率，延长生存期，提高生活质量［2-3］。为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性，经国内部分专家讨论，共同编写本共识。本共识根据循证医学证据进行质量和推荐强度分级，提出相应临床处理的推荐意见。

1 术前准备

1.1 诊断与评估

1.1.1 专科评估（1）专科病史采集：病人主要症状，如颈部疼痛或肿块，肿物生长快慢，有无声音嘶哑、呼吸困难以及吞咽梗阻。既往身体健康和检查情况，患病史和治疗情况。如有甲状腺手术史，详细了解术前检查结果、手术范围、术后病理检查结果和并发症情况；131I治疗情况，包括给药剂量、次数，甲状腺床吸碘情况，肺、骨、脑等远处是否存在转移和吸碘情况，治疗效果随访和评估；内分泌治疗情况，如促甲状腺激素

（TSH）抑制程度、药物副反应、甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体变化。（2）专科体检：颈部甲状腺肿块或转移淋巴结的体检非常重要，包括肿块及淋巴结部位、大小、数目、质地、边界、活动度、压痛及原有手术瘢痕的走向；颈部是否过于细长或短胖，是否有气管造口。

1.1.2 全身评估病人的一般情况，如心脏、肺、肝、肾功能状况；是否存在高血压和糖尿病；是否服用抗凝药物和抗血小板药物；是否明显肥胖或营养不良；精神心理状况是否良好，是否存在其他较重疾患。病人及家属对疾病严重程度的认知和心理预期；对诊治的积极性和依从性；对手术并发症和不良后果的认可度；对诊治的经济投入和人力护理投入。1.2 术前检查

1.2.1 实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙型肝炎、梅毒、艾滋病（HIV）、甲状腺功能全套检查以及Tg、Tg抗体、抗过氧化酶抗体、降钙素、甲状旁腺激素（PTH）、血钙等检测［4-5］。

1.2.2 常规辅助检查心电图和胸部X线检查；高危病人须完成24 h 动态心电图、心脏超声、胸部CT、肺功能检查以及血气分析。电子喉镜声带功能检查［6］；甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒超声检查；行颈部增强CT检查全面了解甲状腺、颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈静脉、上纵隔等组织器官是否受侵。常规完善肺、骨等部位影像学检查，初步了解全身转移情况。

怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时，行颈部增强MRI检查，其可提供更有价值的侵犯信息，便于术前了解是否需要联合器官切除和重建。可疑气管腔内侵犯时，可行纤维支气管镜检查+活组织检查，进一步

明确诊断和了解侵犯程度、范围，便于引导麻醉插管，或预判手术切除范围和规划重建方案。气管狭窄或肿瘤侵犯引起严重呼吸困难，预计麻醉插管十分困难时，也可选择术前行气管支架置入，或麻醉前气管切开甚至股血管插管行体外膜肺氧合循环（ECMO）。对于可疑食管侵犯，行食管造影或食管镜检查+活组织检查，了解食管侵犯程度和范围，既有利于排除颈段食管癌、下咽癌，更便于规划食管病灶切除重建方式。对于怀疑全身转移的部分病例，或存在高侵袭性病理学分型如髓样癌、低分化癌或未分化癌，可行全身PET-CT检查、骨扫描以及远处转移器官的超声、CT、MRI检查。如果明确颈动脉受侵考虑切除重建，术前可行脑血管及颈动脉血管造影（DSA）检查及同侧颈内动脉回流压测定，更精确判断大脑血循环对侧代偿的情况。

1.2.3 病理学检查建议行细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytopathology，FNAC），甚至辅以基因检测，以明确病理学诊断［7］。如考虑此诊断不准确特别是怀疑甲状腺恶性淋巴瘤或未分化癌时，宜行粗针穿刺组织学检查［8-9］。

1.2.4 总体评估局部晚期甲状腺癌病人多数是由于就诊时间较晚，耽误了病情，少数病人是因为既往手术后残留或复发［10］。宜总体评估肿瘤可切除性、手术策略、拟用术式、手术安全性、手术获益和风险、手术关键步骤、术中应急方案、术后并发症处理、术后辅助治疗和额外护理、手术和康复费用。

推荐1：局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查，必要时补充颈部增强MRI检查等。（推荐等级A）

推荐2：局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断，必要时行基因检测。（推荐等级A）

2 手术适应证与禁忌证

2.1 手术适应证（1）影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，原发或复发，可伴有颈部淋巴结转移。（2）FNAC诊断为甲状腺癌；或颈部淋巴结细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）考虑甲状腺恶性肿瘤细胞，穿刺洗脱液Tg明显升高［9，11］。（3）影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。

2.2 手术禁忌证（1）合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍。（2）严重凝血功能障碍。（3）全身情况差、预期寿命短，手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量。（4）肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。

2.3 多学科会诊局部晚期甲状腺癌手术范围较广，手术时间较长，手术创伤较大，手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高，甚至术中术后需要特殊处理，如气管切开或气管切除重建、喉切除、胸骨劈开、食管切除重建、大血管分离或切除重建、皮瓣转移或移植等，至少需要麻醉科会诊，预约术后重症监护（ICU），必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊，讨论手术风险、最佳术式和应变方案。极少数病人可考虑分期手术或重建。也有研究报道，对于特别严重的局部晚期甲状腺癌可行短期新辅助靶向治疗，缩小肿瘤，从不可切除变为可切除。如有心