《慢性移植肾功能不全诊疗技术规范(2019版)》要点

《慢性移植肾功能不全诊疗技术规范（2019版）》要点

1 慢性移植肾功能不全的诊断思路和治疗原则

1.1 慢性移植肾功能不全的常见病因及其诊断要点

慢性移植肾功能不全是指移植肾功能缓慢恶化，表现为血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）缓慢上升，而移植肾小球滤过率（GFR）缓慢下降。慢性移植肾功能不全发生率很高，其病因多种多样，故需结合临床表现、辅助检查结果尽可能明确病因。

1.2 辅助检查

1.2.1 实验室检查

必做项目：血常规，肝、肾功能，凝血功能，群体反应性抗体（PRA），血C3、C4，血胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA），T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞亚群，体液免疫功能，血、尿BK 病毒DNA，尿常规，尿沉渣，24h尿蛋白定量，肾小管功能[N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP）] 等。

选做项目：血磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体、血清免疫蛋白电泳、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链、中段尿细菌培养等。

1.2.2 影像学检查

移植肾超声可以显示移植肾大小、形态、皮质、髓质、肾盂、输尿管、各级动脉血流、皮质血流，可初步判断肾前性、肾性、肾后性因素。

1.2.1 移植肾活组织检查

移植肾活组织检查（活检）在明确慢性移植肾功能不全的病因上有重要价值。

1.3 治疗原则

慢性移植肾功能不全尽量要明确病因，根据病因采用针对性治疗（表2）。同时存在多个病因时，需要综合考虑，抓住主要矛盾，权衡利弊，取得最佳效果，尽可能延长移植肾存活时间。

2 移植肾复发肾小球疾病

2.1 IgA肾病

2.1.1 复发高危因素

合并新月体肾炎、亲属肾移植供者[人类白细胞抗原（HLA）匹配良好]、年轻受者、肾移植术后糖皮质激素剂量减低或者无糖皮质激素。

2.1.2 临床表现

组织学复发率为50%～60%，临床表现复发率仅为15%～30%。

2.1.3 诊断

移植肾活检可明确诊断。光镜下表现为肾小球系膜增生、部分伴有新月体，部分可以表现为局灶节段硬化或者增殖性病变，系膜区可见免疫复合物沉积；免疫荧光典型表现是IgA在系膜区沉积，个别沿系膜区和血管袢沉积，伴有C3在对应区域沉积；电镜下表现为系膜增生和系膜区电子致密物（图1）。

2.1.4 治疗

IgA肾病复发的治疗包括：（1）糖皮质激素，常用起始剂量为0.5mg/kg，根据控制情况逐渐减量，维持剂量为10mg/d。（2）血管紧张素转化酶抑

制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）可以抑制肾小球系膜增生，减轻血尿；（3）大黄提取物可以抑制系膜增殖，减轻血尿；（4）伴有新月体肾炎的移植肾IgA肾病患者，需要使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺和血浆置换，但是其预后仍然较差；（5）反复发作的扁桃体炎可能是引起IgA肾病复发的原因，切除扁桃体可以改善IgA肾病的预后。

2.2 局灶性节段性肾小球硬

2.2.1 临床表现

局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）早期复发的患者表现为超大量蛋白尿，可以在肾移植术后数小时至数日内复发，可以出现移植肾功能延迟恢复，而晚期可以在肾移植数月或者数年后呈隐匿性复发。

2.2.2 复发的高危因素

包括原肾FSGS时低蛋白血症的程度，快速进展的FSGS，重度系膜增殖和年轻受者。

2.2.3 诊断

FSGS复发光镜下表现以肾小球病变为主，表现为系膜增生，可见节段硬

化，部分有球囊粘连，部分有足细胞肿胀。

2.2.4 治疗

目前FSGS的治疗包括：（1）血浆置换是治疗FSGS 复发的有效治疗措施，其原理是可能清除了体内的致病物质，但是很容易复发。（2）免疫抑制方案建议转换为以环孢素为基础的方案，环孢素血药谷浓度>200ng/mL。（3）利妥昔单抗（抗CD20单抗）治疗FSGS复发有效，利妥昔单抗通过清除B淋巴细胞和直接保护足细胞产生作用，用法是375mg/m2。疗程没有统一共识，根据患者身体情况和治疗效果来调整。（4）其他药物，抗CD80单抗（阿巴西普）对利妥昔单抗耐药的FSGS 患者有效，这部分患者特点是肾小球足细胞上表达B7-1，可以作为FSGS 复发的备选药物。

2.3 膜性肾病

2.3.1 临床表现

肾移植后膜性肾病复发率为40%左右，可以发生在术后早期（术后1～2周），大部分为晚期，平均复发时间为12个月，临床表现为蛋白尿，部分患者合并血尿和Scr升高，少部分患者合并低蛋白血症和水肿。

2.3.2 致病机制

2.3.3 诊断

光镜下病理表现为肾小球毛细血管袢僵硬，外周袢分层，PASM染色下可见钉突形成（图3）。

2.3.4 治疗

（1）基础治疗：ACEI、ARB 类药物减轻蛋白尿。（2）雷公藤总苷（20mg 口服，3次/日），监测肝功能、血清白蛋白及粒细胞计数。（3）血清抗PLA2R 抗体阳性的复发患者，使用利妥昔单抗治疗有效，使用利妥昔单抗治疗后可以降低血清抗PLA2R抗体滴度，缓解蛋白尿。这部分患者需要定期监测血清抗PLA2R 抗体滴度，以判断病情程度。（4）肾组织PLA2R 染色可以提高复发膜性肾病检出率，这部分患者同样可以使用利妥昔单抗治疗，取得较好的效果。（5）加大泼尼松剂量对治疗无效果，不建议加大泼尼松剂量来治疗。

2.4 C3肾小球病

2.4.1 临床表现

C3肾病复发表现为血尿、蛋白尿，部分患者伴有肾功能不全。血液中补体水平持续偏低。

2.4.2 诊断

光镜下表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）样改变，还可以表现为系膜增生性改变（图4）。

2.4.3 治疗

目前最有效的治疗方法是针对补体C5a 的单克隆抗体——依库珠单抗。

2.5 增生性肾小球肾炎合并单克隆IgG沉积

2.5.1 临床表现

增生性肾小球肾炎合并单克隆IgG沉积（PGNMID）肾移植术后复发率高达80%～90%，可以在术后2个月即发生组织学复发，临床上表现为血尿、蛋白尿，部分患者伴有肾功能不全，只有极少数患者血液中可以检测到M 蛋白。

2.5.2 诊断