医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文

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一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室

法人代表：

身份证号码：

负责人：

身份证号码：

卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村

一、申请单位基本情况

Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生

院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能

于一体的服务。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：

听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计

止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床

身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜

便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜

出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版

冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘

地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器

应急照明设施微机及网络系统打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：

选址：

功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目

服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健

五、拟设村卫生室的人员配备

村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：

在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗

的需要。

七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医

疗卫生服务。

八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。

九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：

村卫生室的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用

符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。消防设施按村卫生室建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。

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