(完整word版)运行病历管理制度
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
(完整word版)病案管理工作制度及流程
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病历是国家档案的主要组成部分。
因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。
3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。
4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。
住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。
当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。
病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。
医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。
7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。
（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度病历管理制度包括患者门（急）诊病历、日间手术病历以及住院期间的病历质量管理和离院后的病案管理。
（一）病案管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 运行病历由所在病区集中、统一保管，因医疗活动或复印等需要将病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管，不得委托患者或其陪护人员办理。
3. 病区和病案统计室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列有序，严禁私自复印、拍照、涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取病历。
如有以上情况者，视情节追究责任。
4. 病案统计室负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
5. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6. 医生、护士、医技人员按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
7. 患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后3 个工作日（特殊病历如死亡病历、典型示教病历等为 7 个工作日）内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
8. 每月出院病历收集应与病区报表核对后如数回收、归档，如有遗漏，需及时追查。
9. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管并爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务部核准，可以摘录病史。
医疗机构病历管理规定模版（二篇）
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。
医院病历管理制度
医院病历管理制度
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院珍贵的信息资料和宝贵财富。
《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好医院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：
一、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写门诊病历、主演病历、病程记录及其它各项记录文字，按时整理出院病历。
二、住院病人出院后，经主治医生要及时办理好出院手续，于15日内交病案室。
迟交一天，每份扣奖励性绩效50元。
如医生已将病历交病案室统计时，必须在次月底前按要求完成上月出院病人的病案整理及统计工作，拖延一天，扣奖励性绩效50元。
三、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医院院长反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病例）。
四、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。
病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准与借阅。
借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁外借出，（特殊情况下必须经院长审批后可借出）。
借阅时间不超过2周，确需延长，必须经医院领导审批后尚可延长。
五、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，
丢失，违反者承担法律责任。
六、凡需复印病历者，需持有效证件及复印件，必须经主治医生同意。
司法机关必须持司法部门证明，按照相关规定执行，其它部门、个人严禁调阅、复印，违反者将追究相关人员责任。
病历管理规章制度内容怎么写
病历管理规章制度内容怎么写一、总则为规范和加强医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益，特制定本规章制度。
二、任务目标1. 完善病历管理制度，建立科学、规范的病历管理流程，确保病历的真实性、完整性和准确性；2. 加强对医疗信息的保密工作，严格保护患者隐私权；3. 提高医务人员病历记载的规范性和准确性，保证医疗质量。
三、病历管理的基本要求1. 病历应真实、完整、准确，体现患者的病情及处理过程；2. 病历应规范书写，管理人员应按规定填写必要信息；3. 病历书写应使用规范术语，避免使用模糊不清或口语化的语言；4. 病历应按照规定的流程进行归档、分类和保管。
四、具体管理办法1. 病历的书写与管理（1）医务人员应按照规定填写病历内容，包括患者信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（2）医务人员应在病历中注明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；（3）医务人员在填写病历时应以患者为中心，客观真实地记录患者的病情及处理过程；（4）医务人员应在病历中注明操作的日期、时间，并签名确认；（5）医务人员填写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不规范或词不达意的语言。
2. 病历的归档与保存（1）医疗机构应建立病历档案室，将患者的病历按照科室、疾病分类存放；（2）病历档案室应设立专人管理，确保病历的安全性和完整性；（3）医疗机构应制定病历保管规定，明确病历的保存期限和处理方法；（4）医疗机构不得私自销毁病历，应按规定办理病历的归档、转交和销毁手续。
3. 病历的安全与保密（1）医务人员在处理患者病历时应注意保密，不得将患者的个人信息泄露给第三方；（2）医务人员不得私自篡改、涂改病历内容，如有错误应及时申报上级管理部门，并注明更正原因；（3）医疗机构应加强对病历信息的加密和防火墙设置，确保患者信息安全；（4）医疗机构应建立患者信息保密制度，对违规泄露患者信息的医务人员进行处理。
五、责任与监督1. 医务人员应认真履行病历管理的职责，如有违规现象，应接受纪律处分；2. 医疗机构应建立定期检查、审核机制，对病历管理工作进行监督和评估；3. 监督部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督，发现问题及时处理。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
病历管理制度（十八项核心制度系列）一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、基本要求（一）医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（二）医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（三）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（四）医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（五）鼓励推行病历无纸化。
三、重点解读（一）问：病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。
（二）问：哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（三）问：“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定？答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
（四）问：病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。
1982医院病历管理制度
1982医院病历管理制度第一章总则第一条：为了规范医院病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者隐私，特制定本制度。
第二条：本制度适用于医院全院范围内病历管理工作。
第三条：病历管理是医疗工作的重要组成部分，是医院重要的信息资源。
病历内容应真实、完整、准确、规范。
第四条：医务部门（含医务科、护理部、质控科）负责医院病历管理工作的监督、指导、检查、考核。
各科室负责本科室病历管理工作，配合医务、质控科完成病历管理工作。
第五条：所有医务人员在执行病历管理工作中要严格遵守医疗伦理和法律法规，保障患者的权益。
第二章病历的书写、报告和归档第六条：所有接诊的患者都应该建立病历，病历内容应包括患者的基本信息、主诉、既往史、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方法等。
第七条：病历应当由主治医生负责书写，并在患者出院后及时整理、签名、盖章。
涉及手术、特殊检查、特殊治疗等情况需由主治医生亲自签名。
第八条：各科室应设立专门的病历室，由专人负责病历的收藏、整理、归档、借阅等工作。
第九条：病历报告应及时准确，与患者实际情况保持一致。
出院病历报告应于患者出院后24小时内完成。
第十条：病历应当按照病历管理规定的时间进行归档，不得私自更改、销毁病历。
涉及医疗事故的病历应及时上交医务部门备案。
第三章病历保密第十一条：医院所有医务人员都必须严守患者隐私，不得私自翻阅、泄露患者病历内容。
患者的隐私信息不得外传。
第十二条：医院应当建立健全患者信息管理制度，严格保护患者个人隐私信息。
对于违反保密规定的医务人员，要给予相应处罚。
第十三条：病历的借阅需要经过医务部门审核，借阅目的必须符合医疗工作需要。
借阅后要及时归还。
第四章病历质量管理第十四条：医院应当建立病历质量管理制度，对病历的书写、报告、归档进行定期检查、评估和整改。
第十五条：医院应当建立医疗质量评评估制度，对医疗工作进行定期审核。
对于病历存在质量问题的科室和个人要进行责任追究。
医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度一、总则为规范医院病历管理工作，提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医院内所有临床科室和相关部门的病历管理工作。
三、病历的构成1. 病历应详实、准确，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历内容应符合医学伦理规范，不得包含虚假信息或歧视性言论。
3. 病历应当连续完整，避免漏诊、误诊。
四、责任分工1. 临床科室负责医生和护士的病历书写、管理工作，确保病历的质量和及时性。
2. 医务部门负责审核、归档病历，并进行质量评估。
3. 信息科室负责电子病历管理系统的建设和维护，确保病历信息的安全性和完整性。
五、病历书写规范1. 病历应采用标准化的格式，包括病程记录、医嘱单、手术记录等。
2. 病历应使用规范的医学术语和格式，避免使用符号、缩写，确保病历的可读性和便于理解。
3. 病历应详实、准确，避免使用模糊、含糊的表述，确保病历的真实性和可信度。
六、病历管理流程1. 患者就诊后，临床医生应及时完成初诊病历记录，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查等内容。
2. 医生应根据患者情况拟定治疗方案，并进行详细记录，包括实验室检查结果、诊断意见、治疗方案、医嘱等内容。
3. 医生应在患者治疗过程中及时更新病历内容，包括病情变化、治疗效果、不良反应等情况。
4. 医生应在患者出院时完成出院病历记录，包括患者出院情况、治疗效果、后续随访计划等内容。
5. 护士应根据医生的医嘱进行护理记录，并与医生的病历内容相互衔接，确保病历的连续性和完整性。
七、质量评估和改进1. 医院应定期开展病历质量评估工作，对病历的书写、完整性、准确性等进行评估，并及时纠正存在的问题。
2. 医院应建立健全质量改进机制，对病历管理工作中存在的问题进行分析和总结，制定相应的改进措施，提高病历管理水平。
3. 医院应加强对医生和护士的培训，提高他们的病历书写和管理水平，确保病历的质量和及时性。
医疗病历管理制度
医疗病历管理制度一、总则为规范医疗病历管理工作，确保医疗病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量，保障患者权益，制定本医疗病历管理制度。
二、适用范围本医疗病历管理制度适用于本医疗机构的全部医务人员及相关工作人员。
三、医疗病历的建立与规范1. 确定建立医疗病历的时间：医疗病历应在医疗行为结束后及时建立，不得迟于出院后24小时建立。
2. 医疗病历的内容：医疗病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、护理措施等内容。
3. 医疗病历的书写：医疗病历应采用规范的术语和书写规范、字迹清晰、不出现涂改、涂改要注明原因并由主治医生签字确认。
4. 医疗病历的归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
五、医疗病历的修改与补充1. 医疗病历修改：任何对病历的修改均应在原内容上注明修改原因、修改时间，并由主治医生签字确认。
2. 医疗病历补充：对于漏写或者疏漏的内容，应及时进行补充说明，同样应注明补充原因、补充时间，并由主治医生签字确认。
六、医疗病历的管理1. 病历管理人员：医疗病历应有专门负责管理的人员，确保病历的安全性和保密性。
2. 病历查阅：医务人员及相关工作人员应按照规定范围和权限查阅病历，不得随意查阅他人病历。
3. 病历保密：医疗病历应严格保密，不得随意泄露患者的隐私信息。
七、医疗病历的归档与保存1. 病历归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历保存：医疗病历应按照规定的时间进行保存，确保病历的长期保存。
八、医疗病历的利用与分析1. 医疗病历的利用：医疗机构可以利用医疗病历进行质量评价、医疗研究等工作。
2. 医疗病历的分析：医疗机构应定期对医疗病历进行分析，及时发现问题、提出改进建议。
以上为医疗病历管理制度的基本内容，本医疗机构将密切关注医疗病历管理工作的实施情况，持续改进，确保医疗病历管理工作的质量和有效性。
病历管理制度
病历管理制度（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
1. 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2. 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6. 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
7. 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
病历档案保管制度
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病历档案保管制度
为了确保病历档案的安全、完整，延长其保管年限，特制订病历档案管理制度。
一、医院设置独立的病历档案库房，库房必须与其他工作用房分开，使用面积适应工作发展需要，并预留一定的空间。
二、库房内配置必要的防护设施、设备，符合防盗、防火、防鼠、防虫、防光、防尘、防湿、防高温等八防要求。
三、病历档案柜架结实、美观，排列整齐有序(可使用密集架)，卷袋、封面、封底符合规范要求。
四、库房内禁止存放病历档案以外的物品(特别是易燃易爆物品)。
进入库房不得使用明火或吸烟。
五、每日做好库房温、湿度记录，下班时检查门、窗、水、电等安全情况。
保持库内清洁卫生。
六、定期(每季度一次)检查病历档案保管情况。
发现问题及时向领导汇报，并采取有效措施，确保病历档案的安全。
七、病历档案的存、取一律由管理人员办理，非病历档案管理人员不得进入库房。
接待参观、考察需经院领导批准。
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(完整word版)运行病历管理制度
运转病历管理制度（试行）一、临床科室建立运转病历管理小组，由科室负责人、质控员、业务骨干构成，科主任、护士长是运转病历管理的责任人，负责病区的病历质量及安全管理，做到依法执业、规范行医。
二、经治医生及护理人员应仔细实时书写有关记录，保证各种记录的规范、实时、正确、客观。
上司医师要实时审查改正下级医师书写的病程记录、查房记录并署名确认，保证记录客观有效。
三、按诊断惯例开具医嘱，每项医嘱应有明确的开具或停止时间；医嘱内容应该清楚、完好、规范；病程记录与医嘱开具内容时间要一致。
四、有完美的三级查房记录，各级医生在规准时间内进行查房，增强危重及特别患者管理，严格履行准入制度和手术审批制度，规范实时书写会诊记录、危重患者的急救记录和疑难重症病历议论记录。
对病情复杂需要多学科共同解决的应实时向医务科申请，由医务科组织全院会诊。
五、协助检查合理，检查报告单与开具医嘱的内容一致；检查报告单粘贴规范实时，对异样结果的化验单用红色笔进行表记；对诊断、治疗有重要价值的协助检查和异样结果进行剖析记录并进行相应办理。
六、确实做好知情见告，各种《知情赞同书》填写规范、实时。
手术前、麻醉前、各样创伤性检查、穿刺治疗前做好讲话签字，病理活体组织检查、尸检、输血、化疗等，一定有患者及其家眷或患者拜托人、见告医师共同签订的《知情赞同书》；医用植入资料的见告内容应详细，保护医患两方的合法权益。
七、运转病历记录内容推行满页打印（尽量双面打印），按运转病例排序要求进行摆列。
八、运转病历在护士站一致保留，不得借出，病历架应常锁。
因医疗活动需要把病历带离护士站时，不得走开医护人员视野，用完立刻送还并做好交接。
医护人员应熟习病历复印的有关规定，除出院记录外，禁止将任何病历资料打印给患者及家眷，碰到医疗纠葛时应实时上报，禁止擅自将病历供给别人查阅、复制。
九、患者出院后经管医师实时达成整理工作，当天交护士整理排序，第二天达成医疗护理质控，科主任审查。
2021年病历管理制度
Sometimes, I always feel that my dream is very big, the destination is far away, like a whimsical, but in fact it is not so far away, just like this step by step, walking and walking.同学互助一起进步（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）病历管理制度病案管理制度一、病案室病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近-亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
二、病房病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
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运行病历管理制度（试行）
一、临床科室成立运行病历管理小组，由科室负责人、质控员、业务骨干组成，科主任、护士长是运行病历管理的责任人，负责病区的病历质量及安全管理，做到依法执业、规范行医。
二、经治医生及护理人员应认真及时书写相关记录，保证各种记录的规范、及时、准确、客观。
上级医师要及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录并签名确认，确保记录客观有效。
三、按诊疗常规开具医嘱，每项医嘱应有明确的开具或停止时间；医嘱内容应当清楚、完整、规范；病程记录与医嘱开具内容时间要一致。
四、有完善的三级查房记录，各级医生在规定时间内进行查房，加强危重及特殊患者管理，严格执行准入制度和手术审批制度，规范及时书写会诊记录、危重患者的抢救记录和疑难重症病历讨论记录。
对病情复杂需要多学科协同解决的应及时向医务科申请，由医务科组织全院会诊。
五、辅助检查合理，检查报告单与开具医嘱的内容一致；检查报告单粘贴规范及时，对异常结果的化验单用红色笔进行标识；对诊断、治疗有重要价值的辅助检查和异常结果进行分析记录并进行相应处理。
六、切实做好知情告知，各类《知情同意书》填写规范、及时。
手术前、麻醉前、各种创伤性检查、穿刺治疗前做好谈话签
字，病理活体组织检查、尸检、输血、化疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》；医用植入材料的告知内容应详尽，保护医患双方的合法权利。
七、运行病历记录内容实行满页打印（尽量双面打印），按运行病例排序要求进行排列。
八、运行病历在护士站统一保存，不得借出，病历架应常锁。
因医疗活动需要把病历带离护士站时，不得离开医护人员视线，用完立即归还并做好交接。
医护人员应熟悉病历复印的相关规定，除出院记录外，禁止将任何病历资料打印给患者及家属，遇到医疗纠纷时应及时上报，严禁私自将病历提供他人查阅、复制。
九、患者出院后经管医师及时完成整理工作，当日交护士整理排序，次日完成医疗护理质控，科主任审核。
确保72小时上交病案室，病案室应做好回收病历登记。
十、医务科定期对运行病历进行监控，发现的问题，现场反馈给科室，将缺陷落实到当事人，立即整改，杜绝医疗安全隐患，检查结果与科室绩效考核挂钩。