院内血糖管理的策略

NICE-SUGAR研究： 强化控糖组低血糖发生率明显增加
低血糖发生率 7% 6% 5% 4% 3% 2%
6.8%
（p<0.001）
1%
0.5%
传统血糖控制组组
强化治疗组
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283 –1297
不了解胰岛素类型及治疗方案 无法预测患者病情变化 担心低血糖风险 不了解如果调整胰岛素 无法预测患者进食量及时间
Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117–125
小结
• 院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危
险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长
N=898
12.8% 17.6%
Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346–351
血糖水平和住院结局的关系
• 高血糖是多种疾病的危险因素
– 危重患者死亡率 – 心肌梗死 – 中风 – 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）
高血糖增加重症患者的院内死亡率
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
NICE-SUGAR研究： 强化控糖组90天死亡率增加
生 存 率
P=0.03
传统血糖控制组
强化血糖控制组
随机后时间（天）
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283 –1297
•
医院相关高血糖：住院期间FBG ＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在
出院后恢复正常
Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:1798–1807
住院患者普遍存在高血糖
• 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不 断增加
住院患者中糖尿病患病率 美国 中国 12-25%1 15.1%2
• 需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
140
120
123 87
＊＊P=0.01
患者数
100 80 60 40 20 0
常规治疗组 强化治疗组
ICU治疗大于14天的患者
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
强化治疗增加ICU及住院患者的生存率
1. Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90 2. 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:2573–9
高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常
正常 6.0% 31.3% 32.3% 已知 DM 新诊断 DM IGT IFG
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001 –3009
ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院 血糖水平与预后不良呈正相关
不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率
20% 18% 16% 14%
‡
10.2% 18.6%
– 显著降低外科监护病房中死亡率 – 减少住院死亡率 – 减少并发症发生率 – 减少ICU患者住院天数 – 增加ICU及住院患者出院后随访生存率
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
NICE-SUGAR研究：不同的发现
重症手术患者的强化胰岛素治疗
内外科ICU患者
死亡率（%）
n=259040
与血糖70110mg/dl（3.96.1mmol/L）相比， 血糖升高显著增加死亡 率p<0.0001
60 （3.3） 110 （6.1） 160 （8.9） 210 （11.7） 260 （14.4） 310 （17.2） 360 （20）
平均血糖 mg/dl（mmol/L）
美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况
50%
患 者 比 例
40% 30% 20% 10% 0% 18%
连续两天血糖 ≥180mg/dl *180mg/dl=10mmol/L
连续三天血糖 ≥180mg/dl
Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44
合并高血糖时患者住院时间显著延长
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
* 9.0
*P＜0.01
住 院 患 者 住 院 时 间 （ 天 ）
4.5
伴发高血糖
血糖正常
Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407–425
住院患者血糖控制状况不佳
60% 50%
Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):1119–1131
比利时Leuven研究-1
• 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义
重症手术患者的强化胰岛素治疗
• 前瞻性、随机和对照研究 • 常规组：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛 素治疗 • 强化组：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素 治疗并且血糖维持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L) • 研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房 的1548例病人
转出ICU患者生存率
ICU中的生存率（%）
住院患者生存率
转出ICU后随访天数
住院生存率（%）
出院后随访天数
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
Leuven研究-1结论
• 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／ dlwk.baidu.com6.1mmol/l)的水平
• 多国、多中心、大样本、随机和对照研究 • 研究对象：42家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组6104例 • 研究设计：
强化治疗组
人数
3054
血糖控制目标
81-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)
常规治疗组
3056
180mg/dl(10mmol/L)及以下
• 常规组：血糖>180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖<144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐 渐减量至停用 • 强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81–108mg/dl (4.4-6.1mmol/L)
患者的住院时间
• 院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达
标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰
岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险
目录
• 关注院内高血糖 • 院内血糖管理的策略
– 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 – 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--
治疗院内高血糖安全有效
重症住院患者强化胰岛素治疗的RCT数据 (>200随机病例)
强化治疗带来低血糖发生率增加
试验 T2DM患者
平均 治疗 时间
10+
结束时的HbA1c （%）
常规 7.9 强化 7.0
低血糖年发生率 （%）
常规 0.7
强化
1.4-1.8 磺脲类± 胰岛素 ≈1 0.7 ≈4 4.6
UKPDS Steno-2 ADVANCE VADT ACCORD
新诊断 伴微量 白蛋白尿
院内血糖控制的障碍 ——描述性流行病学研究
105 名 心 脏 ICU 患 者
心脏ICU病房中血糖控制的障碍： 最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制） 其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因
急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系
3.9 6.7 mmol/L mmol/L
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100 80-<90 70-<80 <70 平均血糖（mg/dl）
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008;14:813–819
院内血糖控制的障碍 ——对52名住院医生的问卷调查
最常见的5个 障碍 调查对象来自： 内科44% 普外科25% 家庭医学科17% 其他（如泌尿科、神经科）14%
最常见的5 个障碍

• 设计：
强化治疗组 常规治疗组
人数
765 783
血糖控制目标
4.4～6.1mmol/L 10～11.1mmol/L
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
危重手术患者强化胰岛素治疗： 发病率和死亡率均明显改善
• 强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血 症 (-46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%)
院内血糖管理的策略
目录
• 关注院内高血糖 • 院内血糖管理的策略
– 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 – 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--
治疗院内高血糖安全有效
院内高血糖的分类
医院相关高血糖 应激高血糖
已知糖尿病
• • 已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗
新诊断糖尿病
新诊断糖尿病：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院 后确诊
N = 1,548
死亡 败血症 透析 输血 多元神经疾病
0 -10
降低率 (%)
-20 -30 -40 -50 -60
34%
41%
46%
44% 50%
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
强化治疗减少ICU患者的住院天数
‡
病 死 率
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
*
8.2% 6.3%
† *
9.2%
11.6%
与血糖4.5~5.5mmol/L相比， *P<0.05 †P=0.01 ‡P<0.01
<4.5
血糖水平 4.5~5.5 5.6~7.0 7.1~8.5 8.6~11.0 >11.0 (mmol/L)
杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):1230–1233
冠心病患者常合并高血糖
欧洲心脏调查1 (n=3,444) 75%冠心病
患者合并高血糖 25% 44% 21% 10% 血糖正常 糖尿病前期 33% 23%
中国心脏调查2 (n=3,513)
77%冠心病患
者合并高血糖
3%
24%
17%
新诊断糖尿病 (OGTT) 新诊断糖尿病 (FPG 检测) 已知糖尿病
老年CV 高危 老年CV 高危
13.3 5+ 6+ 3.5+
8.0 7.3 8.4 7.5
7.7 6.5 6.9 6.4
≈1 0.4 ≈1.6 1.4
老年CV 高危
VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预 后的主要危险因素之一
OR 心血管病史 p值 p<0.001
年龄
病程 HbA1c 低血糖
p<0.001
p<0.0014 p<0.0024 p<0.0180
0
心血管保护因素
•
1
2
3
n=1791 随访 45~7.5年
心血管不利因素
复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因 缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡
数据来源：ADA2008年会
低血糖使心肌梗死患者死亡率增加
• 住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或随机血 糖≥ 11.1mmol/L 3
– 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病
1.
3.
Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982