新版出生医学证明首次签发登记表

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首次签发登记表

重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。

母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。

2021《出生医学证明》首次签发登记表及登记本

附件6《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。

新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。

签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改，并做好签发登记。

一、新生儿信息1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。

有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。

2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。

3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。

二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。

1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。

2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。

3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。

5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。

6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。

出生医学证明首次签发登记表

50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名姓名母亲信息国籍有效身份证件类别有效身份证件号码姓名父亲信息国籍有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址（父亲）家庭住址（母亲）姓名领证人联系电话：有效身份证件号码王月飞中国身份证 152634198706123019 赵美荣中国身份证 152634199107153026 年龄民族王皓阳年龄民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：发证人签字：填表日期：新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分产妇姓名新生儿性别出生地健康状况赵美荣男住院病历号出生日期娩信 4886 息接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡出生孕周身长妇幼保健所时 00 40 分周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区）良好体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天汉族
27周岁零10 月12天汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户王月飞与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568

出生医学证明首次申请表

附件1
XXXXXX医院《出生医学证明》首次签发登记表
出生编号：
分娩信息产妇姓名新生儿性别出生地健康状况良好一般住院病历号出生日期分娩形式差体重年月接生单位日
贵州省大方县人民医院
时
分周
顺产难产剖宫产出生孕周克（g) 身长
公分（cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名姓名母亲信息国籍有效身份证件类别有效身份证件号码姓名父亲信息国籍有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系年龄民族岁年龄民族岁填表日期： 201 年月日
《出生容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期： 201 年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

重庆市《出生医学证明》首次签发登记表

母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
户籍地址（和身份证或者户口簿一致）
产后修养地址
访视联系电话
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
领证人信息
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处：
（以下内容可以被存根覆盖）
注：1.办理《出生医学证明》首次签发时，需提供新生儿父母有效身份证件原件和复印件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。如出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
接生单位名称
新生儿性别
出生日期及时间
年月日时分秒
出生地
出生孕周
周
孕次
产次
分娩方式
健康状况Βιβλιοθήκη 良好出生身长厘米（cm）
出生体重
克（g）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名

《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本

Βιβλιοθήκη 明》首次签发信息资料交接登记本
交接日期
证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、
沐川县《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
序号产妇姓名
新生儿性别
男女
出生日期
母亲身份证号码
父亲身份证号码
接生人员
交接人员
签发人员
首次签发登记表及新生儿父母身份证复印
件是否收齐
备注：此登记本仅用于产科登记新生儿出生信息及新生儿父母身份证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、交接人员与签发人员三方交接时签字确认无误签字。

医疗机构外首次签发登记表

3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）乡（镇）村
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母（监护人）出具的“亲子关系声明”；
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明；
3、亲子（母子）鉴定证明；
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件；
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。

《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表

附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表单位盖章：组织机构名称组织机构代码是否具备助产机构服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话姓名联系电话证件申领人公民身份号码姓名联系电话签发人公民身份号码姓名联系电话印章管理人公民身份号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：填表时间：年月日— 1 —《出生医学证明》管理人员备案登记表市市卫生计生委（盖章）市卫生行政性别职务部门分管人员姓名手机办公联系方式邮箱分管领导职务联系电话市妇幼保健机构分管人性别职务员姓名手机联系方式办公邮箱分管领导职务联系电话备注：管理人员变更须重新上报备案登记表— 2 —— 3 —附件2《出生医学证明》季度配发表年第季度市县（区）单位名称：组织机构代码：单位负责人：填表人：联系方式：填表日期：年月日注：1.本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。

2.表中逻辑关系：(7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6)；(13)=(9)+(10)+(11)+(12)；(14)=(7)+(8)+(13)。

3.市级卫生计生行政部门应于每年2月10日，5月10日，8月10日，11月10日前分别完成上一季度季报表审核，报省妇幼保健院。

上季度使用情况医疗保健机构内出生的签发数废证数上季度申领数 (1)当年出生的首次签发数 (2) 既往年度出生的首次签发数 (3) 家庭接生员接生的签发数 (4) 换发数 (5)补发数(6)小计(7)医疗保健机构外出生的签发数 (8)因打印或填写错误数 (9) 遗失数 (10)损毁数 (11)其他原因数(12)小计 (13)合计 (14) 上季度库存数(15)上季度医疗保健机构内活产数（16）本季度申领数（17）附件3《出生医学证明》领取审批表申请单位（单位公章）负责人(手写签名)申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批全市结余数量本次申请数量领取人(手写签名)领取人电话领取人身份证号码出生证明号段出库经办人(手写签名)省妇幼保健院意见签字：年月日注：1、《出生医学证明》的申领实行首问负责制和审批制。

出生证明首次签发填写表格之欧阳文创编

附件5：《出生医学证明》首次签发登记表有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表示范性文本

1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；
2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：(1)家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或(2)婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或(3)亲子鉴定证明。
以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息
婴儿姓名
张xx
性别
女
出生日期
201X年X月X日X时X分
出生地
贵州省六盘水市水城县（区）XX乡
出生孕周
39周
健康状况
良好一般差
出生体重
XX克（g）
出生身长
52公分（cm）
母亲信息
姓名
陈XX
年龄
XX
《出生医学证明》
存根粘贴处
国籍
中国
民族
汉
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
父亲信息
姓名
张XX
年龄
xx
国籍
中国
民族
xx
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
家庭住址
水城县双水街道XX领证人ຫໍສະໝຸດ 姓名陈XX与婴儿关系
父子
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
领证人需提交的证明材料
领证人签字：张XX填表日期：XX年XX月XX日

出生医学证明首次签发登记表怎么填写

出生医学证明首次签发登记表怎么填写
注:
1.填写《出生医学证明首次签发登记表》时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须
由接生人员或领证人签字确认。

3、《出生医学证明》为全国统一法律证件，一人一证一编号，一旦新生儿姓名打印在出生证上就不能修改或涂改，请您慎重考虑新生儿姓名。

新生儿可以随父或随母姓，姓名用字必须准确，如需用冷僻字，须事先去申报户口的派出所咨询。

4、若领证人不是新生儿母亲，还需保存新生儿母亲签字的委托书和领证人身份证件复印件。

1）需提供有效身份证件和婚姻关系证明等材料的原件及复印件，必要时提供户口簿原件及复印件，交签发机构核验存档。

所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由当事人签字确认。

2）当事人应保证所提供信息的准确性和真实性，出生医学证明一经签发，所载信息原则上不予变更，所产生的法律后果由本人承担。

3）本表父母信息登记务必在出院前完成，否则按照特殊情形的有关办法进行处理。

出院后30个工作日内办结，逢节假日顺延2天，逾期领证需提供父母双方户政部门出具的婴儿入户情况证明。

《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)

《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。

3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

助产机构外出生人员《出生医学证明》首次签发申领表

□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址
领证人
姓名
与新生儿关系
联系电话
有效身份证件类别
居民身份证□ 护照□ 其他
有效身份证件号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
承诺书（必填）
申请人承诺所提供的所有资料信息真实、有效，并已详细阅读《出生医学证明》申领须知。如提供虚假材料或存在虚假信息，申请人本人愿意承担相应的后果和法律责任。
2、新生儿母亲的有效身份证件（验原件，交复印件）
有口无口
3、新生儿父亲的有效身份证件（验原件，交复印件）
有口无口
4、领证人有效身份证件（验原件，交复印件）
有口无口
5、证明领证人监护关系身份的相关材料（验原件，交复印件）
有口无口
《出生医学证明》申领须知
《出生医学证明》具有医学法律效力，证明新生儿出生时的自然状况、血亲关系，是申报户籍的法定医学证明。温馨提醒您注意以下事项：
申请人由于各方面原因不能亲自领取（助产机构外出生人员姓名）的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名）代为领取，委托人身份证号码：，联系方式：。
新生儿母亲签字（手印）：联系电话：年月日
新生儿父亲签字（手印）：联系电话：年月日
以下信息签发机构填写：
材料审核
1、亲子鉴定证明（交原件）
有口无口
申请人（本人或监护人）签字（手印）：
联系电话：年月日
单亲声明（根据需要填写）
现申请领取（助产机构外出生人员姓名）的《出生医学证明》，由于
原因，（申请人姓名）无法核实新生儿父亲/母亲信息，由此引发的一切法律责任由（申请人姓名）承担。
申请人（本人、父亲或母亲单方）签字（手印）：

出生医学证明首次签发申请表

年龄
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
父亲信息
姓名
年龄
民族
国籍
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
户口地址
现在住址
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
居民身份证□护照□其他
证件号码
以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发申请表
分娩信息
产妇姓名
年龄
岁
住院病历号
新生儿性别
出生时间
公历：年月日时分
出生地
省市县（市、区）
出生孕周
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出生体重
克
出生身长
厘米
以上内容根据《新生儿出生医学记录》由签发人员填写，经核对无误。
签发人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
户口
随父□随母□
母亲信息
姓名
领证人签字：
填表日期：年月日
特殊情况说明：
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名分别由签发人员和领证人填写，经确认无误后签字。
3.《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

出生证明

《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名新生儿性别出生地健康状况良好省一般差市住院病历号出生日期县（区）体重乡克（g）年接生单位月出生孕周身长日时分周公分（cm)
以上内容有接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日
领证人签字：
填表日期：
年
月
日
注：1填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2表中分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名及父母相关信息新生儿姓名姓名国籍母亲信息有效身份证类别有效身份证号码姓名国籍父亲信息有效身份证类别有效身份证号码家庭住址姓名领证人有效身份证类别有效身பைடு நூலகம்证号码以上内容有接生人员填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。与新生儿关系年龄民族年龄民族

《出生医学证明》首次签发登记表

年龄
国籍民Βιβλιοθήκη 族住址有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
若领证人不是新生儿父母，还需填写以下内容：
委托人（新生儿父/母），特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存
委托人签字（摁手印）：年月日
领证人需提交的证明材料
1.由婴儿父母亲笔签署的“亲子关系声明”。
2.有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书原件。
3.婴儿父母及领证人的有效身份证件复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
湖北省市县（区）乡（镇）村
母