慢性肾脏病性贫血(精)

发病机制

红细胞寿命缩短
肾衰患者红细胞寿命平均为正常的1/2。 a、认为尿毒症血浆中存在某些物质干扰红细胞膜上Na 泵的功能，引起贫血； b、尿毒症血浆中可能含有一些干扰红细胞中磷酸戊糖 旁路系统酶活性的物质，使NADP生成减少，谷光甘 肽减少，以致不能清除体内的过氧化物引起贫血；
发病机制

红细胞寿命缩短


治疗目标推荐
对非透析的CKD患者，Hgb≥10g/dL时不推荐开 始使用ESA治疗。（2D）
对非透析的CKD患者， Hgb＜10g/dL时是否开 始ESA治疗应根据Hgb下降的速度，需要输血的 风险，与ESA治疗相关的风险，是否存在贫血 相关的症状个体化地决定。（2C）
对CKD5期的患者，推荐开始使用ESA治疗，避 免Hgb在9~10g/dL的患者其Hgb下降至＜9g/dL。 （2B）
贫血的评价

红细胞参数（MCV，MCH，MCHC）
单纯肾性贫血（EPO缺乏）多为正细胞、正 色素贫血；但如果铁、叶酸缺乏则可以出现 小细胞性/大细胞性贫血。
贫血的评价

网织红细胞计数
网织红细胞计数可以正常，降低，或升高。在单纯 肾性贫血时往往正常，明显升高往往提示患者存在 活动性溶血；而骨髓造血功能异常时可能出现明显 降低。



铁剂治疗： 口服铁剂，成人剂量每日至少200mg元素铁， 儿童为2~3mg/kg


铁剂治疗：
大多数血液透析病人需要常规使用静脉铁剂治 疗 静脉铁剂的剂量依具体情况而定： TSAT＜20%或FER＜100ng/ml，可每次透析给 100~125mg,分8~10次。



铁剂治疗：
静脉铁剂 达到理想的Hgb/Hct及铁储备，血液透析患者 的静脉铁剂维持量可以在每周25~125mg。 TSAT≥50%或FER≥800ng/ml，停用静脉铁剂3 个月。
治疗目标推荐
总的来讲，建议使用ESA维持Hgb不 超过11.5g/dl。（2C） 对所有的患者，均不推荐使用ESA使 Hgb超过13g/dL。（1A）

促红素剂量调整： 治疗开始后或剂量增加后2~4周，Hct比初始 的值增长不足2%，促红素剂量增加50%；


Hgb/Hct每月的绝对增长值超过3g/dL或8%， 或超过目标值，则促红细胞生成素的用量应 减少25%。
贫血的评价
贫血严重程度是否与肾功能不全的程度平行 有无铁缺乏的证据
有无存在白细胞减少症或血小板减少症
是否应对除铁缺乏或促红素缺乏外的其他引 起贫血的因素进行评价
贫血的评价
肌酐≥2mg/dl 是 查Hgb 不需检查 否 ≤11g/dl或≤12g/dl 是 检查 正常？ 是 使用EPO
RBC参数，网织红细胞， 铁参数，大便隐血




铁状况的监测： 开始使用EPO治疗和增加EPO剂量时，未接受 静脉铁剂治疗的病人应每月检测，接受静脉 铁剂治疗时，至少每三月检测一次 Hgb/Hct达标的病人，每三个月检测一次



铁状况的监测：
没有接受EPO治疗的病人，如果铁状况达标，应每 3~6月检测一次铁状况 接受静脉铁剂治疗，每周剂量≤100~125mg，铁指标 的测量不需要中断铁剂治疗；一次静脉铁剂量 ≥1000mg，应停用铁剂2周后检测铁指标；一次静脉 铁剂量200~500mg，应停用铁剂至少7天后进行。
源自文库
采用皮下注射时，应变换每次注射的部位。

促红素开始剂量：
皮下注射：

成人皮下注射剂量应为每周每公斤体重 80~120单位（通常每周6000单位），每周分 2~3次注射。
小于5岁儿童所用剂量，应比年龄大的儿童及 成人应用的剂量大（每周每公斤体重300单位）

促红素开始剂量： 静脉注射：

血液透析病人，剂量应为每周每公斤体重
贫血的评价

贫血的评价至少应包括以下检查：
血红蛋白（Hb）和/或红细胞压积（Hct）
红细胞（RBC）参数
网织红细胞计数
大便隐血
铁参数：血清铁；总铁结合力（TIBC）；转铁蛋白饱 和度（TSAT）；血清铁蛋白
贫血的评价

血红蛋白（Hgb）或红细胞压积（Hct）
Hgb≤11g/dl或Hct≤33%
Hgb≤12g/dl或Hct≤37%
肾脏是一控制红细胞生成的内分泌器官。大约
90%以上的EPO是由肾组织产生的，肾外组织产生 不到10%。肾脏远曲小管，肾皮质及外髓部分小管周 围毛细血管内皮细胞是EPO产生的主要部位。因此 随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，EPO的产 生、分泌减少。
发病机制

红细胞生长抑制因子：
尿毒症血浆中存在某种抑制红细胞生成的物质。体 外试验证实尿毒症血清可以抑制体外红系祖细胞的 成熟。可能的抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b、 甲状旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋白 等
否
铁缺乏？ 是 铁剂治疗
否
作血液 学检查 贫血定期随访
贫血未被纠正
治疗与监测
促红细胞生成素（ESA）的使用

使用途径 促红素使用剂量 使用频率 血红蛋白/红细胞压积监测 促红细胞生成素剂量调整 促红素反应不足


使用途径：
慢性肾脏病及腹膜透析病人应采用皮下注射 方式

血液透析病人应首选皮下注射方式


KDIGO 铁剂使用指南
2.1.1 当处方铁剂时，应评估铁剂潜在的利益（避免或 减少输血,减少ESA）和风险（过敏，急性反应，不可知 的长期风险)
2.1.2 成人CKD贫血没有接受铁剂和ESA治疗患者，建 议首先给以铁剂静脉试验（CKD ND病人首先给予1-3月 口服铁剂）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接受ESA治疗没有接受铁剂治疗的患者， 建议静脉铁剂试验（或CKD NHD病人1-3月口服铁剂试 验） If（2C) 血色素增加理想/ ESA 剂量降低 TSAT <30% 铁蛋白<500ng/ml
CKD分期
1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132. 2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565
贫血影响CKD患者的预后
对1428名血液透析患者前瞻性随访观察1年
Hgb＜10g/dl组有最高的住院率及死亡率，随着Hgb水平的升高，患者的 无住院生存率及总的生存率均明显升高。



促红素反应不足：
在体内铁储备充分的情况下，静脉给予450U/（Kg.w）或皮 下注射300U/（Kg.w）促红细胞生成素4~6个月后，不能达到 Hgb/Hct目标值或在这个剂量下不能保持目标值。可能的原 因：



感染/炎症 慢性失血 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 叶酸或维生素B12缺乏 多发性骨髓瘤 营养不良 溶血
贫血工作组建议：在慢性肾脏病患者，Hgb是评价
贫血的主要指标
CKD患者普遍存在贫血，且随着肾功能的 进展患病率逐渐增加
非透析CKD患者的贫血患病率约50%。 且随着肾功能的衰竭，贫血患病率逐渐增加，CKD5期的患者可达到98.29%。 85.11% 贫 血 患 病 率 （ % ） 98.29%
45.4% 36.96% 22%
发病机制
铁和叶酸缺乏
叶酸缺乏的原因： a、尿毒症患者限制蛋白饮食而摄入减少； b、透析过程中叶酸的丢失。
发病机制
铝中毒
慢性肾衰患者由于滤过功能障碍，血中铝 不能有效排除，高血磷时服用含铝结合剂以 及血透时透析液中铝的跨膜污染等，造成血 铝含量增加。铝导致贫血的机制：a、抑制血 红蛋白合成；b、干扰铁代谢；c、抑制红系 祖细胞的增殖。
慢性肾脏病性贫血 相关知识及治疗
内 容

概述及流行病学 发病机制 贫血的评价 治疗与监测
概
述
肾性贫血：是指各种因素造成肾脏红细胞生 成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物 质干扰红细胞的生成和代谢而导致贫血。
概 述
贫血的标准：绝经前女性以及青春期前病人血红蛋
白(Hgb)小于11g/dl（红细胞压积(Hct)小于33%）； 绝经后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl （红细胞压积小于37%） 当Hgb/Hct 水平下降到正常人群平均水平的80%。
促红素低反应
患者在使用以体重为基础的合理剂量的ESA治疗1 月后，Hgb相对基线没有升高，应考虑患者存在 ESA低反应。（无推荐级别） 对ESA低反应的患者，不建议将ESA剂量不断提高 超过起始剂量的2倍以上。（2D） 尽管纠正了可治疗因素，但仍为ESA低反应的患者， 建议依据相对的危险和利益进行个体化治疗 （2D）：下调Hgb目标；如果维持Hgb需要可继续 使用ESA，如果考虑剂量问题，可输血。
促红素剂量调整

血液透析病人Hgb/Hct未达标，如将静脉推注促红素 转变为皮下注射时，保持原每周总量不变，分2~3次 使用。 血液透析病人Hgb/Hct已达到目标值，如将静脉推注 转变为皮下注射时，使用原每周总量的2/3。 血液透析病人不能耐受皮下注射，改为静脉注射时， 用量应比皮下注射多50%，或给予每周每公斤体重 120~180单位，分三次给药。
Portolés J, Nephrol Dial Transplant. 2007 ;22(2):500-7.

贫血与血液透析患者高的死亡率相关； 贫血可以促进慢性肾脏疾病的进展； 贫血也是慢性肾脏病合并心功能不全患者死 亡的危险因素


重视贫血的监测及治疗达标！
发病机制

红细胞生成素（EPO）缺乏或产生相对不足：
KDIGO 铁剂使用指南
2.1.4 CKD非透析病人需要铁剂治疗选择给药的方式基于缺 铁严重程度,血管通路情况 以前口服铁剂反应 以前口服或静脉 铁剂副作用,病人依从性和费用 通常口服铁剂每天200mg 元素铁 静脉铁剂:初始治疗达1克 2.1.5 对ESA治疗的病人,铁剂的维持治疗应基于血色素对于 近期ESA治疗的反应,和铁参数状态,血红蛋白浓度, EAS反应 ESA剂量 各参数变化趋势和病人临床状态( Not Grade ) 维持治疗应该基于综合评价,没有足够资料推荐长期静脉 维持治疗,长期治疗的安全性缺乏
使用铁剂 铁状况的目标 铁状况的监测 铁剂治疗 铁剂相关不良反应


铁状况的目标： 非透析及腹膜透析患者：转铁蛋白饱和度 ≥20%及血清铁蛋白水平≥100ng/ml。 血液透析患者：转铁蛋白饱和度≥20%及血清 铁蛋白水平≥200ng/ml。 转铁蛋白饱和度≥50%和/或血清铁蛋白水平 ≥800ng/ml，不太可能通过补充铁剂进一步 提高Hgb/Hct
c、胍类物质可能引起溶血； d、PTH可增加红细胞的渗透脆性，导致细胞稳 定性和完整性改变。
发病机制

失血： 大约25%肾衰患者可以出现明显血液丢失， 加重贫血。如反复化验抽血，穿刺，血液残 存在透析器与管路中，或是出现消化道出血。
发病机制
铁和叶酸缺乏
铁缺乏的原因：a、摄入减少；b、丢失增加： 如出血，血透时血浆残留于透析膜以及透析 器漏血，频繁抽血等；c、功能性铁缺乏。
贫血的评价
铁参数
功能性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成 血红蛋白时，从铁储备（网状内皮细胞）中 释放的铁低于需求量。此时虽然血清铁蛋白 水平正常或增高，但转铁蛋白饱和度持续下 降，表现为铁缺乏。给予静脉铁剂治疗可出 现Hgb/Hct增加的反应。
贫血的评价
铁参数
炎症/铁阻滞：血清铁蛋白水平突然升高 与转铁蛋白饱和度突然下降相关。给予 铁剂治疗后，没有红细胞生成增加的反 应，则以炎性阻滞可能性大。
120~180单位（通常为每周9000单位），分三
次使用。

使用频率：
采用多次注射的方式更好，也就是从每周一次 变成每周2~3次。从生理学的观点来讲，开始应 采用皮下注射的方式，每周2~3次。一旦达标， 为了方便起见，可以减少皮下注射次数，也可 能为每周一次。

血红蛋白/红细胞压积监测： 开始应用及增加或减少剂量时，应每1~2周测 一次Hgb/Hct，直到Hgb/Hct达到稳定的目标 值。 Hgb/Hct达标及促红素剂量足够时，应每2~4 周监测一次。
贫血的评价

铁参数：
血清铁和转铁蛋白饱和度反映了即刻可以用作合成血 红蛋白的铁量；
血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存； 上述任何指标下降均提示应予以补充，以保证红细胞 生成的需要。
贫血的评价

铁参数：
绝对铁缺乏：在一般人群，如果TSAT＜16%和/或血 清铁蛋白小于12ng/ml则诊断绝对铁缺乏。但是为 使EPO治疗的病人有好的红细胞生成反应及适应加 速的红细胞生成的需要，治疗之前达到更高的TSAT 及血清铁蛋白水平。因此对于慢性肾脏病患者： 目标：TSAT≥20%及血清铁蛋白水平≥100ng/ml