临时医嘱打印格式
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
第一节医嘱书写基本要求1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，护士不得转抄转录。
3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。
6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。
8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。
9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。
一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。
同一组液体按顺序书写，液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写，其他药物行首空一字格；或用“]”“/”等标示标注在一起，医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。
10.再次开具医嘱时，如有需停止的医嘱，应先停后下(先停止需停止的医嘱，再开具新的医嘱)。
11.原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，医师在开具医嘱时，应在该药品医嘱项中注明“自带”。
12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，不得超过6小时，并在相应医嘱项中注明“补记”。
13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节 处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
住院医生工作站系统医嘱使用说明
住院医生工作站系统医嘱使用说明一、检查病案首页是否填全：必填性别、年龄、主诊断，工作单位及地址（在打印处方、输液单等时必需）二、下医嘱在院患者管理中双击选中的患者（值班医师可点检索查找非自己主管的患者），在左侧的病历方书中选中“下医嘱”，下医嘱界面如下图：先需择医嘱类型：长期医嘱、临时医嘱、领药医嘱（开草药用）1.医嘱开立：点开立按钮，在医嘱界面下方的选项卡可选择医嘱类型（药品、检查、护理等）●用药医嘱：在助记编码中输入药品名称拼音字头，双击选中药品，可生成医嘱。
要填写用量、单位、用法、频次等。
主液体后再开输液或注射用药品时，系统自动加为一组液体。
需新开一组时可点击新一组按钮。
选中所下医嘱，右键，有插入此组，停止插入和单独成组的功能。
（需注意：1.皮试医嘱，在用法中选皮试，护士执行后，皮试结果会显示在相应医嘱中2.自定义执行日期，当频次为隔N日执行的情况，需选择自定义执行日期3.自备药，选中所开立医嘱，右键选择自备药。
药名可改，审核后系统在药名后加注“自备”）●领药医嘱：下在长期医嘱中。
当患者需开草药时，右键“草药制汤”，自动生成名为“草药”的用药医嘱，修改为汤头名称。
然后在领药医嘱中选择相应草药。
●非用药医嘱：在医嘱界面下方的选项卡中选择相应的医嘱类型，在助记编码中输入医嘱名称拼音字头，双击选中的医嘱项目，可生成相应医嘱。
其中：1.检查医嘱：要注意录入检查部位。
备注中可录入病情描述。
2.检验医嘱：需选标本，如不确定，选全部标本。
除药品检验：大夫选中手术名称——右键——术后护理常规，即可带入此手术的护理常规医嘱（术名+“护理常规”）。
3.手术医嘱：在左侧病历文书中双击手术申请，填写申请内容，会生成三条相应的手术医嘱。
4.自定义医嘱：任意生成一医嘱（需同一类型），右键，自定义医嘱，可修改医嘱名称。
可下医嘱字典中没有的医嘱（用药医嘱无此功能）5.可选择执行护理站的医嘱：下留置导尿等医嘱时，会提示选择护理站（如手术室护理站等）。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
医嘱单打印说明书
医嘱单打印说明书Ⅰ宗旨和目的：医嘱单续打和选择打印的目的就是了是客户尽量节约用纸，保证客户能够每天以书面的形式可以看到大夫下的最新的医嘱，符合医疗规范，方便用户是我们的出发点也是我们的落脚点。
Ⅱ说明：医嘱单分为两个版本：其中一个版本是长期医嘱单和临时医嘱单都是黑色的，另一种为长期医嘱单为黑色，临时医嘱单为红色的。
这主要是医院根据自己的情况来自主选择，本文以第二种来详细说明其使用的方法。
Ⅲ医嘱单详细使用方法：ⅰ：医嘱单续打的详细方法：㈠续打特别需要注意的事项：续打需要特别注意的地方就是这里（如上图所示），就是大夫所下的医嘱要不就签名，要不就删除，从上图可以看到第一条医嘱放在那里没有签名，时间是“11.08.07 17:56”下面签名的是“11.08.07 17:57”,有时候可能会出现的情况是当时大夫签了第二条医嘱，第一条只是下了没有签，可能半个小时或者更长时间再回来签这个名，如果在这个时候护理上没有抄转你的第二条还好，如果抄转了你在签第一个再抄转就会造成时间早的反而医嘱编号大，毕竟第一条是护理上第二次抄转处理的，虽然第一条时间上显示早，但是护理上有可能会分批处理，会造成医嘱单时间早的反而在时间晚的下面就会不规范了，退一步讲，其实这个时候下的时间和大夫签名的时间就有时间间隔了，也不规范，为了续打好用大夫下医嘱就要做到，下了就签名，不签名就别下。
做到何时用何时下了就签名的好习惯。
㈡护士工作站的待处理医嘱上的续打使用：（如上图所示）咱们可以直接点击左下角的那个医嘱提示框进入医嘱待处理界面也可以直接鼠标右键点击桌面的蓝色部分出现一个（菜单如上图所示）从上面数第三个也是待处理医嘱处理界面。
（如上图所示）“是否签名打印”后面的框如果有“勾”说明当前处于“签名打印状态”意思就是打印出来的医嘱单，上面显示大夫的名字和护士的名字，前提是要用签名程序把大夫和护士的姓名都扫描上去。
相反，没有打勾就没有签名了。
两个按钮“续打医嘱”和“续打停止医嘱”。
医嘱查对规范
医嘱查对规范
一、医嘱本查对规范
1、医嘱本整洁，分类标识清晰。
2、医嘱执行是否准确及时，有无待执行医嘱。
3、所有医嘱打印完整，包括手术临时医嘱单。
（医生换药、等级
护理和麻醉医嘱可不打印）。
4、页面清洁、无划痕、无刮痕、无铅笔印。
5、页码标识完整，按顺序放置。
6、三勾齐全，签名及执行时间正确（抽血、输血、皮试、备皮医
嘱执行双人签名，格式为：查对人／执行人；临时医嘱需逐条签名）。
7、作废医嘱与电脑作废医嘱一致，标识正确。
二、电脑医嘱规范
1、保存校对无遗漏。
2、药品剂量、用法、摆药、计价正确。
3、医嘱频次，执行时间正确。
（特别注意皮试和消炎药、两个皮试
间隔时间大于15分钟）。
4、皮试结果录入准确，
5、每条医嘱按要求新增、修改计价项目和数量。
6、医保病人医嘱处理无误。
（包括床位、药物面膜综合治疗、换药
医嘱）
7、手术病人停开手术医嘱准确及时，体温单内“大手术”或“小手
术”录入及时。
8、护士站等级护理标识与医嘱一致。
三、治疗本查对规范
1、治疗本整洁。
2、治疗单与电脑执行医嘱一致，无遗漏，无多余。
（已打印的执行单，停止治疗用格尺划掉，有停止日期）
3、各项治疗执行是否准确及时，有无待执行治疗。
4、各项治疗按频次准确排列执行时间（大、小夜班执行时间用红笔
标记清楚完整）。
备注：有作废或停止药品医嘱（包括停手术），需退药时，应及时通知药疗班。
打印 医嘱 肺分段 记忆
处[转]医嘱xx〖实习生必看〗qd——1日1次，bid——1日2次，tid——1日3次，qid——1日4次，qod——隔日1次，qw——每周1次，biw——两周1次，qh 每小时一次，q2h——每2小时1次，q8h——每8小时1次，qn——每晚睡前1次，2～3次/d——每日2～3次。
qod 隔日一次，q3d 隔三日一次，q.m.每晨q.n.每晚q.o.d.隔日q.s，用法sig，皮内注射I.h 皮下注射I.m 肌肉注射I.v 静脉注射I.v.derp 静脉滴注I.v.drip 静脉滴注I.v.gtt 静脉滴注I.u皮下——皮下注射，肌注——肌肉注射，静注——静脉注射，静滴——静脉滴注(即打点滴)。
ad 至.ext.外用a.m.上午A.s.t.！皮试aq.dest.蒸馏水alt.2h.每隔2小时一次Cito!急速地!D.S.给予标记g.克h.s.睡时I.d国际单位Lent!慢慢地!m.d.用法口授,遵照医嘱M.D.S.混合,给予,标记M.f.pulv.混合制成散剂mg.毫克ml.毫升m.s.用法口授,遵照医嘱p.a.a.用于患处p 单位p.c 饭后pg.微克p.m 下午p.o.口服pr.aur.耳用prim.vic.No2首剂倍量p.r.n 必要时pr.nar.鼻用pr.nar.鼻用pr.ocul.眼用p.t.c.皮试后.适量q.w.d.每周Rp.取S.标记,用法s.I.d.每日一次s.o.s.需要时St!立即!Staim!立即!stat.!立即!T!皮试t.c.s.皮试u.单位biw 每周两次hs 临睡前am 上午pm 下午St 立即DC 停止prn 必要时（长期）sos 紧急时（限用一次，12小时内有效）ac 饭前pc 饭后12n中午12点12mn午夜12点drip 滴PO 口服AST 皮试ID 皮内注射H 皮下注射IM 肌肉注射IV 静脉注射VD/Ivdrip 静脉滴注口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天两次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小时一次qXh，必要时prn或sos，葡萄糖水GS，生理盐水NS，葡萄糖盐水GNS，青霉素Pn，氨苄青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，庆大霉素Gm，红霉素Em，维生素Vit，胰岛素RI，地塞米松（激素类）Dxm，片（颗、粒）#或S，剂量单位一般用毫克mg，剂量数字没有单位表示克g。
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。
2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》
书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上H期和具体时间。
（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“ + ”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
（7）医嘱己抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。
医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。
具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
医嘱分类及规范【范本模板】
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后.2。
2。
临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3。
医嘱内容2。
3。
1。
护理医嘱护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。
2.3。
2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动"、“严禁饮酒”等。
2.3。
3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品)的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂,决定具体使用哪种药品(药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时,应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理,同时允许医生变更药物对应的药品,系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
医嘱单打印工作流程
潍坊市人民医院
医嘱单打印工作流程
1.下医嘱：医生下达医嘱指令→护士处理医嘱→打印医嘱单→医生、
护士在医嘱单相应签名处签名。
2.停止医嘱：医生下达停医嘱指令→护士处理医嘱（点击医嘱单→
点击所停医嘱）→下拉框→点击“签名打印”，打印出所停医嘱----医生、护士签名。
3.新下医嘱：医生下达医嘱指令→护士处理医嘱（点击医嘱单→点
击医嘱）→下拉框→点击“续打”，打印出新下医嘱→医生、护士签名。
4.临时医嘱中的辅助检查（化验、超声、X线拍片、CT、MRI等）
由护士点击“执行者签名”→打印出医嘱单后手写签名。
5.要求各科室在下午四点前将医嘱打印，医生、护士及时签名。
6.抢救医嘱在抢救结束后及时打印，补打医嘱须在备注中注明“补
录”。
7.医嘱单打印时须认真仔细，将医嘱单放入纸槽卡紧对齐，避免打
印时错行。
请各科室组织学习医嘱单打印流程，要求人人掌握。
医疗部
2012.12.14。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
电子病历书写规范
体温单
• 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】 表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便 一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失 禁或人工肛门用【米】符号表示。
• 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录 及处理措施。
• 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
• 我院目前使用的是请假条。
2024/1/27
熊江艳
9
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。
• 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
2024/1/27
熊江艳
10
体温单
• 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。
– 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”， “24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时 间，如“19小时总入量”。
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熊江艳
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格式要求
日期和时间：一般护理记录单所有记录， 均采用系统自动生成的日期格式，单独 占一行。文中出现时间也使用：“年-月日-时-分”格式书写。
• 签名前注意删除签名下一行的多余空格， 避免格式不整齐。
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内容要求
• 使用范围
– 三级、二级，一级护理患者
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熊江艳
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内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
临床常见疾病医嘱(修改打印版)
呼吸系统疾病1、慢支继发感染长期医瞩：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食持续低流S吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日，口服. 复方甘草片2片,3/0. 口服. a-糜蛋白醉5mg, 2/日，肌注环丙沙星100ml （或氧氟沙星）静点,2/日. 0.9%盐水 2 00ml先锋霉素,7 5・0祁点,1/日5%葡萄糖2 00ml氨茶碱0. 25静点,2/日.临时医瞩：青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染（发体质差）长期医内科疾病护理常规2级护理陪床1人半流食持续低流fi吸氧健康咨询化痰片 0.5, 3/日，口服.复方甘草片2比3/0, 口服• a-糜蛋白酶5mg,2/0,肌注氧氟沙星 0・9%盐水蘭必治2.5弔葡萄糖氮茶碱0. 25（或喘定0. 25）静点，1/0.临时医*：青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血一氧化礦结合力〒尿素氮血气分析痰培养心电图5%葡萄糖300nil穿琥宁4 0 0-800mg （或清开灵10m 1 >Sf点，1/0.脂肪乳5 0 0ml静点0. 9%盐水 50ml蓉生静丙（静注人免疫球蛋白（PH4〉）2.龍静点3、肺脓肿（右侧）长期医嘱：内科疾摘护理常规2级护理陪床1人半流伶持续低流虽吸氧健康咨询化痰片0-5, 3/0, 口服.0.9%盐水 300ml閑必治2.0 （或氧派嗪青霉素4.0）静点，2/0. 灭滴灵2 5 01111祁点,2/日・0.9%盐水 300ml丁氮卡那霉素0. 4伸点，1/0.5%葡荀糖5 0 0ml穿琥宁8 00m g静点d/E临时医嘱：青霉素皮试胸片（正位）血尿便常规血沉血钾钠氯血一氧化碳结合力〒尿素氮痰培养+药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾棘护理常规2级护理陪床1人普食健康咨询利福平0. 45, 3/日，口服.乙胺丁醇a 7 5,1/0, 口服.肝泰乐0. 1,3/0, 口服.链霉素0.7 5,1/0, 口服.100ml （或环丙沙星）静点.2/0.2 0 0ml0 （或舒普深2 0）静点.2/日. 200 ml强的松 5 mg, 3/0. 口服（1周后改5 mg. 2/0, 口服） 5%蓟23糖 5 00ml雷米封0. 4瓶点,1/0.临肘医瞩：链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮肝功能-对半（第一日）胸穿一次胸水常规+分类检住胸水离心沉淀找抗?8杆甬胸水摘理找癌細胞胸片5、右侧气胸长期医瞩：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食健康咨ifib每周S次扁频通气化痰片0. 5. 3/0. 口服复方甘草片2片＞3/日，口服0・9%盐水SOOml青霉素800万U （9日后改舒他西林1. 5）^?点，"日・临时医青霉素皮试血尿便常规血沉（第二日）胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医«：内科疾病护理常规2级护理陪床1人流食健康咨询四环素0.5, 4/日，口服.0 •软盐水30 0 ml 先锋霉素5.0静点.1/0.（或5%葡萄糖5 OOml红霉素0. 56・5 42 5 m g 静点，1/0）5%薊萄糖500ml穿琥宇8 OOmg 点d/日.（或5%薊荀糖5 0 0m 1鱼脛草4 51静点,1/日）10%制萄糖500m I维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾1・0伸滴，1/日.临时医嘱：先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链“0“、类风湿1*1子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血一氧化碳结合力〒尿素氮胸片血培养+药敏（注：外裴氏反应回报0 X19 1:160考虑为斑疹伤寒）7、慢支继发感染、肺心病心衰（心功能3级）、肺气肿长期医《：内科疾摘护理常规2级护理陪床1人低盐饮食持续低流虽吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊2札S/日，口服.犷糜$白酶5 mg. 2/0,肌注环丙沙星100ml静点，2/日.0・9%盐水100・200ml菌必治1.0-2.0祁点，2/日.5%薊荀糖200ml25静点・1 /日.3 OOmlSmg 8滴/分,祁点,1/日.喘定0. 5%薊萄糖俏酸卄油临时医瞩：青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养（2周后发现霉菌感染,给氟康WtO.15. 1/EI. 口服•）西地兰0. 2 mg.入壶•速尿20mg,入壶.口腔分泌物涂片找霉菌（回报为酵邯样真蘭＞病情变化：情况一:治疗中出现慮识不清，呼吸表浅•考虏为”呼衰-5弔葡33糖500ml可拉明1.125（3支）洛贝林9mg （ 3支）8滴/分•静点.情况二：血钾钠氯回报结果为KS. 5mm 0 1/ L, Xal2 4 mmcl / L. CIS 8 mmol / L・0・9%盐水5 0 0ml10%氯化钾1. 0缓慢祁点.情况三：血压降至*0*mmHg1 0 %葡荀糖 300 - 5 0 0ml多巴胺40" 1 OOmg可拉明1. 875（5支）（或阿拉明45mg）开始8滴/分,静点•后根据血压调整滴数.（注：多巴胺10 0 m旷5%葡23糖5 0 0ml中，以Svg/kg/min 静点（24滴/分），若提商滴速达2 0 Vg/kg/min,仍不能维持适应血斥，可考虑与其他药物联川，W 大剂fi时可使呼吸加速•诱发心律失常）消化系统疾病K十二指肠溃疡长期医内科疾病护理常规2级护理陪床】人软食健康咨询奥夷拉呼（洛赛克）20nig.l/ 0. 口服. 胶休果胶钮0,1,3/ 0. 口服.甲梢魅0. 2 3/日，口服0・9弔盐水200ml益萨林（注射用阿莫西林钠＞ 2. 0静点，"日・10%葡33 糖 200m 1雷尼替丁静点.2/日.临时医卿：青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血一氧化礦结合力〒尿素肝功能一对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾橋护理常规1级护理陪床1人暂禁伶＜10日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息0.9%盐水 2 0ml凝血酶1 0 0 0 uQ8h 口临（后改Q12h）0. 9%盐水500ml滥萨林2. 0点，1 /日・10%葡蔔糖垂体后叶素持）10 %葡萄糖5 0 0ml静滴.5%薊萄糖50 0善得定（奥曲狀）0. 3呃8滴/分,静滴• 输同型血2 0 0ml 静滴•苯海拉明20mg输血前2 0分钟肌注.备同型血200m 1急査血常规血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮（或0.9%盐水300ml +舒他西林3. 0）棘oOOol20 u （2支）8滴/分,棘点• 1 /日（较重时维100*50 0 ml宙尼替丁 150mg静点•「2/日.10%葡萄糖5 0 0 ml维生素C 3.0维生素B61 0亀氯化钾临时医嘱：7 06代血浆0・21- OffWM/日.廉常规便常规+潜血垂体后叶素20u血气分析肝功能-对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾B趙心电图青霉素皮试（第二日）胃复安10mg. ma.垂休后叶素6u,入壶.0・9%盐水 20ni I奥夷拉呼20mg静推,不少于5分钟.情况一:化验血钾钠氯回报：K3. 2 7 mmol, L, Nall6, 2 mmol/L, CllOOmmo 1/L,给眺盐水5 0 0m I10%氯化钾1. 5 20滴/分•静滴•（注；桁渗盐有3$、5%. 10%等制剂）3、肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查长期医瞩：内科疾病护理常规1级护理陪床1人普食健康咨ifU（自备）中药治疗0・9%盐水SOOml舒他西林3. 0静点d/日.1 0%韧萄糖250ml甘利欣iSOmgS?滴,1/日.复方氮基嚴250ml静滴d/日10%葡萄糖5 0 0ml7磷嚴腺昔-lOmg辅酶A 1 OOu1 g氯化钾1.0静滴• 1/0.临时医青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮肝功能-对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗廉心电图肝胆脾双肾B超5%碳酸氢钠15 0nU祁点.速尿lOm g ♦入壶.情况一5化验：血常规回报RBC3. 70*10 12/L. HGB11 Gg/L WBC2.3*10 9/U PLT4 5*10 9 / L,给于成分输血：交叉配血输同型血小板1U输白细胞1U0 盐水200ml输血时用苯海拉明20mg输血前2 0分钟肌注4、慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外长期医嘱：内科疾制护理常规2级护理陪床1人普食（或半流食）健康咨询整肠生0. 5. 3/日，口服.思密达1.5或3. 0, 3/日，口临0.9% 盐水 100ml妥欣（硫酸妥布霉素注射液）160mg思密达3. 0氟黄松5mg灌肠,1/日（或中药灌肠）0・9弔盐水200ml （或盐水30 0“+舒他西林3 • 0,1/H）菌必治1-0 in*点,2/日.5备葡荀糖500ml氢花考的松2 5 0阴押点.2/0.10%葡蔔糖 5 00ml维生素C 3,0维生素B6 0, 210 %氯化钾1・0祁滴，L/日.复方彖基酸250m 1静湖］/日.临时医嘱：青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:化验血常规回报：RBC 2.1 7 *1 0 12/L,HGB7 1g/L, HCT2 儿 3%, ilCHC2 89g/L,给于成分输血J交叉配血输洗涤红细胞 ki （或输乐积红霉素hl）0.9%盐水 2 00ml输血时川苯海拉明2 0mg输血前20分钟肌注附：中药«肠方剂:黄柏15g,黄连15g・白头ai5g.紫草根15g,押草根lOg.诃子6g,密粟壳5g・仙鶴草lOg,白芨1 5g（男），青黛15g（男）■水煎100ml （可加利多卡W0.5）灌肠.1/0.5、急性胆囊炎长期医内科疾病护理常规2级护理陪床1人流食健康咨询胆维他25mg, 3/日，口服.环丙沙星100ml 点朋/日.0・昶盐水300ml舒他西林1.5或3・0静点,1/日.5 %葡荀糖2 00ml雷尼蒔丁2/0.5弔葡萄糖50 0 ml维生素C 3.0维生素B6 0.210%氯化钾1・0静滴,1/0.临时医《：青霉素皮试血尿便常规血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆B超胸腹透维生素K3 Smg.肌注.（或651 -2 lOmg,肌注）6、急性胰腺炎长期医内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁伶病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星100ml静点,2/日.0・9弔盐水200o 1 閑必治2. 0静点,2/日.10%制萄糖500ml150mg静点，2/日,5 OOml维生素B6 0・210备氯化钾1.0静滴」/日.临时医瞩：青霉素皮试血尿便常规血淀粉旃尿淀粉旃血钾钠氯血一氧化碳结合力〒尿素氮血糖川胆胰Big（第1日）善須定0. img.皮下注射.654- 2 lOmg,肌注.（第2日）5%葡荀糖5 0 0ml善得定0. 3阴8滴/分,静点.7、慢性乙型肝炎、肝硬化腹水长期医内科疾插护理常规1级护理陪床1人低盐饮食病重通知限制入水量（1 500O1）记2 4小时尿g健康咨询安体舒通SOmg,3/0, 口服. 补达秀L0. 2/0, 口服. 联苯双脂15mg,3/ 0, 口服.0.9%盐水 30 0ml青霉素800万ufff点，1/H.10%葡萄糖25 0 ml 卄利欣1 oOmgi^滴.1/日.临时医瞩：甫尼替丁0・9弔盐水维生青褥素皮试血尿便常规血沉血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G总胆红素、宜接胆红素凝血醉原时间心电图白责白lOg静点.0・9备盐水100ml输蛋白时冲管用苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注. 速呆20mg输贵白后30分钟入壶・（第 2 0）腹穿一次腹水常规精神疾病植物神经功能素乱长期医«：内科疾病护理常规3级护理陪床1人普食健康咨ifU七叶神安片2片・3/日，口at维生素Bl 2 0mg,3/0, 口服.谷维素2 0mg> 3/0, 口服.5%葡萄糖5 00ml剌五加60ml祁点，1/0. 临时医《：血尿便常规血沉血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病i、椎一基底动脉T I A发作、高血压3期长期医神经内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂饮伶健康咨询卡托普利12. 5mg,3/日，口服心痛定lOmg, 3/01 口服尼达尔（尼莫地平片）2 0mg, 3/0, 口临肠溶阿斯匹林50mg, 1/0, 口服.20Vtt瞬醇12 5“ 静点，Q12K培他唏500ml复方丹参20mI <或川;3•嗪80mg）静点,1/日.0・9$盐水30 0 ml血栓通10“静点，1/日・5%薊萄糖300m 1脑复素20ml <或粘制脑组织液lOmDM, 1/B.临时医嘱：头颅CT血尿便常规血沉血糖血脂纤维责白原血钾钠氯血一氧化碳结合力〒尿素氮心电图情况一：便秘,临时给番泻叶3 -】Og,代茶饮.2、急性缺血性脑血管病、（左颜、枕叶脑梗塞）、高血压3期长期医瞩：神经内科疾嘉护理常规2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询电剌激针灸治疗间断低流S吸氧卡托普利1 2 "mg, 3/日，口服.心痛定lOmg, 3/0, 口服.消心痛lOmg, 3/日，口服.尼达尔20mg, 3/0- 口服.肠溶阿斯匹林50mg, 1/0, 口服.20%卄霍醉1 2 5ml M>Q12h. （1周后停）0・9%盐水3 0 Oral精制消栓灵l・12u（4支廨点，1/日.5%葡荀糖SOOml精制脑组织液10ml Sf点• 1/日.0・9%盐水20 0 ml阳•素钠6250U或12500U静点」/日.（连川3・5天）（伴肝素后加5%薊荀糖300加"灯盏花素2 0 ml, 1/0）临时医精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血醉原时间血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮头颅CT0. 9% 10 0ml 尿激酶30万U静点.5 %葡蓟糖盐水 3 0ml纳络崩0. 8 mg缓慢静推（＞15分钟）（出院带药）消栓通络6粒,3/日.口服.血府逐餵1 Oml, 3/0, 口服.3、急性缺血性脑血管病、（脑梗塞昏迷）、肺部感染、高血压3期、脑血管病后遗症长期医神经内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂饮食（1周后改下扇饲管）嘉危通知重症记录健康咨询持续中流fi吸氧保留寻尿（第5日）20% 甘爲醇 125ml 点,Q6h.0. 9弔盐水30 0ml血栓通10m］静点・1/0.5%葡蓟糖300m 1脑押20inl静点,1/日.5%葡蔔糖 30 0ml脑复素2 0说祁点,1/日.氧氟沙星100ml祁点,1/H0.9%盐水 3 0 0ml先锋霉素VI 4. 01 0%捉化钾0. 5静点,1/0.5 %葡蓟糖500m 1维生素C 2.0维生素B6 0. 210%氯化钾1. 5（或能fi合剂）静滴，1/日.复方氮基rS 250m I Sf点，1/日，（第4日）0・g%盐水lOOm I 庆大霉素8万U氟矣松5m g犷糜S白酶5mg5?化吸入1/日0. 9%盐水 2 0 Oml庆大霉素16万U膀胱冲洗,1/0.（寻尿5天后）临时医瞩：青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维贺白原血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅CT（第 4 0）0.9%盐水 5 0 ml蓉生静丙2. 5g静点.（第8日）白蛋白lOg静点-0.9%盐水20 01111冲管用•苯海拉明20mg输贵白前20分钟肌注.速尿20mg输竟白后3 0分钟入壶・情况一：血压鶴给5弔5划後強8讥肌注.情况二：发热：给阿沙吉尔（注射用赖氨匹林）l・8g・入壶. 第2日给柴胡3 ml,肌注.循环系统疾病1、阵发性室上速、早期复极综合征长期医嘱：内科疾摘护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图.3/0心律平（曾罗帕酮）150昭Q6h・口服.5%薊荀糖3 00ml心血通 8m 1静点,1/0.5备葡萄糖3 0 0ml复方丹参12"静点，1/日.临时医嘱：血尿便常规心电图5%葡葩糖2 0ml（或5%葡萄糖2 0 0 ml+心律平70mg,静滴）心律平35mg缓慢押推2、冠心病心绞痛发作、心衰（心功能2级）、陈旧性心梗、高血压2期长期医内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食嘉重通知重症记录（4天后停）心电监护（4天后停）紫外线消^®（l周后停）健康咨ifU持续低流fi吸氧（1周后停）消心痛lOmgQ/日，口胱心痛定10 mg, 3/日.口 Jit合心爽（盐酸地尔硫卓片）30mg, 3/0. 口服.卡托曾利12. 5mg,3/ 0, 口临5$葡简糖50 0 ml硝酸廿油15mg幕粟碱60mg8滴/分.Sf点,维持•果糖一磷战钠50ml （5g）和点.1/0.5弔葡萄糖300ni 1心血通10ml （或复方丹参）静点.1/日.肝素钠6250 U , 2/0.脐周皮下注射.临时医血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氟血一氧化碳结合力+尿素氮心肌心电图0. 9 % 盐水 1 0 0 ml尿激醉20万U或30万U押点（用了 5日）吗啡3呃，入壶•即.3、冠心病、急性心梗（前间壁）、心衰（心功能4级）、高血压3期长期医内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录（4天后停）心电监护（4天后停〉第外线消褂健康咨询日录图3次持续低流S吸氧消心痛1 Omg, 3/0, 口股鲁南心康（•rtfin酸界山梨®） 20mg, 3/日，口服合心爽3 Omg, 3/0, 口服.卡托普利1 2・5阴，3/日.口服.就体舒通2 0mg> 3/日，口服.肠溶阿斯匹林50 mg, 1/0, 口服.5 %葡蓟糖500ml梢酸卄油lOmg多巴酚丁胺120阴10%氯化钾h 0 8滴/分，静点，维持.0. 9%盐水 150ml米力农5nig静点,3/日.5%薊萄糖3 0 0ml生脉20ml或25“静点，1/日.临时医嘱：血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰0・2mg・入壶.速尿20mg,入壶，4、冠心病、急性心梗（右室）、心律失常（频发室早）长期医瞩；内科疾摘护理常规1级护理陪床I人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录心电监护血斥监测紫外线消毒健康咨询日录图S次持续低流址吸氧消心痛lOmg.3/0, 口胱鲁南心康20mg, 3/日，口服.肠溶阿斯匹林5 0nig,l/ 0. 口服.5%葡蔔糖500 m 1硝酸甘油1 Omg幕粟碱6 0m g 8滴/分・押点，维持•5%甸蓟糖200ml肝素 I 2 500u（或6 2 50U）12滴/分，静点，"日•5 %葡简糖 2 00ml生脉25ml静点>1/0.5%葡萄糖25 0 ml活血素20ml静点.1/0.临时医瞩：5%葡蔔糖500ml利多卡W lOOOmgSi^/分,静点.0・9%盐水 100ml 尿激120万U祁点.度冷丁 50mg.肌注.血尿便常规出凝血时间凝血fil原时间内分泌及代谢疾病K糖尿病2型、糖尿病爾症酸中毒、糖尿病末梢神经病变（此为内一科处理）长期医《:内科疾病护理常规1级护理陪床】人糖尿摘饮食（开始为暂禁食）嘉危通知IS症记录健康咨ifu二甲双肌0.25,3/0, 口服.矣砒哒（格列砒啖）omg,3/0. 口卅i.怡开（胰激肽原酔肠溶片）120u,S/日，口服.0・9%盐水25 0 ml先偉霉素VI 54和点d/日.0.9%盐水 500ml维生素C 2. 0维生素B6 0・210弔氯化钾1-0 [ff滴，1/0. 5%葡荀糖500ml胰岛素6u三磷酸腺甘40mg辅 filA 100 U10$氯化钾1・0挣淌」/日.临时医瞩：青雀素皮试急査血糖、尿常规血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析（15 时）0.9%盐水 50 0 ml胰岛素20u 4 0淌/分•静点.（20时）复査血糖、尿常规5备葡萄糖5 0 0ml胰岛素16u10%氯化钾1. 0 3 0滴/分，静滴.（節2日9时）5%匍萄糖500ml胰岛素18u 2 0滴/分•伸滴.空腹血糖、C肽餐后2小时族a素、C肽胰岛素抗休葡简糖耐g试验（第3日9时）5备葡荀糖500ml胰岛素24u 2 0滴/分，静滴.2、糖尿病2型、糖尿病足合并感染、冠心病长期医嘱：内科疾插护理常规1级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流S吸氧（2天后停）维生素B1 20mg>3/B, 口服怡开 12 0 u,3/S，口服.卡托普利12. 5 mg, 3/日，口甌鲁南心康20mg, 3/0, 口服•肠溶阿斯匹林75mg, 1/0. 口服.祢可保5 OOvg.隔日一次,肌注.足部日换药1次（外科）5%薊萄糖2 0 0ml爱维治（小牛血去蛋白提取物辻射液）2 0ml胰甜素4u静滴，1 /日.5%蓟葩糖200ml葛根素0.4胰甜素仇静滴,1/0.氧氟沙星100m 1祁点，2 /日.0. 9弔盐水200ml甬必治2.0静点,1或2/日中性胰岛素8u或lOu或12 U （以后逐调整）早餐前30分钟.皮下注射.中性胰岛素4 U或6u或8u（以后逐调整）午餐前30分钟, 皮下注射.中性胰岛素6u或8u或10u（以后逐调整）晚餐前30分钟. 皮下注射•.（2天后加）长效胰岛素6u （以后逐调整）晚餐前30分钟. 皮下注射.临时医青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖1次（简易血糖仪）（餐后2小时血糖回报14. 4mmo 1 /L）四段尿记录（尿糖试纸帯）3、糖尿病2型、视网膜病变长期医内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂糖尿^^饮食健康咨ifU复合维生索B 2片”/日，口槪.怡开1 1 2m 3/0, 口服0・9%盐水200ml爱维治20ml祁滴，1 /日.0.9%盐水 200ml复方丹参20ml那滴，1/0.0.9% 盐水 200ml红花 2 0ml和点,1/0.中性胰岛素注射.长性族甜素皮下注射. 中性胰岛素皮下注射.长效腴岛素2 U或4u晚餐前30分钟，皮下注射. 临时医瞩：血尿便常规大生化心电图机测血糖1次（随机血糖17- 5mmol/L）眼科会诊泌尿系统疾病1、慢性肾功能不全、高血压病（此为内一科处理）长期医嘱：内科疾摘护理常规1级护理陪床1人低盐低蛋白饮伶血压监测・3/0.记24小时尿量健康咨询（第2日）促红细胞生成素2000U, 2/周，皮下注射.（第3日）碳酸氢钠 1.0. 3/0, 口服.中药保留灌肠,1/0.肾必胺（复方肾病用就基酸注射液）250ml5滴/分.静点＞1/0.0- 9弔盐水300m 1先锋霉素VI 5. 0静点日.5%薊萄糖500m I三磷酸腺昔lOmg辅filA 100 U2%氯化钾】• 0静淌• L/日.临时医嘱：青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血一氧化碳结合力+尿素氮血肌肝血尿酸肝功能一对半血气分析肝胆双肾B超肾图情况一:出现抽搐，给5 %葡荀糖100ml6u或12u C 1周后改Mu）早餐前30分钟•皮下2 u或4 u （ 1周后改6u）早餐前3 0分钟.6 U或！ 0 U （1周后改14u）晚餐前30分钟.2%葡萄糖酸钙10ml fi?点・情况二:化验CO 2 CP回报：1 9mmol/L-给5%碳酸氢钠】00ml祁点.2、慢性肾炎、肾性高血压、呼吸道感染长期医瞩：内科疾病护理常规2级护理陪床1人隔贺白饮食日测血斥一次健康咨询潘生丁（双喘达莫）25mg. 2/0, 口服.洛汀新（盐酸贝那普利片）1 0mg,l/日，口服.络活喜（苯磺酸氨捉地平片）5mg.l/0, 口服.0. 9弔盐水100ml威奇达（阿莫西林舒巴坦）S. 0 （或头抱曲松钠2. 0,2/0）静点.1 /日.5 %葡葩糖250ml杏丁 15nil静点,1/日.临时医瞩：青霉素皮试血尿便常规（廉常规回报：PRO" BLO+）尿素氮血肌酉F血糖血脂24小时尿贺白定fi双肾B超（回报:肾休枳缩小）3、肾病综合征、呼吸道感染长期医内科疾病护理常规2级护理陪床1人囱蛋白低盐饮食记24小时液体出入S健康咨询强的松60mg. 1/0, 口服.潘生丁 25mg,2/ 0, 口服.氯化钾片0.5, 3/0, 口服.0・9$盐水100ml先锋霉素VI 5.0（或头抱曲松钠2. 0. 1/0）^点,1/日.5 %匍23 糖 2 5 0 ml杏丁 10m I ＜或复方丹参2 0ml）静点，1/0.临时医*：青霉素皮试血尿便常规血钾钠氟血二氧化碳结合力+尿素氮（BCN:8.21mmol/L）血肌酉不（Cr: 1 OL Svmol/ L）肝功能 +A/G（ TP: 35. 7g/U A： 12.5g/UG： 23. 2g/L）一对半血糖（BS:S, Smmol/L）2-1小时尿蛋白定a（回报:4・59g/日）免疫球蛋白、补体CS、C4双肾B超（第1天）0. 9弔盐水300ml维生素B6 0,2"备氯化钾 0・6静滴•5%碳酸氢钠100ml静点.速尿20mg,入壶，（第4天）白蛋白lOg伸点・0.9%盐水10 （to I输贵白时冲管用氟矣松omg输蛋白前入壶•速尿60mg（第5天给100mg＞输蛋白后入壶•（第6天）7 06彳弋血浆25 0 ml静点.5%葡荀糖50m I速尿lOOmg （第9天给2 00mg）静点.（第14天）0 ■ 9%盐水 50ml蓉生静丙2. 5和点.氟关松2. 5mg输贵白前入壶，速尿10 0 mg输蛋白后入壶•理化因素所致疾病（急诊科）1.急性有机磷农药中毒长期医瞩；内科疾摘护理常规1级护理陪床1人暂禁伶病重通知重症记录健康咨询持续低流g吸氧20%卄露醇2 5 0ml伸点，Q12h・0・9$盐水300ml妥欣16 0mg （或益萨林邙可莫西林钠）2.0） SP点d/日.0.9%盐水 250ml帘尼替丁10%£静点杉/日・0 •昶盐水500ml （洗胃使粘膜轻度岀血，故）止血敬2, 0止血芳酸0.3维生素B6 0 , 210%氯化钾】・0祁淌d/日.5%葡23糖 5 0 0ml10%氯化钾1.0静滴・1/B.0・9%盐水3 0 ml解磷定1.0 Q2或皿静推,不少于10分钟.阿托甜2mg, 0. 5小时一次，入壶.临时医《：急査胆藏脂酶（回报:461u /L）血尿便常规血糖血钾钠氯血一氧化碳结合力尿素氮肝功能心肌酶心电图5%碳酸氢钠60ml静点，即•（第2日又给lOOml ）备注：第3日患者呼吸停止，行气管插管维持，1天后死亡）2、一氧化碳中毒长期医内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食（清裡后改半流伶.1周后改普食）插重通知重症记录健康咨ifU持续商流fi吸氧离压氧治疗1/0.（共10天）脑复康0•&3/0. 口服.维生素B1 20mg, 3/日，口服.腺甘钻胺SOOvg, 3/0, 口服.维生素E 0,1,, 1/0, 口服.20%廿露醉5%甸蓟糖维生素C维生素B67磷?S腺昔4 0mg辅酶A lOOu1 0弔氯化钾1・0祁淌门/日細胞色素C 3 0 mg, 1/日・入壶•氟黃松5m g - 2/日.入壶. 5%薊荀糖3 0 0 ml精制脑组织液10ml静滴，】/日 0・9%盐水200ml青霉素400万U静滴，2/0.5%薊萄糖500ml帘尼替丁 150ing10弔氯化钾h 0静点，1/日.临时医瞩：青霉素皮试细胞色素C皮试血尿便常规血糖血钾钠氯血一氧化碳結合力尿素氮肝功能心肌酶心电图医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为摘人制定的补种检査、治疗、护理等具休描施，由医护人员共同执行。
医嘱查对流程
医嘱查对流程
1.医嘱查对流程分为管床护士自身查对，治疗班查对，组长查对。
2.医生下达医嘱后，管床护士将医嘱核对无误后执行，并打印。
3.长期医嘱：按规定将医嘱执行时间标记在医嘱单上，静脉注射，
静脉输液，肌肉注射等要求：Qd（全部在白天执行）Bid（中午12:00以后执行一次即可）Tid（9:00,17:00,1:00）Q6h （3:00,9:00,15:00,21:00）。
4.临时医嘱：管床护士核对无误后执行并将输液贴打印交给治疗班
护士，治疗班护士在配药前再次核对，无误后给予配药。
5.管床护士将护理部分：护理等级，氧气吸入，心电，血压，血氧
饱和度监测等医嘱也要核对执行并一同打印。
6.治疗班护士将病人医嘱核对后打印医嘱单以及输液贴。
白班按上
述规定的时间配药。
并发送到管床护士手中两人再次核对，无误后方可静点。
白天治疗班护士核对药品后将患者的药品及输液贴放到各患者的药品盒中，待夜班护士再次核对。
7.夜班护士接班后再次重新打印医嘱单并核对医嘱及给药时间，有
变化及时改动，配药时将盒内的药品与医嘱单再次核对，无误后方可输入。
8.各种化验由白班管床护士核对无误后打印，待夜班再次核对后采
集，并用PDA扫描条形码并执行。
9.各组组长按规定时间对组内医嘱进行核对。
10.抢救医嘱查对：医生下达口头医嘱，执行护士大声重复一遍，经
医护双方确定无误后执行医嘱，留下安瓿以便查对，抢救完毕后再次核对实补医嘱，打印医嘱单，在医嘱单上签署执行姓名。