医院评审追踪方法学操作指南及其启示

医院评审追踪方法学操作指南及其启示追踪方法学是美国JCI（Joint Commission International）医院评审过程中广泛使用的评价方法，2011年1月生效的JCI标准（第4版）将追踪方法学应用的比例从旧版的30%提升到70%，成为JCI医院评审中最主要的评价方法。

本文拟对追踪方法学的个案追踪和四类系统追踪操作过程作详细介绍，以期为我国新一轮医院评审、优质医院评审工作提供借鉴和参考。

1 个案追踪操作指南1.1 追踪目的评审员跟踪单个患者的就医经历以评价标准为准则来评价医院的表现。

追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

在个案追踪案例中 评审员将做以下工作 尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序 评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系 以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能 评价相关过程的绩效 特别关注那些独立但相关过程的整合与协调 识别相关流程的潜在问题。

1.2 医院参与者在追踪过程中评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。

这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。

1.3 调查员调查员包括护士、医师或行政调查员。

1.4 所需资料所需资料为在院患者的临床病历。

1.5 患者选择标准患者选择可能基于但不限于以下标准：透析患者、精神病患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、与系统追踪相关的患者如感染预防与控制、药品管理、当天或第二天出院的患者、转科或双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。

1.6 追踪过程评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。

通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接触。

这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。

评审员将跟踪患者经历，关注在医院中由不同医务人员和部门提供的服务，以及这些服务之间的“交接”。

设计这种评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。

追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。

评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。

为了评价医院符合评审标准的程度，评审员将开展以下工作：（1）与对该患者治疗或服务负责的员工一起审查病历,如果该负责员工的人不在 评审员可能与其他相关工作人员进行交流。

其他与患者照护有关工作人员将随着追踪进展而参与。

例如，如果追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。

（2）直接观察患者诊疗过程。

（3）观察用药过程。

（4）观察感染预防和控制过程。

（5）审查诊疗计划。

（6）讨论数据在医院的使用包括正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、数据发布等。

（7）观察环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色。

（8）观察医疗设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责。

（9）与患者和/或家庭进行交流（如果条件允许并征得对方同意）。

讨论将集中于诊疗过程，将酌情尝试验证在追踪过程中发现的问题。

（10）重视在急诊科的应急管理，并考察该科室的患者转运问题。

患者转运问题也可在配套服务和其他与被追踪患者相关的医护领域讨论。

例如，如果患者输过血，评审员可能访问血库。

评审员将高效地利用评审过程中的等待时间，参观科室、流程或服务，关注照护环境问题，或观察照护/治疗/服务流程）。

评审员们将避免在同一时间访问同一科室，并尽量减少多次访问同一科室。

2 系统追踪操作指南在2011年1月生效的JCI医院评审标准（第4版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

以下分别对这四类追踪的操作过程作简要介绍。

2.1 药品管理评审员评价药品过程包括选择、采购、储存、订购、管理和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室。

（1）目的：将探讨医院药品管理过程及其潜在风险。

（2）医院参与者：①由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。

②临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将参加聚焦追踪活动。

较合适的参与者可能包括以下几个领域的直接医护或服务人员：临床工作人员，如护士、医生、治疗师或营养师，参与药品管理过程是他们所提供的直接医护、治疗和服务的一部分；药房的临床医师，他们了解药品选择使用和药物监测；负责员工和患者药品教育的工作人员；对任何已确诊或特定患者有特别相关的临床工作人员；对工作改进有发言权的人，如果已经采取或即将采取任何与药品管理相关的改善措施；检验科医师；环境安全管理人员。

（3）评审员：所有评审员都可参加。

（4）追踪过程：药品管理系统追踪由以下三部分组成：①一个实际应用药品追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控。

类似于一个患者追踪，但追踪的是药品而非患者。

追踪所选药品一般是高风险或高敏感药品。

②一次小型会议，讨论主题将包括：医院药物管理政策与文件审查；对年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型服务或变化有关的数据审查。

③对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。

这些数据是在该部分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一部分而不是作为一个单独的活动。

（5）聚焦追踪：评审员将探讨所选择高危药品在医院的流动路径。

评审员将追踪一个患者的所有用药，从将药品加入处方到对其副作用进行监控。

然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物管理小组讨论或此前患者追踪所提出的意见。

聚焦追踪可以在小组讨论之前或之后进行。

（6）小组讨论：将探讨医院药品管理过程和过程之间的交接。

在这一部分，评审员和医院工作人员将完成以下工作：①探讨每个选择的药物管理过程。

②对于每种药品的管理流程将讨论以下问题：关注问题或症状；引起问题的直接或间接原因；潜在的解决方案。

③探索药品管理流程的连续性和与其他配套程序和系统的关系。

④找出医院药品管理系统中的潜在的问题和可能采取的措施。

⑤找出任何需进一步探讨的具体药品管理问题作为下一个追踪活动。

⑥审查与药品管理相关的国际患者安全目标（IPSGs）。

⑦错误报告/系统故障。

⑧数据收集、分析，评价体系和采取的措施，包括任何与改善药品管理的措施。

⑨对患者和工作人员的药品教育。

⑩与药品管理相关的信息管理以及患者参与药品管理的参与度。

2.2 感染控制（1）目的：找出在感染预防与控制方面的优点与潜在的问题；尝试确认感染预防与控制方面所必须解决的风险；评价或确定与相关评审标准的符合程度；找出感染预防与控制问题需进一步探讨的问题。

感染控制系统追踪在议程中可能没有单独列出，评审员可在个体患者追踪过程中解决感染预防和控制，或在改善患者安全与质量系统追踪中进行。

（2）医院参与者：被选择参加的个体应能解决在医院所有主要科室与感染预防与控制程序中的问题，应该包括但不限于以下科室人员：临床工作人员，包括医师、护士、药剂师和检验人员；了解药物选择使用和药代动力学监测的临床医生；实验室掌握微生物学知识的临床医师；负责设备管理的工作人员；医院领导者。

（3）评审员：所有评审员都可参与。

（4）具体过程：对感染预防和控制方案的潜在问题的探讨、思考和解决方法；找出感染预防和控制方案的潜在问题和需改善之处，以及解决问题的措施；评审员可能从小组会议或被确定的进行聚集追踪的患者医护科室开始，这个小组会议将由负责医院感染预防与控制方案的人员参与；在小组会议期间，评审员将对感染预防与控制系统有深入了解，并找出在访问患者所在科室需进一步探讨的潜在问题，以及那些需与医院感染预防与控制系统专家进行一步讨论的问题；评审员可能去其他合适的科室，以追踪整个医院感染预防和控制过程。

（5）组织讨论：评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论：医院如何确定感染患者；感染患者是如何被认定在感染预防和控制范围内；那些发生在重新调查前的12个月之前或首次调查前4个月之前所进行的和仍在进行的监测活动；感染预防和控制数据分析所采用的方法，包括比较；感染预防与控制数据的上报，包括频率和观众；大量传染病患者的处理过程；预防与控制活动（如工作人员培训，患者教育等）；健身设施的改建对感染预防和控制的影响；根据监测结果采取的行动以及行动效果；实施国际患者安全目标（IPSGs5-6）的效果、手卫生预防和控制数据。

同时评审员医院鼓励列举实例来讨论，以期为医院制定感染预防和控制方案提供参考，议题包括但不限于以下内容：患者不明原因发热；患者术后感染；患者术后住院；患者被应用一种新型抗生素；患者由于传染病而被隔离；与应急管理相关的感染预防和控制措施；患者因免疫功能低下被隔离；最近对感染预防控制有影响的体育设施的变化；患者确诊为阳性肺结核。

（6）作出结论：评审员和医院会总结感染预防控制方案中在发现的优点和潜在问题，同时为医院提出改进措施并进行相关培训。

2.3 改进患者安全与医疗质量（1）目的：这部分重点关注医院通过使用数据管理风险，以改进患者安全与医疗质量管理措施。

（2）医院参与者：所选择的医院个人参与者应当能够解决与使用所有主要部门或医院范围内的数据问题的人员。

成员应包括以下科室人员代表：医师、护士和药剂师；其他临床工作人员；了解数据收集、分析和报告的信息系统工作人员；医院领导。

（3）评审员：所有的评审员都可参与。

（4）评审标准：依据该次评审活动所应用标准的相关条款。

（5）需要的文档和材料：①每种经医院领导签署的临床和管理评价报告、图和表，包括所有测量评价、指标选择、数据收集、分析和有效的改进措施。

②对任何监测事件和近似差错的根本原因分析（RCA），包括在进行根本原因分析时对监测事件和近似差错的定义、方法处理过程。

如果可能应包括真实事例。

③潜在风险评价，例如失效模式分析(FMEA)，易损分析（HVA）和感染控制风险评价，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。

在这个环节，医院应该展示至少一项为预防问题而进行的分析和流程再造。

④临床工作指南和临床路径。

解释正在应用的指南和路径，在过去12个月中所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据是如何应用的，有效指南和路径在工作中产生哪些变异。

⑤委员会手册，包括委员会记录（如质量改进和患者安全、感染防控、数据应用、风险管理和投拆管理委员会的记录）。

这个环节主要是确认评价决策是如何做出的，数据是如何收集的，成果是如何应用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的。