护理安全文化 PPT
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十大护理安全ppt课件
8
目标七 防范与减少意外伤害
（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，
采取有效措施防止意外伤害的发生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案
与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育
（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。
12
二、不良事件的定义与分级
13
定义
临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
14
原则
医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性 （一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）
5
目标四 减少医院相关性感染
（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床 操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低 医院相关感染的风险。 （四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制 的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。
的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关
职能部门将严格保密。 （三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的
•严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要 求
•建立临床实验室“危急值”报告制度
•严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序，做到正确执行医嘱
目标七 防范与减少意外伤害
（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，
采取有效措施防止意外伤害的发生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案
与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育
（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。
12
二、不良事件的定义与分级
13
定义
临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
14
原则
医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性 （一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）
5
目标四 减少医院相关性感染
（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床 操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低 医院相关感染的风险。 （四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制 的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。
的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关
职能部门将严格保密。 （三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的
•严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要 求
•建立临床实验室“危急值”报告制度
•严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序，做到正确执行医嘱
护理安全培训ppt课件
提高患者满意度 通过培训，护理人员能够更好地 了解患者的需求，提供更加贴心 、细致的服务，从而提高患者对 医疗服务的满意度。
提高护理质量 通过培训，护理人员可以学习到 最新的护理技术和知识，提高护 理服务的质量和水平。
增强护理人员的责任感 培训中强调了护理人员的职责和 使命，使护理人员更加认识到自 己在医疗服务中的重要性。
严重的护理安全问题甚至会危 及患者的生命，影响患者的生 命质量。
增加医疗成本
护理安全问题需要额外的医疗 资源和成本来处理和治疗，增 加了医疗成本。
影响医院声誉
护理安全问题会影响医院的社 会形象和声誉，对医院的发展 和声誉造成不良影响。
02
护理安全制度与规定
护理安全管理制度
严格遵守药品管理制度 ，保证药品使用安全。
详细描述
该案例讲述了一家医院药品管理混乱，药品随意摆放，未进行分类管理，导致一名护士在给病人用药时拿错了药 物，最终造成了病人的死亡。该案例强调了药品管理的规范性和严谨性，以及在药品使用过程中的安全检查和监 督的重要性。
案例三：医疗器械使用不当导致伤害
总结词
医疗器械使用不当可能导致伤害，包括设备故障、操作失误、维护不当等。
护理安全培训ppt课件
目
CONTENCT
录
• 护理安全概述 • 护理安全制度与规定 • 护理安全防范措施 • 护理安全培训内容与方法 • 护理安全案例分析 • 总结与展望
01
护理安全概述
定义与重要性
定义
护理安全是指在护理过程中，采取必要的措施，避免或降低与护 理有关的伤害或损失，确保患者安全和健康。
详细描述
该案例讲述了一名护士在给病人进行静脉输液时，未仔细核对药物和病人信息，导致病人输入了错误 的药物，最终造成严重的身体损伤和生命危险。该案例强调了仔细核对药物和病人信息的重要性，以 及在操作前进行充分的安全检查和评估的必要性。
提高护理质量 通过培训，护理人员可以学习到 最新的护理技术和知识，提高护 理服务的质量和水平。
增强护理人员的责任感 培训中强调了护理人员的职责和 使命，使护理人员更加认识到自 己在医疗服务中的重要性。
严重的护理安全问题甚至会危 及患者的生命，影响患者的生 命质量。
增加医疗成本
护理安全问题需要额外的医疗 资源和成本来处理和治疗，增 加了医疗成本。
影响医院声誉
护理安全问题会影响医院的社 会形象和声誉，对医院的发展 和声誉造成不良影响。
02
护理安全制度与规定
护理安全管理制度
严格遵守药品管理制度 ，保证药品使用安全。
详细描述
该案例讲述了一家医院药品管理混乱，药品随意摆放，未进行分类管理，导致一名护士在给病人用药时拿错了药 物，最终造成了病人的死亡。该案例强调了药品管理的规范性和严谨性，以及在药品使用过程中的安全检查和监 督的重要性。
案例三：医疗器械使用不当导致伤害
总结词
医疗器械使用不当可能导致伤害，包括设备故障、操作失误、维护不当等。
护理安全培训ppt课件
目
CONTENCT
录
• 护理安全概述 • 护理安全制度与规定 • 护理安全防范措施 • 护理安全培训内容与方法 • 护理安全案例分析 • 总结与展望
01
护理安全概述
定义与重要性
定义
护理安全是指在护理过程中，采取必要的措施，避免或降低与护 理有关的伤害或损失，确保患者安全和健康。
详细描述
该案例讲述了一名护士在给病人进行静脉输液时，未仔细核对药物和病人信息，导致病人输入了错误 的药物，最终造成严重的身体损伤和生命危险。该案例强调了仔细核对药物和病人信息的重要性，以 及在操作前进行充分的安全检查和评估的必要性。
《护理安全教育》ppt课件
培训结束后，医院应及时对学员培训成果进行评估，以便更好地指导长期培训工作的开展。学员完成培训后， 应向对应管理员提交培训信息及反馈，从而评估各个方面的成效。同时，通过外部专家评审和举办比赛等途径， 激励学员参与。
培训计划
培训目标 理论知识学习 操作技能实训 应急处理技能演练
培训方法 多媒体教学法 角色扮演法 病例交流法
严格考核标准
明确考核标准，端正考核态度， 考核合格者方可参与实习及职 业照顾。
提供实践机会
为学员提供丰富的实践机会， 学以致用，发挥护理的应用价 值。
定期复习巩固
定期开展护理技能培训，有效 促进学员练习，巩固学习成果。
推广和普及
宣传教育
通过发放宣传单、布置展板、电 子屏幕进行宣传。
举办培训班
针对新入职护士，定期组织开展 护理安全培训班。
2 加强宣传
医院管理部门应积极加强护理安全教育的宣传力度，提高全院医务人员的安全意识和安 全操作能力。
伦理和法律问题
在护理实践过程中，护士应始终遵循医德、医风、患者、医疗卫生机构、社 会公众利益等规范要求，遵守有关的法律法规，保障患者安全。
角色划分
领导
• 确定护理安全政策和护 理安全教育工作的重要 性和必要性。
• 将护理安全教育纳入企 业管理考核指标中。
教育者
• 制定教学大纲、教材、 教案及教学评价标准。
• 组织培训、讲座、研讨、 实践操作等教育活动。
学员
• 认真听课，积极参与课 堂互动，按时完成作业。
• 强化安全意识，自我保护。
成果评估
重要影响
提高医疗质量
有效预防医疗事故，提高医护质 量标准。
良好团队合作
增强协调沟通能力和合作意识， 拉近医护人员关系。
培训计划
培训目标 理论知识学习 操作技能实训 应急处理技能演练
培训方法 多媒体教学法 角色扮演法 病例交流法
严格考核标准
明确考核标准，端正考核态度， 考核合格者方可参与实习及职 业照顾。
提供实践机会
为学员提供丰富的实践机会， 学以致用，发挥护理的应用价 值。
定期复习巩固
定期开展护理技能培训，有效 促进学员练习，巩固学习成果。
推广和普及
宣传教育
通过发放宣传单、布置展板、电 子屏幕进行宣传。
举办培训班
针对新入职护士，定期组织开展 护理安全培训班。
2 加强宣传
医院管理部门应积极加强护理安全教育的宣传力度，提高全院医务人员的安全意识和安 全操作能力。
伦理和法律问题
在护理实践过程中，护士应始终遵循医德、医风、患者、医疗卫生机构、社 会公众利益等规范要求，遵守有关的法律法规，保障患者安全。
角色划分
领导
• 确定护理安全政策和护 理安全教育工作的重要 性和必要性。
• 将护理安全教育纳入企 业管理考核指标中。
教育者
• 制定教学大纲、教材、 教案及教学评价标准。
• 组织培训、讲座、研讨、 实践操作等教育活动。
学员
• 认真听课，积极参与课 堂互动，按时完成作业。
• 强化安全意识，自我保护。
成果评估
重要影响
提高医疗质量
有效预防医疗事故，提高医护质 量标准。
良好团队合作
增强协调沟通能力和合作意识， 拉近医护人员关系。
护理安全教育PPT课件
案例分析
• 沟通不良：了解病情方式
★某护士向病人询问病情
问：你现在腹部痛还是不痛？回答：不痛 问；昨天吃饭好还是不好？回答：比较好 问；你昨晚睡眠好不好？回答：不是很好 启示；沟通时如果需要提问，尽量不要使用封闭式提问，而 是尽量使用开放式的提问，获得的信息更全面，效果更好。
13
案例分析
问题医嘱，盲目执行 • 用法不清，要了命：某医院医生准备用25%的硫酸镁20ml 口服导泻，结果误写成了静脉注射，护士看了医嘱后心想： 25%的硫酸镁能静注吗，好象不能，但又拿不准，也没再 问清楚。结果注射后患者高血镁死于呼吸麻痹。 血的教训！ （静注、静滴必须稀释、缓慢，观察呼吸、尿量） • 医嘱不清，害人害己：某医院有一慢性衰竭病人，高热、 烦躁，医生下医嘱：冬眠灵一支肌注。护士说；医生，请 你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医 生还是我是医生！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人 肌注，结果病人血压下降，再也没有醒过来。
2
护理安全的重要性
• 对病人的影响：病情恶化、功能障碍、生 命 • 对医院的影响：社会效益、经济效益、医 院的生存 • 对护士的影响：经济、职称、法律纠纷、 职业、人身安全
3
护理安全相关因素
• • • • • • 人员素质因素 技术因素 管理因素 物质因素 环境因素 患者因素
4
护理安全控制
• • • • 加强安全教育 增强法制观念，依法管理 加强专业理论技术培训 建立完善安全监控机制
护理人员上岗十时十防止各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节业务生疏时防止随意蛮干假日值班时防止思想涣散单独值班时防止精神倦怠多人值班时防止互相依赖工作清闲时防止大意散漫工作繁忙时防止草率慌乱人员变更时防止情绪波动临床带教时防止放任自流1防止接错病人2防止压疮和损伤3防止延误手术时间4防止物品清点有误多物品少物品都不行5防止手术部位错误6防止电灼伤烧伤7防止用药输血错误8防止护理带教差错供应室
护理安全ppt(共75张PPT)
护理安全相关概念：
▪ 护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、
管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事
故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确
保病人生命安全。
▪ 护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
护理安全管理的意义:
热水袋 的使用
烫伤
护士指导
班班交接
水温﹤50℃
摔伤
地面滑
穿鞋大小
衣裤长短
行走困难
患者
安全宣教
锁楼梯 侧门
钱物丢失
随身携带
可疑者 询问
不请假外出或老年人出现意外或丢失
安全宣教
外出请假
留取联系 巡视陪护
方式
安全管理
☞留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险
▪ 指导病人及其家属做好宣教
▪ 固定好胃管 ▪ （鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可
▪ 目标二：提高用药安全。
3、病区药柜的注射药、内服药与a外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格
分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒 剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签 名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障 。 按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑 护理安全管理的意义: 医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；
护理安全ppt共75张PPT
护理安全ppt共75张PPT护理安全PPT第一张：护理安全的定义护理安全是指在医疗服务过程中，通过采取一定的措施和规范，确保患者在治疗、护理过程中不受任何意外伤害或损失，以达到最佳的医疗效果。
第二张：护理安全的重要性护理安全是医疗服务的重要组成部分，关乎患者的生命安全和健康，也关系到医疗机构的形象和信誉。
护理安全的保障不仅是一项法律责任，也是提升护理质量和医疗水平的必要条件。
第三张：护理安全的危险因素护理安全的危险因素包括患者自身因素、医疗操作因素、医疗设备因素、护理人员因素、医疗制度因素等等。
在实际护理工作中，我们需要对这些因素进行识别、评估和控制，减少潜在的风险隐患。
第四张：患者自身因素患者自身因素包括疾病的病情严重程度、年龄、生理状态、心理状态等等。
例如，老年人、婴幼儿、孕妇、残疾人等特殊人群需要特殊护理支持和保障。
同时，患者的感知和态度也会影响护理安全，例如对药物的过度依赖或拒绝治疗等。
第五张：医疗操作因素医疗操作因素包括医疗操作的流程、技术、操作环境等等。
在实践中，医疗操作人员需要掌握专业技能和操作规范，遵守操作流程和操作要求，确保医疗操作的正确性和安全性。
同时，医疗操作的环境和设施设备也需要满足相应的标准和要求。
第六张：医疗设备因素医疗设备因素包括医疗仪器设备的安全性和有效性。
在使用医疗设备时，需要对设备的性能、操作要求、信号及报警等进行充分了解和掌握，同时还需要注意设备的维护和日常检查，及时排除设备故障或隐患，确保设备的安全和可靠性。
第七张：护理人员因素护理人员因素包括护理人员的素质、技能、工作态度、工作疲劳状态等等。
在实际护理工作中，护理人员需要注重职业道德和规范，强化专业能力和素质。
同时，还需要注意确保充足的休息和健康体检，避免劳累和疲劳状态下进行护理工作。
第八张：医疗制度因素医疗制度因素包括医疗机构的管理制度、流程、制度框架等等。
在实践中，医疗机构需要遵循相应的规范和要求，建立科学合理的管理制度，保障患者的权益和安全。
护理安全 PPT 课件
案例讨论与反思
鼓励员工对案例进行深入讨论和反思，挖掘案例 背后的原因和教训，促进护理安全的持续改进。
05
护理安全未来展望
护理安全技术发展
护理安全技术将更加智能化
利用人工智能、大数据等技术提高护理安全管理的效率和准确性 。
远程监控与预警系统
通过远程监控和实时预警，及时发现和处理护理过程中的安全隐患 。
设备与物资因素
设备与物资对护理安全的影响
高风险设备管理：对高风险设备进行特 殊管理，如放射性设备和高温高压设备 等。
物资储备与管理：充足的物资储备和管 理，确保医疗物资的及时供应。
•·
设备维护与更新：定期对医疗设备进行 维护和更新，确保其正常运行。
03
护理安全管理与措施
患者评估与识别
01
02
03
外事故。
03
噪音控制：降低医院噪 音，为患者提供安静舒
适的治疗环境。
05
清洁卫生：保持医院环
•·
02
04 境的清洁卫生，可以降
低患者感染的风险。
人员因素
•·
护理人员对护理安全的影响
02
01
03
专业技能：具备专业知识和 技能的护理人员能够提供更
安全的护理服务。
沟通技巧：良好的沟通技巧 有助于提高患者满意度，减
重要性
护理安全是医疗质量的核心内容，是 维护患者生命健康的重要保障，也是 评价医院管理水平的重要指标。
护理安全的目标
预防和减少患者在护 理过程中的伤害和意 外事件。
提高患者的满意度， 增强患者对医院的信 任度和忠诚度。
提高护理工作的规范 性和安全性，降低护 理差错和事故的发生 率。
护理安全与患者满意度
鼓励员工对案例进行深入讨论和反思，挖掘案例 背后的原因和教训，促进护理安全的持续改进。
05
护理安全未来展望
护理安全技术发展
护理安全技术将更加智能化
利用人工智能、大数据等技术提高护理安全管理的效率和准确性 。
远程监控与预警系统
通过远程监控和实时预警，及时发现和处理护理过程中的安全隐患 。
设备与物资因素
设备与物资对护理安全的影响
高风险设备管理：对高风险设备进行特 殊管理，如放射性设备和高温高压设备 等。
物资储备与管理：充足的物资储备和管 理，确保医疗物资的及时供应。
•·
设备维护与更新：定期对医疗设备进行 维护和更新，确保其正常运行。
03
护理安全管理与措施
患者评估与识别
01
02
03
外事故。
03
噪音控制：降低医院噪 音，为患者提供安静舒
适的治疗环境。
05
清洁卫生：保持医院环
•·
02
04 境的清洁卫生，可以降
低患者感染的风险。
人员因素
•·
护理人员对护理安全的影响
02
01
03
专业技能：具备专业知识和 技能的护理人员能够提供更
安全的护理服务。
沟通技巧：良好的沟通技巧 有助于提高患者满意度，减
重要性
护理安全是医疗质量的核心内容，是 维护患者生命健康的重要保障，也是 评价医院管理水平的重要指标。
护理安全的目标
预防和减少患者在护 理过程中的伤害和意 外事件。
提高患者的满意度， 增强患者对医院的信 任度和忠诚度。
提高护理工作的规范 性和安全性，降低护 理差错和事故的发生 率。
护理安全与患者满意度
《护理安全》ppt课件
02
CATALOGUE
护理安全的核心要素
人员素质与培训
01
02
03
专业素质
护理人员应具备专业的医 学知识、技能和护理经验 ，确保准确判断和处理患 者病情。
安全意识
强化护理人员对护理安全 的重视，提高警惕性，防 范医疗差错和事故。
持续培训
定期组织护理人员参加培 训，提高业务水平，更新 医疗护理知识。
设备与设施安全
设备维护与更新
定期维护和检测医疗设备，确 保其正常运转，及时淘汰老旧
设备。
设施安全
保持病房、走廊等区域清洁整齐， 防止患者跌倒、滑倒等意外事件。
急救设备与药品
确保急救设备和药品齐全、有效， 以便在紧急情况下迅速救治患者。
护理流程与管理
规范化流程
制定并执行严格的护理流程，确保各 环节顺畅衔接，降低医疗差错风险。
概述可能面临的突发事件 ，如病人突然恶化、设备 故障、火灾等。
应急预案
详细介绍针对不同突发事 件的应急预案，包括人员 疏散、紧急抢救等。
事后处理与学习
解析在突发事件后，如何 进行事后处理，并通过事 件学习，完善应急预案， 提升应对能力。
04
CATALOGUE
护理安全文化与持续改进
护理安全文化的建设
护理安全的持续改进
问题分析与改进
护理流程优化
对发生的护理差错和事故进行深入分析， 找出根本原因，制定针对性的改进措施。
新技术与方法应用
持续优化护理流程，减少不必要的操作步 骤，提高工作效率，降低差错发生的风险 。
护理人员培训与发展
积极引进先进的护理技术和方法，提高护 理工作的科学性和安全性。
加强护理人员的专业培训和能力提升，提 高护理人员对安全问题的认识和应对能力 。
《护理安全》PPT演示课件
【目标二】 强化手术安全核查
手术部位错误——包括左右搞反、器官 搞错、部位搞错、移植错误、开错人—— 并不常见，也不罕见。
l 分析表明：促成错误的一个主要因素是 缺乏标准化的术前程序，及术前常规的核 查方法中可能出现某种程度的人员机械化 （核查时不动脑子）。
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确 认记录文件。
患者因素
由患者本身、疾病或治疗引发
• 因活动受限、意识障碍而导致坠床或跌倒； • 感知觉障碍而易引起烫伤； • 免疫力低下而容易发生感染； • 过敏性体质的患者用药时有发生过敏反应的危险等。
护理工作的正确实施有赖于患者的配合和支持
由于患者认知程度的不足导致遵医行为不良，如 擅自改变输液速度、不按医嘱服药、不遵医嘱控制饮 食等，也会带来安全隐患。
药品安全管理：高危药品 精神药品 外用药品 仪器设备安全管理：抢救仪器 新仪器
护理安全管理范畴
患者食品卫生安全：医院营养餐的质量、安全营养与健 康、营养支持与临床治疗。
信息的安全管理:医学知识更新快，学习疾病有关专业知 识、专题讲座。
护理过程的安全管理：包括执行医嘱、病情观察、基础 护理、重症监护、护理文书书写、消毒隔离等管理环节。
护理安全
护理安全相关概念
护理安全：一般指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全（不良）事件：是指患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理安全相关概念
第一步：手术部位作“标记” 第二步：病区与手术室间交接核查 第三步：在手术室中，落实“三方核查”
护理安全ppt课件
理技巧。
护理安全事故的防范与处理
防范策略
制定安全规范
通过制定明确的护理安全规范，确保护理人员在工作中遵 循标准操作。
提升安全意识
通过培训和宣传，提高护理人员的安全意识，增强其对护 理安全的认识。
建立监督机制
建立护理安全监督机制，及时发现和纠正护理工作中的安 全隐患。
应急预案
01
02
03
建立应急小组
应急反应不足
面对紧急情况时，技能不足的护 士可能无法迅速有效地应对，威 胁患者安全。
护理管理不规范
01
02
护理流程不明确
不明确的护理流程导致护理人员操作混乱， 增加护理安全事故的风险。
培训不足
护理人员接受培训不足，专业技能和知识 不全面，难以应对复杂多变的护理情况。
03
资源配备不当
护理资源配备不当，如人员配备不足、设 备配备不全等，影响护理工作的正常开展。
促进护理专业发 展
护理安全是护理专业的重要组成部分，其水平的提 高有助于推动护理专业的发展和进步。
减少医疗纠 纷
01
提高患者满意度
通过确保护理安全，可以 减少医疗事故和纠纷，从 而提高患者的满意度和信 任度。
02
维护医院声誉
护理安全是医院质量管理 的重要组成部分，减少医 疗纠纷有助于维护医院的 声誉和形象。
由经验丰富的医护人员组成，负 责快速响应和处理护理安全事故。
制定应急流程
明确应急处理步骤，包括事故报 告、现场处置、患者救治等，确
保快速有效应对。
进行应急演练
定期组织模拟演练，提高应急小 组的处置能力和反应速度。
事故处理流程
01 立即报告
发生护理安全事故后，护理人员应立即 向护士长或主管部门报告。
护理安全事故的防范与处理
防范策略
制定安全规范
通过制定明确的护理安全规范，确保护理人员在工作中遵 循标准操作。
提升安全意识
通过培训和宣传，提高护理人员的安全意识，增强其对护 理安全的认识。
建立监督机制
建立护理安全监督机制，及时发现和纠正护理工作中的安 全隐患。
应急预案
01
02
03
建立应急小组
应急反应不足
面对紧急情况时，技能不足的护 士可能无法迅速有效地应对，威 胁患者安全。
护理管理不规范
01
02
护理流程不明确
不明确的护理流程导致护理人员操作混乱， 增加护理安全事故的风险。
培训不足
护理人员接受培训不足，专业技能和知识 不全面，难以应对复杂多变的护理情况。
03
资源配备不当
护理资源配备不当，如人员配备不足、设 备配备不全等，影响护理工作的正常开展。
促进护理专业发 展
护理安全是护理专业的重要组成部分，其水平的提 高有助于推动护理专业的发展和进步。
减少医疗纠 纷
01
提高患者满意度
通过确保护理安全，可以 减少医疗事故和纠纷，从 而提高患者的满意度和信 任度。
02
维护医院声誉
护理安全是医院质量管理 的重要组成部分，减少医 疗纠纷有助于维护医院的 声誉和形象。
由经验丰富的医护人员组成，负 责快速响应和处理护理安全事故。
制定应急流程
明确应急处理步骤，包括事故报 告、现场处置、患者救治等，确
保快速有效应对。
进行应急演练
定期组织模拟演练，提高应急小 组的处置能力和反应速度。
事故处理流程
01 立即报告
发生护理安全事故后，护理人员应立即 向护士长或主管部门报告。
护理安全ppt课件
引入先进技术
智能化护理系统
引入智能化护理系统，可 以利用人工智能等技术提 高护理工作的效率和准确 性。
远程医疗技术
通过远程医疗技术，可以 实现远程会诊、远程监护 等，提高医疗服务的及时 性和安全性。
物联网技术
利用物联网技术，可以实 现医疗设备的智能化管理 ，提高医疗设备的使用效 率和安全性。
05
护理安全案例分析
案例一：药物错误导致的严重后果
总结词
粗心大意、缺乏沟通、未严格执行查对制度
详细描述
某医院一名护士在给患者配药时，未严格执行查对制度，将药物名称相似但作用不同的两种药物混淆，导致患者 药物过敏反应，病情加重，最终不幸死亡。该事件引起了社会广泛关注，涉事医护人员也受到了相应的法律制裁 。
严格执行查对制度，确保药品使用正确无误；加强药品管理，防止药品
ห้องสมุดไป่ตู้混淆或丢失；定期进行药品检查和清点，确保药品质量安全。
02 03
意外事件
针对常见的意外事件，如跌倒、坠床、烫伤等，制定相应的预防措施， 如加装防护栏、使用安全床垫等；加强患者及其家属的宣教，提高他们 的安全意识。
针刺伤与锐器伤
规范操作流程，正确使用医疗锐器；使用防护用具，如手套、隔离衣等 ；加强锐器处理的培训和教育，提高护理人员的防范意识。
因素
包括但不限于护士素质不高、责任心不强、操作技能不熟练、沟通协调不畅、管 理不到位等。
分析
如部分护士缺乏临床经验和技能，容易在操作中出现失误；或者护士与患者及其 家属沟通不够，导致患者及其家属对治疗和护理方案的理解不足，从而影响治疗 效果和护理质量。
02
护理安全管理
建立安全管理体系
建立护理安全管理制度
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大家好
★保障安全的设备
第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或
者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生 产者或血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请 求赔偿。
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大家好
★保障安全的器材
医疗器械不良事件：指获准上市的、合格的 医疗器械在正常使用情况下，发生或可能发生 的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事 件。
安全
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效率
大家好
2、安全与效率的关系
医院管理层的思路和做法决定了医院的安全趋向， 反映出一个医院安全文化的高低。
第二十条 医疗卫生机构
配备护士的数量不得低于国
务院卫生主管部门规定的护
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士配备标准。
大家好
3、患者安全与护士安全的关系
患者
同等先决
护士
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大家好
3、患者安全与护士安全的系
不伤害别人 患者
护理安全文化
肝病一二科 郝玉娟
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大家好
安全文化是人类为维护安全而创造的各 类物态产品及形成的意识形态领域的总 和；是安全价值观和安全行为准则的综 和。
2
大家好
护理安全文化是护理组织全体员工安全价值观 念、安全意识、保障安全的能力和行为准则的 总和，是单位与个人安全素质和态度总的体现。
3
大家好
不伤害自己 护士
不被别人 伤害
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大家好
3护理安全文化的 实践运用
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大家好
构建护理安全保障系统，防范护患纠纷
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大家好
安全文化强调
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风险防范意识 自我保护意识 防患于未然意识
结果质量
环节（过程）质量
基础质量（要素质量）
质量冰山现象
大家好
保障安全的组织人员—人力配置足 保障安全的组织人员—专业素质好 保障安全的组织人员—工作责任心强 保障安全的组织人员—风险防范能力强 保障安全的风险预警系统/应急预案 保障安全的设备、器材
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是医院安全文化的重要标 大家好
●构建人性化的安全事件上报系统
建立缺陷分享文化
传统观
现代理念
人的特性 人不应出错
→人是容易出错的
过错原因 问题在个人
→系统流程有问题
责任所在 个人责任
→集体领导责任
解决的办发 在行业内部解决 →向其他行业学习
管理的重点 危险管理
→安全管理
质量与安全管 质量和安全分离 →质量和安全有机结合
★构建人误识别与防范机制
人误原因：
■人感知环境信息的失误
■ 大脑处理信息时做出错误决策
■ 动作器官没能完成指定动作
利用人类信息加工模型研究护士各类错误发生的心
理学机制 ，构建护士错误分类分析程序，可为制定矫
正/训练措施以及改善管理策略提供依据。
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减少对记忆、 注意的依赖 大家好
★构建人误识别与防范机制 改变系统：
●令人误难以发生 ●令人误易被发现 ●令人误难以执行
为什么做了“三查七对”还出错？
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大家好
●构建人性化的安全事件上报系统
医疗护理差错
医疗护理差错
强制报告系统
自愿报告系统
●强制性 ●惩罚性 ●公开性 ●评价性
苛缺 责陷 文分 化享
文 化
●非强制性 ●非惩罚性
●指导性 ●保密性
“针对系统+非惩罚性环境”
治疗康复
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大家好
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医
疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当 及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患 者说明的应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者的损害的，医疗机构应当 承担赔偿责任。
用安全文化理论构建护理安全立体防线
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大家好
物质文化最为具体实在，局表层，是文化的基础；
5
大家好
行为文化是活动文化，处在浅层，是文化的外壳， 是物质文化、制度文化和精神文化动态的放映。
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大家好
制度文化位属中层，是精神文化的表现形式。
健全护理安全文化管理制度
《病区安全管理制度》
《病人安全管理制度》
《病人皮肤管理制度》
《病人转科，转运程序》
《防范意外事件》
《病人财产管理制度》
《输血风险管理》
《节假日护理安全管理制度》
《外送重病人检查规定》
《护理风险意外事件上报制度》
《患者跌倒的意外防范对策》
《急诊手术病人交接登记表》
《危重病人转科管理规定》 《危重病人专科交接登记表》
《新入院病人安全告知书》 《化学药物渗出的预防和处理》
差错并非由于人的 疏忽和无能所致，差错 是由于系统内潜在的缺陷 而早就了一个人产生差错 的环境。
把个人失误放到系统中考察！
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1、系统与个人关系ຫໍສະໝຸດ “人因失误”系统理论
根据该理念创建安全管理的公平文化
（区分惩罚与不惩罚的界限）
应
不
受
应
惩
受
罚
罚
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2、安全与效率的关系
安全与效率，均为基本之价值取 向，但安全更为基本。以医疗活动而 言，安全乃效率之前提，无安全则效 率无从得之。
保障安全的环境设施
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保障安全的组织人员—风险防范能力 ❷风险评估
❹风险处理
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风险管理工具
KYT伤害预知预警训练 STOP安全训练监察程序
JHA工作危害分析
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保障安全的组织人员—风险防范能力强
高危环节 治疗、抢救、交接班、医护耦
合性环节
高危人群 操作不规范、实习护士、新护士、
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安全文化管理首先是安全理念的建立与更新
医学传统文化
■自我意识强烈 ■崇尚个人完美 ■犯错应受责备 ■等级观念浓厚
护理安全文化
■强化团队精神 ■承认人会犯错 ■犯错应找原因 ■淡化等级观念
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2护理安全文化的理念更新
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1、系统与个人关系
“人因失误”
系统理论
世界工业企业事 故中，约有85%以上 直接或间接于源于人 的因素。在国内，工业 事故中约有70%与人 因有关。
知识 老化、责任心差、业务差
高危时段 工作繁忙、交接班前后、中午和
夜班、节假日
高危意识 主观意识过强、安全意识淡薄、
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法制观念不强 大家好
风险识别
人文风险
侵犯权益
人际沟通
侵犯患者权益，如知情权、 隐私权、选择权、肖像权等
言语不当，使患者精神 紧张、情绪低落、抑郁自杀
或突发心肌梗死等。
健康教育
教育不到位， 缺乏技巧，病人未掌握 相关知识或方法，影响
——《医疗器械不良事件监测和在评价管理办法（试行）的通知》
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★构建人误识别与防范机制
人类信息加工基本模型
感受 器
选择性 知觉
思维
短时
（判断决策） 记忆
注意加工 效应器
反应发生器
长时 记忆 提
取
信息加工过程包括感知、注意、记忆、思维、反应等。
27 人的信息加工的每个环节都是错误的土壤。
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