健康评估》第三章 常见症状评估 ppt课件
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健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸
伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏 神经症等
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
《健康评估》课件第三章 常见症状评估
➢ 是导致发热的最主要因素； ➢ 外源性致热源； ➢ 内源性致热源。
非致热源 性发热
➢ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、颅内出血、炎症等； ➢ 引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； ➢ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
Part 1 健康评估课程的内容
13
知识链接
临床意义 伤寒高热期、大叶性肺炎
又称败血症热型。指体温在39℃以上，24h内体温波动范围 败血症、风湿热、化脓性炎
弛张热
超过2℃，但都在正常水平以上
症、重症肺结核等
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 间歇热
期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持 波状热
思考与讨论： 1.该患者存在哪些阳性症状和体征？ 2.在评估患者症状时，护士的观察重点是什么？ 3.根据患者目前状况提出其主要存在的护理问题？
7
症状（symptom）是患者主观感受到的不适、 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如头晕、乏力、 食欲减退等。
经体格检查所发现的异常征象称为体征（sign）, 如肝脾肿大、粘膜出血、心脏杂音等。有些改变既有 主观感觉也可通过客观检查发现，所以从广义的症状 也包括了某些体征。
续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布鲁杆菌病
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常 回归热
水平，数天后体温又骤升，如此规律交替出现
回归热、霍奇金病
不规则热
发热的体温曲线无一定规律
结核病、癌性发热、风湿热等
热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗、躯干部分高热为其特点
健康评估-常见症状评估精品PPT课件
3、腹痛 与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃 疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉 等有关。
4、潜在并发症；休克。
22
一、病因与发生机制 1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常
见的病因。 2、胸膜疾病 3、循环系统疾病 4、神经精神因素 5、发生机制⑴咳嗽；⑵咳痰。
23
㈠临床特点 1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多
3
在正常情况下，机体的产热和散热保持动 态平衡。各种原因导致产热增加或散热减 少，则可出现发热。
1、致热源性发热 包括①外源性致热源： 由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、 抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大 分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其 产生并释放内源性致热源而引起发热 ；
痰； 2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽； 3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴
金属音；嘶哑性咳嗽； 4、咳嗽与体位 5、痰液特征
24
1、身体反应 2、心理反应
25
1、咳嗽伴高热； 2、咳嗽伴胸痛； 3、咳嗽伴大量咯血； 4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。
26
1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因 素；
低热：37.3-38 ℃ 中度热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
6
2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期：
（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。
7
3、常见热型临床意义 （1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24
4
②内源性致热源：又称白细胞致热源，如 白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作 用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温 调定点上升，产热增多；另一方面使交感 神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少，从而导致产热大于散热， 体温升高引起发热。
4、潜在并发症；休克。
22
一、病因与发生机制 1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常
见的病因。 2、胸膜疾病 3、循环系统疾病 4、神经精神因素 5、发生机制⑴咳嗽；⑵咳痰。
23
㈠临床特点 1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多
3
在正常情况下，机体的产热和散热保持动 态平衡。各种原因导致产热增加或散热减 少，则可出现发热。
1、致热源性发热 包括①外源性致热源： 由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、 抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大 分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其 产生并释放内源性致热源而引起发热 ；
痰； 2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽； 3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴
金属音；嘶哑性咳嗽； 4、咳嗽与体位 5、痰液特征
24
1、身体反应 2、心理反应
25
1、咳嗽伴高热； 2、咳嗽伴胸痛； 3、咳嗽伴大量咯血； 4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。
26
1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因 素；
低热：37.3-38 ℃ 中度热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
6
2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期：
（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。
7
3、常见热型临床意义 （1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24
4
②内源性致热源：又称白细胞致热源，如 白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作 用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温 调定点上升，产热增多；另一方面使交感 神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少，从而导致产热大于散热， 体温升高引起发热。
第三单元 常见症状评估2水肿、黄疸、意识障碍.pptx
第三单元 常见症状评估
（水肿、黄疸、意识障碍）
咸阳职业技术学院 健康评估教研室
四、水肿
案例2-2-3
吕×，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨 大半个月入院。
患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可 减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重 增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。 问题：
五、黄疸
案例2-2-14
刘女士，40岁，因“乏力、纳差2周，皮肤、巩膜发黄1周”入院。2周 前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其皮肤黏膜黄染 未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色加深。2天来有恶心 、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重减轻1kg，精神状态欠佳 ，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜金黄，有抓痕，余未见异常。 问题： 1.该患者引起皮肤、巩膜黄染的可能病因是什么? 2.该患者现存的护理问题有哪些？
四、水肿
四、水肿
1.全身性水肿 ☆ 心源性水肿 ☆ 肾源性水肿 ☆ 肝源性水肿 ☆ 营养不良性水肿 ☆ 其他
2.局部性水肿
四、水肿
（三）问诊要点
☆ 病史与诱发因素 ☆ 水肿特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理社会反应 ☆ 诊断、治疗及护理经过
重点提示
1.水肿、凹陷性水肿、积液的概念。 2.产生水肿的主要因素。 3.全身性水肿的病因及临床特点。
五、黄疸
血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄 的症状和体征称黄疸( jaundice)。
黄染和黄疸的区别
1.范围不同:
黄染:生理性黄染和黄疸
主要是黄疸 黄疸是病理
2.部位不同:生理性黄染
药物性如呋喃类:角膜缘周围巩膜黄
（水肿、黄疸、意识障碍）
咸阳职业技术学院 健康评估教研室
四、水肿
案例2-2-3
吕×，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨 大半个月入院。
患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可 减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重 增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。 问题：
五、黄疸
案例2-2-14
刘女士，40岁，因“乏力、纳差2周，皮肤、巩膜发黄1周”入院。2周 前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其皮肤黏膜黄染 未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色加深。2天来有恶心 、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重减轻1kg，精神状态欠佳 ，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜金黄，有抓痕，余未见异常。 问题： 1.该患者引起皮肤、巩膜黄染的可能病因是什么? 2.该患者现存的护理问题有哪些？
四、水肿
四、水肿
1.全身性水肿 ☆ 心源性水肿 ☆ 肾源性水肿 ☆ 肝源性水肿 ☆ 营养不良性水肿 ☆ 其他
2.局部性水肿
四、水肿
（三）问诊要点
☆ 病史与诱发因素 ☆ 水肿特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理社会反应 ☆ 诊断、治疗及护理经过
重点提示
1.水肿、凹陷性水肿、积液的概念。 2.产生水肿的主要因素。 3.全身性水肿的病因及临床特点。
五、黄疸
血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄 的症状和体征称黄疸( jaundice)。
黄染和黄疸的区别
1.范围不同:
黄染:生理性黄染和黄疸
主要是黄疸 黄疸是病理
2.部位不同:生理性黄染
药物性如呋喃类:角膜缘周围巩膜黄
[健康评估]第三章第二节 疼痛课件
![[健康评估]第三章第二节 疼痛课件](https://img.taocdn.com/s3/m/30e716566bd97f192379e939.png)
护理评估要点
（一）病史 （二）胸痛的特点 ❖ 胸痛的部位、性质、持续时间、发作形式（阵发
性或持续性）、放射部位、诱发及缓解因素等 （三）伴随症状 ❖发热、咳嗽、咳痰 、胸闷、呼吸困难、咯血、休
克或急性肺水肿、吞咽困难等 （四）身体反应 ❖ 呼吸、循环、消化等系统的表现
相关护理诊断
1．疼痛：胸痛 与胸壁、胸膜或胸内脏器病 变有关。
相关护理诊断
1．疼痛：头痛 与颅内、外疾病及全身性疾病、 神经病变等有关。
2．焦虑 与头痛迁延不愈有关。 3．恐惧 与剧烈头痛有关。 4．潜在并发症 休克。
胸痛（chest pain）
❖ 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变 所致疼痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完 全一致 病因 发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
2．焦虑 与胸痛迁延不愈有关。 3．恐惧 与剧烈胸痛有关。 4．潜在并发症 休克。
腹痛（abdominal pain）
❖支配腹部的神经受到刺激的一种反应
功能性 按病变性质
器质性
急性 按病程
慢性
病因
发病机制
临床表现
护理评估要点
相关护理诊断
病因
（一）急性腹痛 1．腹腔器官急性炎症 2．腹腔脏器出血 3．腹内空腔脏器梗阻或扩张 4．腹腔脏器破裂或扭转 5．腹腔内血管病变 6．腹膜和腹壁疾病 7．胸部疾病所致的腹部牵涉痛 8．全身性疾病
病因
（一）胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎 （二）呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸 （三）循环系统疾病：心绞痛、心肌梗死、夹层动
脉瘤、 心肌炎 、二尖瓣或主动脉瓣病变 （四）纵隔及食道疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、食管
癌 （五）其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死
健康评估身体评估ppt课件
系的方法。 （二）方法 将病人的气味扇向自己的鼻孔
33
嗅诊
（三）气味 ➢ 呼吸气味：酒味—酒精中度；
蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏 ➢ 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； ➢ 脓液： 恶臭—气性坏疽、厌氧菌感染； ➢ 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻； ➢ 尿液：氨臭味——膀胱炎
20
正确方向 错误方向 叩诊
叩诊
21
叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.过清音 4.浊音 5.实音
清音
正常肺部的 叩诊音。提 示肺组织的 弹性、含气 量、致密度 正常。
浊 音
为音调较高、音响较弱、振动时间较短的 叩诊音。
正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖 的实质脏器时可获得浊音。
病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。
分开，并做腹式呼吸。 4、腹部触诊：由轻入重，由健入患，先左后右，自
下而上，左下腹开始，逆时针方向。
15
叩诊
（一）定义 是用手指叩击身体表面某部，使之震动产生音响的
特点来判断被检查部位的脏器有无异常。 （二）方法 直接叩诊和间接叩诊
16Βιβλιοθήκη 叩诊方法 1.直接叩诊法： 适用于胸部和腹部范围较广泛的病变， 如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及 气胸。
腹。
24
过清音
介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清 音低，音响较清音强，及易听及。
正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱
的疾患，如肺气肿。
25
26
叩诊
（四）注意事项 1、病人可采取不同的体位 2、被检查部位充分暴露。 3、双侧对比
27
听诊
概念：是医生直接用耳或借助 听诊器，听取体内发出的音响， 以帮助临床诊断的一种检查方 法。
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嗅诊
（三）气味 ➢ 呼吸气味：酒味—酒精中度；
蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏 ➢ 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； ➢ 脓液： 恶臭—气性坏疽、厌氧菌感染； ➢ 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻； ➢ 尿液：氨臭味——膀胱炎
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正确方向 错误方向 叩诊
叩诊
21
叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.过清音 4.浊音 5.实音
清音
正常肺部的 叩诊音。提 示肺组织的 弹性、含气 量、致密度 正常。
浊 音
为音调较高、音响较弱、振动时间较短的 叩诊音。
正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖 的实质脏器时可获得浊音。
病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。
分开，并做腹式呼吸。 4、腹部触诊：由轻入重，由健入患，先左后右，自
下而上，左下腹开始，逆时针方向。
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叩诊
（一）定义 是用手指叩击身体表面某部，使之震动产生音响的
特点来判断被检查部位的脏器有无异常。 （二）方法 直接叩诊和间接叩诊
16Βιβλιοθήκη 叩诊方法 1.直接叩诊法： 适用于胸部和腹部范围较广泛的病变， 如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及 气胸。
腹。
24
过清音
介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清 音低，音响较清音强，及易听及。
正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱
的疾患，如肺气肿。
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叩诊
（四）注意事项 1、病人可采取不同的体位 2、被检查部位充分暴露。 3、双侧对比
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听诊
概念：是医生直接用耳或借助 听诊器，听取体内发出的音响， 以帮助临床诊断的一种检查方 法。
健康评估 第3章 +症状评估 PPT课件
常见热型之稽留热
• 特点：体温39～40℃,24小时内波动＜1℃, 持续数天或数周。 • 临床意义：见于大叶性肺炎、伤寒。
常见热型之弛张热（败血症热）
• 特点：体温＞39℃,24小时内波动＞1℃,体温最低时仍高于正常 水平 。
• 临床意义：见于败血症、重症肺结核、风湿热。
常见热型之间歇热
• 特点：体温骤升＞39℃,持续数小时后又骤然降至正常水平,经过 数小时或数天后又突然升高,高热期与无热期交替出现。
5.伴随症状 发热、胸痛、呼吸困难、咯血
6.诊断、治疗与护理经过 可否有效咳嗽、咳痰 是否服用过祛痰止咳药 是否采取促进排痰的措施
三、主要护理诊断/问题
1. 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及 胸腹部手术有关。
2. 睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。
第四节 咯血
咯血是指喉部及喉以 下的呼吸道和肺部出 血，经口腔咯出。
二、评估要点
2.心源性呼吸困难
• 类型 • 劳力性呼吸困难 • 呼吸困难于活动时出现或加重 • 休息后减轻或缓解 • 夜间阵发性呼吸困难 • 夜间睡眠中突感胸闷、憋气 • 被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽 • 数分钟或数十分钟缓解 • 端坐呼吸 • 仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻
二、评估要点
• 2.心源性呼吸困难 • 类型 • 心源性哮喘 • 常见于急性左心衰 • 临床表现 • 高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音 • 咳粉红色泡沫样痰 • 两肺底满布湿性罗音 • 心率增快，有奔马律
• 3.中毒性呼吸困难 • 呼吸节律异常 • 产生原因：呼吸中枢受抑制 • 常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒 • 特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸
4.神经精神性呼吸困难
①神经性呼吸困难 • 产生原因 • 颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢， 引起呼吸变慢变深 • 常见于重症颅脑疾病 • 特点 • 呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气 氧呼吸），伴鼾声
健康评估常见症状评估ppt课件
17
诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温 及疗效。
临床常用： 酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、
脚心。 冰袋夹于腋窝及额头
18
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
19
相关护理诊断/问题
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。
、经济文化
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（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫 、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。
（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒
、恐惧等。
28
6
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
外
内
体
温
产热增多
源 性
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
致 热
细
致 热
节 中
上
源胞源枢升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
7
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上解病人的疼痛 部位、性质与程度、发生于持续的时间、 诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健 康史。
29
疼痛时应采集的客观资料 • 疼痛的生理反应 • 伴随症状与体征 • 疼痛的行为反应 • 疼痛的情绪反应
30
疼痛---胸痛
病因与发病机制 病因主要为胸部疾病。 临床常见病因分类 心脏、肺部、肌肉与骨骼、神经性、胃肠性、
诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温 及疗效。
临床常用： 酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、
脚心。 冰袋夹于腋窝及额头
18
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
19
相关护理诊断/问题
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。
、经济文化
27
（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫 、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。
（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒
、恐惧等。
28
6
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
外
内
体
温
产热增多
源 性
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
致 热
细
致 热
节 中
上
源胞源枢升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
7
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上解病人的疼痛 部位、性质与程度、发生于持续的时间、 诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健 康史。
29
疼痛时应采集的客观资料 • 疼痛的生理反应 • 伴随症状与体征 • 疼痛的行为反应 • 疼痛的情绪反应
30
疼痛---胸痛
病因与发病机制 病因主要为胸部疾病。 临床常见病因分类 心脏、肺部、肌肉与骨骼、神经性、胃肠性、
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
健康评估一般评估ppt课件
•呆小症——发育成熟前甲状腺功能减 退，体格矮小、智力低下
巨人症
侏儒症
五、 营养状态
营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂 肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂 厚度、体质指数进行综合判断
营养中等
营养不良
五、营养状态
良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满， 肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅 适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良 皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌 肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、 锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 中等 介于良好与不良之间。
相关护理诊断
急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关 慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关 有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关 皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水 肿有关 体温过高：T39.0℃ 与肺内感染有关 体温过低：T35.0℃ 与使用麻醉剂有关
七、面容与表情
肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变 长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆 起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端 肥大症病人。
七、面容与表情
满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮 和毛发增多，见于cushing综合征及长期应 用肾上腺皮质激素的病人。
七、面容与表情
贫血面容: 面色苍 白、唇舌色淡、 表情疲惫、见于 各种贫血的病人。
皮肤损害---常见皮疹
1） 斑疹
局部皮肤发红， 不高出皮面也无凹 陷， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、丹 毒、风湿性多形性 红斑。
常见皮疹
2）玫瑰疹 是一种鲜红色
的圆形斑疹，直 径2～3mm，压 之退色，多发生 在胸腹部皮肤， 为伤寒或副伤寒 的特征性皮疹 。
巨人症
侏儒症
五、 营养状态
营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂 肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂 厚度、体质指数进行综合判断
营养中等
营养不良
五、营养状态
良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满， 肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅 适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良 皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌 肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、 锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 中等 介于良好与不良之间。
相关护理诊断
急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关 慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关 有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关 皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水 肿有关 体温过高：T39.0℃ 与肺内感染有关 体温过低：T35.0℃ 与使用麻醉剂有关
七、面容与表情
肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变 长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆 起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端 肥大症病人。
七、面容与表情
满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮 和毛发增多，见于cushing综合征及长期应 用肾上腺皮质激素的病人。
七、面容与表情
贫血面容: 面色苍 白、唇舌色淡、 表情疲惫、见于 各种贫血的病人。
皮肤损害---常见皮疹
1） 斑疹
局部皮肤发红， 不高出皮面也无凹 陷， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、丹 毒、风湿性多形性 红斑。
常见皮疹
2）玫瑰疹 是一种鲜红色
的圆形斑疹，直 径2～3mm，压 之退色，多发生 在胸腹部皮肤， 为伤寒或副伤寒 的特征性皮疹 。
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《健康评估》课件
4
咯血
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
• 支气管疾病
n 临床上咯血的四大 原因：
• 肺部疾病
• 肺结核
• 心血管疾病
• 支气管扩张
• 其他 ：急性传染病 、血液病、肺出血
稽 留 热
驰 张 热
间 歇 热
波 状 热
《健康评估》课件
二、临床表现
n 发热过程与特点 • 体温上升期 • 高热期 • 体温下降期
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 发热程度、热期、热型 n 鉴别生理性变化 。 n 伴随症状 n 发热的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
《健康评估》课件
第三章
常见症状评估
临床教研室 金梅（副教授）
贵州黔西南民族职业技术学院医药系
《健康评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因 1.感染性发热 2.非感染性发热 n 发病机制 1.致热原性发热 2.非致热原性发热
n 血源性呼吸困难 n 神经精神源性呼吸困难
呼吸浅慢
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 呼吸困难严重程度 n 呼吸困难发生速度和持续时间 n 伴随症状 n 呼吸困难的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1. 低效性呼吸形态 2．活动无耐力 3．语言沟通障碍
常见症状评估
常见症状评估
《健康评估》课件
3
咳嗽与咳痰
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
• 呼吸系统疾病 • 循环系统疾病 • 中毒 • 血液病 • 神经精神因素
n 发病机制
• 肺源性呼吸困难 • 心源性呼吸因难 • 中毒性呼吸困难 • 血源性呼吸困难 • 神经精神源性呼
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 发热程度:
• 低热：37.3℃～38℃； • 高热：39.1℃～41℃；
n 热型
• 稽留热 • 弛张热 • 间歇热 • 波状热 • 回归热 • 不规则热
中等发热：38.1℃～39℃； 超高热：41℃以上
常见症状评估
《健康评估》课件 常见症状评估
常见热型
呕血 肝硬化、食管胃底静脉曲张、消 化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎
上腹部不适、恶心、呕吐 棕色或暗红色，偶鲜红色 呕吐、可呈喷射状 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停后仍持续数日 无痰
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．有窒息的危险 2．有感染的危险 3．焦虑 4．恐惧 5．体液不足 6．潜在并发症 休克
• •
支气管肺癌 风心病二尖瓣狭窄
、肾炎综合征等
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 咯血表现 n 咯血量
• 咯血量＜l00mL/24h为小量咯血； • l00～500mL/24h为中等量咯血； • ＞500mL/24h以上，或一次咯血量＞ 300mL， 为大咯血。
n 年龄特征
常见症状评估
《健康评估》课件
n 血液中含有异常血红蛋白衍生物
1.高铁血红蛋白血症 2.硫化血红蛋白血症
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中心性发绀
• 特点：①全身性；②皮肤温暖；③局部加温或按摩后发
绀不消失。 n 周围性发绀
• 特点：①常见于肢体末梢与下垂部位；②发绀部位温度 低、发凉；③局部加温或按摩后发绀消失。
n 血液中含有异常血红蛋白衍生物
1．体温过高 2．营养失调 3．体液不足 4．口腔黏膜改变 5．潜在并发症 意识障碍或惊厥
常见症状评估
《健康评估》课件
2
咳嗽与咳痰
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
1.呼吸系统疾病 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病
三、护理评估要点
n 咯血程度与病因 n 明确血的来源 n 伴随症状 n 咯血心理反应
常见症状评估
《健康评估》课件
咯血与呕血的区别
病因
出血前症状 血色
出血方式 血中混合物 酸碱反应
黑便 出血后痰性状
咯血 肺结核、支气管扩张症、 肺炎、支气管肺癌、肺脓 肿、心脏病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等 鲜红色 咯出 痰、泡沫 碱性 无，如咽下可有 痰中带血，常持续数日
吸因难
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 肺源性呼吸困难
1.吸气性呼吸困难 严重者出现“三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难
n 心源性呼吸因难
1.劳力性呼吸困难 2.夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘） 3.端坐呼吸
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中毒性呼吸困难
酸中毒 (Kussmaul呼吸） 急性感染 呼吸加快 吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒
常见症状评估
《健康评估》课件
第五节 发 绀
常见症状评估
《健康评估》课件
5
发绀
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 血液中脱氧血红蛋白(HHb)增多
HHb＞50g/L 1.中心性发绀 ：肺性发绀 、心性混血性发绀 2.周围性发绀：淤血性、缺血性 3.混合性发绀
n 发病机制
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 咳嗽的性质 n 咳嗽发生时间 n 咳嗽的音色 n 痰的性状和量
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 咳嗽、咳痰表现 n 伴随症状 n 咳嗽与咳痰的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．清理呼吸道无效 2．活动无耐力 3．睡眠形态紊乱 4．知识缺乏 5．潜在并发症 自发性气胸
• 1.高铁血红蛋白血症 • 2.先天性高铁血红蛋白血症 • 3.硫化血红蛋白血症
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 发绀发生的相关资料 n 发绀程度与鉴别 n 伴随症状
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1． 活动无耐力 与心肺功能不全、氧合作用减 低有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。