桐柏县中心医院2017年年终考核工作汇报(三合理一规范及十大指标考核)

桐柏县中心医院2017年年终考核工作汇报尊敬的各位领导，专家：上午好！首先，我代表医院领导和全体职工对前来考核的各位领导和各位专家的到来表示热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！桐柏县中心医院是桐柏县唯一一家公立医院，医院规划总投资3.5亿元，按二级甲等医院标准设置，占地面积130亩，建筑面积10万平方米，设标准床位600张，目前正式开放床位110张，每床建筑面积远大于45 m2，现有职工 230余人，医生 56人，护理88人，现有医疗正副高级职称16人，护理副高级职称3人，并且由南阳医专一附院医疗团队及管理团队长期进驻我院参与医院的建设与发展。

从2015年12月份整体牵到新院以来，医院已逐步实现了从原来一级到二级综合的各项建设，并在南阳医专一附院及南石医院等三甲级医院大力帮扶下，在今年（2017）的10月份正式通过了二级综合医院执业评审，取得了二级综合医院的执业资格。

在此后的几个月内，我们按照二级医院的各项管理规范及评审反馈的缺陷，我们不断的完善与整改，重点落实医院建设的各大指标及医疗机构“三合理一规范”暨医德医风建设规范等医院核心工作，现将工作情况汇报如下：一、领导重视、健全组织、明确责任。

为推动我院医疗工作更加有序的开展，我院成立了医疗质量安全领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，院长与各职能科室、临床医技科室分别签订了目标管理责任书，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项日常工作的落实。

二、综合管理方面。

我们按照公立医院医药体制改革的要求，破除了以药补医，已实行了医院所有药品（除外中药饮片）零差价；对我县贫困人口及低保人员实行“先诊疗后付费”；并按时完成政府指令性任务；严格执行《医院财务制度》《医院会计制度》及《医院的财务报表审计指引》等制度；并杜绝了以个人收入与药品，检查等挂钩的不合理分配制度；实行长效控费机制，控制门诊与住院病人的均次费用（增长没超过8%），及缩短病人的平均住院日（控制在10天以内）；择期手术患者术前平均住院日≤3天；控制医疗收入的不合理增长，逐步降低医药比()（目标在42%以内），改变医院的收入结构，提高诊疗及手术等技术性费用收入，降低检查检验收入等(医院总收入中患者自付比重较上年有所降低），加强医用耗材临床应用管理，推行耗材阳光采购，大力遏制过度医疗，对违反“九不准”规定的行为严肃追责。

三、合理收费方面严格执行医药价格政策，认真贯彻落实原卫生部《医疗机构内部价格管理暂行规定》（卫规财发〔2011〕32号），规范医疗机构收费行为。

医院实行医疗价格公示制度，实行价格公开透明，利于百姓监督，对住院病人实行日清单制度，严禁打包或捆绑收费情况。

四、合理配置人员，促进医院科学发展。

医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用，新进人员按规定实行公开招聘。

为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。

一是向上级人事部门积极申请人员编制。

二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年7月份招聘医护人员30余名，目前均已分配到岗。

三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职教育.医院计划用2-3年的时间，形成一个合理的人才梯队。

五、建立考核机制，确保医疗安全。

（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。

医疗质量管理委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。

针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。

每月针对存在的问题进行简报性质公示，奖惩兑现。

护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。

坚持每月组织一次护理质量检查，并在《医院简报》上通报检查结果，有效保证了医疗、护理核心制度在临床工作中的落实。

使我院的入出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％；急危重症抢救成功率≥80％治愈好转率≥90％；麻醉死亡率≤0.02％（二）加强医患关系和谐开展医疗纠纷防范培训，定期进行医护人员勾通能力及技巧培训和相关医疗法律法规如<执业医师法>及<,医疗事故处理条例>等培训，在显著位置公示医患纠纷的解决途径和程序。

在医务科建立医院投诉管理窗口和设投诉电话，并在门诊大厅及各病区设置意见箱随时接受病人的意见与投诉，建立第三方医疗纠纷人民调解机构；及医疗责任保险覆盖所有医护人员。

针对医疗、护理工作中出现的纠纷，差错及时由医疗纠纷分析评议委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，解析讲评发生的原因。

同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。

（三）充实内涵建设，提高病历书写质量。

我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，建立医院病例三级质控。

医务科、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价，检查结果每月通报一次，并提出奖惩意见，病案室具体负责归档病历终末质量控制，完成归档病历的检查、情况反馈和整改工作。

医院病例质控委员会每季度按比例抽查各科病例组织点评，并对存在问题提出改进措施，对出院病例限时归档,有效促进了我院医疗文书书写质量的提高。

先后2次组织医护人员进行了《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》培训、考核。

年度归档病历甲级率为大于90%。

三日内医患勾通率100%；履行患者告知率100％；大型设备检查或特殊检查，履行患者告知率100％；手术、麻醉、特殊治疗履行患者告知率100％术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% ；手术安全核查率100%（四）加强临床输血管理，规范输血流程。

为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真落实各项查对、签字制度，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。

（五）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。

医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。

清洁手术切口甲级愈合率≥97％清洁手术切口感染率≤1.5％，年内医院感染暴发事件为0。

六、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。

落实国家基本药物制度；使我院基本药物销售比例大于45%，抗菌药物品种限制在35 种以内，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制使用限制使用级抗菌药物,特殊使用级抗菌药物使用降低，提高限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率。

广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。

医院先后召开2次全员抗菌药物合理应用培训会；严格落实抗菌药物分级管理制度。

每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚；严格处方点评制度。

每季组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方；严格执行抗菌药物使用管理制度和预防性用药制度。

加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，使一类切口抗菌药物使用小于5%；严格落实药师查房制度，临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。

处方合格率大于95％，麻醉处方合格率100％。

杜绝自费药品、贵重药品无指征使用,落实自费药品及贵重药品患者知情同意制度.七、合理检查。

严格按照《临床诊疗指南》要求，提供安全、有效、廉价治疗服务；进入路径管理的病种，严格按路径提供治疗服务，CT、MRI、大型X光机等大型设备检查阳性率≥70％，检查，检验收入占总收入的比例较去年有所下降。

八、临床路径管理医院是否按照原卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号）要求，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组，完成路径本土化改造。

在全院各科试行的疾病品种有43种，尽管入组率低，但退径和变异率很低。

九、加强医疗行风建设，及医德医风建设，树医院良好形象。

院领导高度重视医院行风建设工作，把此项工作列入重要议事日程，形成立领导小组，具体负责组织协调、督促检查、具体实施、自查考评等工作，确保了行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展。

强化制度建设、完善制约机制，加强从业人员行为规范学习。

成立考评组，将医德医风建设考核内容纳入医院目标管理体系；深入贯彻落实党的十八大，十九大精神，积极培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。

加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》、河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条学习，覆盖面达到100% 。

使医德医风考评与工资、评先、晋升挂钩，做到奖罚分明；开展“爱岗奉献模范人物”和“优质护理服务明星”评选活动。

对其先进事迹，在医院信息、宣传栏上进行宣传，通过树立典型、增强了医护人员爱岗奉献、积极向上、文明服务的意识。

落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》情况；重大医药领域商业贿赂案件为零。

广泛征求群众意见，不断改进医院工作。

定期召开患者家属座谈会和医德医风社会监督员座谈会，发放征求社会和病人意见卡。

使各种满意度均在90%以上（患者满意度，医疗服务回访满意度，门诊满意度，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度，患者、医师与护理人员对检验科，后勤科，医学影像部门，药学部门服务服务满意度）文化建设与时俱进，突出特色，凝聚人心。

一是在全院开展打造学习型医院活动。

分别在5.12，“春节”等节日文化活动，寓教于乐。

从实际出发，建造具有行业特色、喜闻乐见、职工喜爱的文化载体，加强与外界新闻部门的联系和沟通，通过媒体展示医院形象，打造医院品牌，提升医院服务。

总之，我院在前期的二级综合医院的创建工作及后期重点工作落实及医院“三合理一规范”医德医风建设中虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。