心理因素相关生理障碍

鉴别诊断
• ①Kleine-Levin综合征，除发作性贪食
外，还伴有发作性嗜睡、定向障碍、躁
狂、冲动等精神症状，男性多见。
• ②颞叶癫痫，暴食行为常伴有抽搐史或
精神自动症的表现，脑电图，CT可有特
征性改变。
病程与预后
• 对神经性贪食症的自然病程或长期结局所
知甚少。
• 未经治疗的患者，l～2年后，25％一35％
• 如果发生在青春期前，可出现发育缓慢。甚至停滞。
其他精神症状
• 该类患者开始多数感觉良好，行动活泼敏捷好动， 参加各种社交活动。 • 但随着饥饿的发展，精神表现渐发生变化，可有失 眠，以至整夜不眠，常有情绪不稳、焦虑、抑郁、 强迫观念，严重者可出现自杀行为。 • 多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己 过胖。 • 患者往往不认为有病，对治疗的合作程度较差，常 因闭经等躯体症状而就诊，多数患者社会功能基本 正常。
现代的病因研究
• 现代研究表明，各种情绪状态的改变，除伴有自主神
经功能和内分泌腺活动的变化外，同时，除伴有神经 递质和肽类物质的改变，而且机体的免疫功能也可能 发生变化，这些因素互相交织在一起，共同影响着机 体内环境的稳定，若防御机制遭受破坏则可致病。随 着脑科学的进展，研究者确定了大脑皮质、边缘系统、 间脑、下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐 明了心身相关的物质基础。
病程与预后
• 本症常为慢性迁延性病程，缓解和复发呈周期性交替。常 伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。 • 50％恢复较好。 20％患者时好时坏，反复发作。25％的 患者始终达不到正常体重迁延不愈。 5-10％死于营养代
谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自杀。
• 最低体重出现的次数较多和持续时间较长，与不良预后相 关。
神经性呕吐
• 指一组自发或故意诱发反复呕吐的精神 障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有 其他的明显症状。 • 本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率
的报道。
病因与发病机制
• 神经性呕吐常与心理社会因素有关，通 常在紧张或不快的情绪下发生，无明显 器质性病变为基础。 • 患者个性多具有自我小心、易受暗示、
（0）器质性精神障碍 （1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 （2） 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 （3） 心境障碍（情感性精神障碍） （4） 癔症、应激相关障碍、神经症 （5） 心理因素相关生理障碍 （6） 人格障碍、习惯与冲动控制控制、性心理障碍 （7） 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 （8）童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
贪食及躯体临床表现
• 频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征，暴食常在
不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快义
多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。 因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段 增加排泄，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻， 服利尿剂、减肥药，减少食量或禁食。可以出现神经
治疗
• 大多数病人以门诊治疗为主，而当病人
体重极低或体重迅速下降以至出现严重
营养不良、恶病质或有严重的自伤、自
杀行为时，必须强行治疗，以免发生意
外。治疗分为以下三个阶段，治疗后要
进行长期观察和预防复发。
恢复体重
• 保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失 调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗： • ①躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液 或高静脉营养治疗；补足多族维生素及微量元素。 • ②促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防 止低血糖反应。
CCMD-3 分类
（9）其他精神障碍和心理卫生情况
鉴别
• 心身疾病 一组与心理社会因素密切相关的躯 体疾病,它们具有器质性病变的表 现或确定的病理生理改变。 • 心身医学 研究由精神因素引起，临床表现为 躯体疾病的科学。
病因
• 心理动力学派认为，未解决的潜意识的冲突是 导致心理生理障碍的主要原因。 • 心理生理学派认为情绪对一些躯体疾病影响很 大、对自主神经支配的某器官和某一系统影响 更为明显。此外，他们还探索了由心理社会刺 激引起的情绪是通过什么途径引起生理生化变 化导致疾病的，强调了心理社会的紧张刺激对 人体的影响以及机体对疾病的易感性，适应性 和对抗性等概念在致病过程中的作用。
易感情用事、好夸张做作等癔症样特点。
临床表现
• 一般发生在进食后呕吐，无明显恶心及其他不适，
以后在类似情况下反复发作。
• 呕吐患者否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的
厌食的表现
• 核心症状
对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，
拒Leabharlann Baidu保持与年龄、身高相称的最低正常体 重。
躯体其他症状
• 皮肤干燥、苍白、皮下脂肪减少。 • 有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。
• 有的出现上腹痛或腹胀。
• 可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。 • 有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约10 ％。 • 常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或 阳痿。
进食障碍
• 指在心理因素、社会因素及特定的文化 因素的交互作用下导致的进食行为异常，不包 括童年期拒食、偏食和异食。 • 主要包括： 神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐
神经性厌食
• 指个体通过节食等手段，有意造成
并维持体重明显低于正常标准为特征的
进食障碍。 • 常有营养不良、代谢和内分泌障碍 如月经紊乱及躯体功能紊乱。严重的甚 至可出现恶病质状态、机体衰竭从而危 及生命。
内分泌凋节紊乱和各器官功能的严重损害。由于反复
咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。
精神症状
• 开始时为暴食行为感到害羞。偷偷进行，常伴有情 绪改变，表现为焦虑和抑郁。内容多与体重和体型 有关。患者过分重视身体外形且常常对自己不满意。 暴食后出现厌恶、内疚、担忧，有的为此而产生自 杀观念和行为。发作频率不等，多数为一周内发作 数次。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。 多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足 1∕4的患者体重下降。 • 贪食往往明显影响患者的社会和职业功能。
• 往往存在异乎寻常的害 怕发胖的超价观念
鉴别诊断
• 正常节食 正常节食虽然通过限制饮食以达到身材苗条、减轻 体重之目的，但食欲正常，无体像障碍和内分泌紊乱，当达到 理想体重时能适可而止。 • 躯体疾病所致体重减轻 很多躯体疾病特别是慢性消耗性疾病。 可导致明显的体重减轻，应通过相关检查予以排除。神经性厌 食患者普遍存在内分泌紊乱，应排除原发内分泌疾病。 • 抑郁症 神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往 存在食欲减退，但抑郁症患者以情绪症状占主导，同时有思维、 行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，可资鉴别。在少数情 况下，不排除二者并存的可能性。
精神药物与心理治疗
• 抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效。米帕明、去甲 米帕明、氟西汀能减少贪食症状，改善焦虑及抑 郁心境。其他SSRl类也有一定疗效。 • 苯乙肼、卡马丙平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部 分有效。上述药物使用剂量类似治疗心境障碍。 另外小剂量氟哌啶醇对部分患者有效。 • 心理治疗的方法有认知行为治疗、精神分析及家 庭干预。改变患者对体型、体重的不恰当看法。 改善抑郁情绪，减少贪食行为。
流行病学
• 此症在西方国家多见。
• 好发于青春期女性，30多岁后发病者少见，围
绝经期女性偶可罹及。
• 经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发
展中国家，城市高于农村，国外报道12一18岁 女性患病率0.5％～l％，我国尚缺乏流行学资 料。
生物学病因与发病机制
• 患者的同胞中同病率6％～10％，高于普通人群。有研究 显示单卵双生子的同病率为55％。双卵双生子只有5％的 同病率，提示遗传因素起一定的作用。 • 另有研究认为神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上 腺素(NE)和5—羟色胺功能异常。 • 近些年的研究已发展到分子水平，并取得了一些进展，主 要发现是瘦素(leptin)等神经肽及其受体在特殊脑环路的 作用与控制摄取食物有关，低体重神经性厌食的患者血浆 和脑脊液的瘦素浓度偏低，而在恢复期(体重恢复正常以 前)瘦素水平升高，并认为这可能是神经性厌食病人很难 完全恢复的原因。
诊断要点
• ①存在反复发作的暴食 • ④存在认为自己太胖的自 （至少在3个月之内每周有 我知觉，对肥胖有强烈的 两次）；每次都在短时间 恐惧。 内摄人大量的食物。 • ⑤若已明确诊断为神经性 • ②持续存在进食的先占观 厌食，或交替出现的经常 念，对进食有强烈的欲望 性厌食与间歇性暴食症状， 或冲动感。 只诊断神经性厌食症。⑥ • ③病人试图以自我引吐。 排除神经系统器质性病变 导泻，间歇禁食，使用药 所致暴食及癫痫、精神分 物如食欲抑制剂、甲状腺 裂症等继发的暴食。 素制剂或利尿药等手段以 消除暴食引起肥胖
诊断
• 进食量明显低于常人
• 节食导致明显的体重减 轻，体重减轻的程度超 • 故意造成体重减轻。常 过正常平均体重值的15 常通过自我催吐、排便、 ％或更低，或Quetelet 过度运动，服用厌食剂 体重指数（体重／身高2） 和利尿剂，回避自认为 小于17．5kg／m 2 ，或 导致发胖的食物 在青春期不能达到预期 • 常有下丘恼—垂体-性腺 的躯体增长标准并有发 轴的广泛的内分泌紊乱 育延迟或停止。
精神药物治疗
• 抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫 药、抗焦虑药物均可试用，常用的有舒 必利200～400mg／d，对单纯厌食者效果 较好；米帕明50～200mg／d，阿米替林
150mg／d。对伴贪食诱吐者效果较好。
心理治疗
• 较轻患者恢复体重及心理治疗可同时进行，心理治疗 包括纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、 家庭问题等。首先要取得患者的合作，了解其发病诱 因，给予认知治疗、行为治疗、家庭治疗。认知治疗 主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。行为 治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖 励相结合，达到目标体重便子以奖励和鼓励。家庭治 疗针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有 助于缓解症状减少复发。要使患者重新产生进食的欲 望。
的病人症状自行缓解。
• 经正规治疗的患者，50％一90％缓解。病 期越长、预后越差。
治疗
• 治疗的目标在于营养状况的恢复和正常进 食行为的重建，打破由干营养不良引起的 躯体和心理后遗影响，以及所形成的持续 进食障碍行为模式的恶性循环。 • 治疗方案包括营养状况的恢复、药物治疗 和心理治疗几个方面。
心理因素
• 该症患者性格多具有自卑、拘谨、刻板、强 迫的特点及完美主义倾向。 • 过度关注体形和体重．并以此来判断自我价 值。 • 有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及 儿童期退行的表现。
社会环境因素
• 慢性精神刺激、工作学习过度紧张、新 环境适应不良、交友或家庭方面的挫折 和打击造成情绪抑郁等均可使食欲降低， 部分可发展成本症。 • 发病率上升与追求苗条的审美文化也有 关。
神经性贪食
• 是指反复发作的不可抗拒的摄食欲望、及多食
或者暴食行为，进食后又因担心发胖继之采用
自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵
消体重增加为特征的一组进食障碍。女性患病
率为l％～3％。男性患病率约为女性的1∕10，
平均起病年龄18～20岁。
病因与发病机制
• 病因及发病机制不明，可能与多种因素有关。孪生子 有较高的同病率，提示遗传因素起一定作用。与神经 性厌食患者相比，患者血和脑脊液中去甲肾上腺素和 5—羟色胺的异常变化更明显，家族中抑郁患病率较 高．家庭冲突中被抛弃、被忽视比神经性厌食更为多 见，焦虑、抑郁发生率高，自杀的危险性更高。应激 经历越多的女性暴食的危险性越大。从心理学机制而 言，“苗条”文化既可产生对食欲的压抑，也可呈反 转相，表现为暴饮暴食。因此有人认为神经性厌食和 神经性贪食是同一疾病的不同表现形式。
精神病学
初级心理治疗师 二级心理咨询师 —徐程佳
第十一章
心理因素相关生理障碍
教学大纲
目的要求 （1）了解神经性厌食和神经性贪食的 临床表现和诊断要点。 教学内容 （1）进食障碍 （2）睡眠障碍
心理因素相关生理障碍
• 指由心理、社会因素为主要发病原因，以生理障碍为
表现形式的一类疾病的总称。 • 这一组疾病中均不包括心身疾病。