血液透析质量管理与持续改进

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.2.2
实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
【达到“C”级】
1.有患者实名制管理与患者登记制度与流程。
2.病历书写规范与质量管理制度，有培训与教育。
4)护士做到正确执行透析治疗的医嘱，严格查对流程，认真实施透析治疗护理常规。
5)接受3～6个月上岗前专业培训。
2.每个护理岗位有明确职责规定。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。
5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.2.4
血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循。
【达到“C”级】
1.血液透析室有发生紧急意外情况与透析中并发症应急处理预案、处理流程，有培训与教育。
6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.3.4
坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。
MQI.21.2.3
有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知并遵循。
【达到“C”级】
1.有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，有培训与教育。
2.设备使用与维护有记录。
3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评价要素与方法
MQI.21.4血液透析机与水处理设备符合要求。
MQI.21.4.1
血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。
3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
1)血液透析室有发生紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）紧急处理预案、处理流程。每个工作人员均能知晓、能遵循。
2)透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能知晓并熟练掌握。
2)接受3～6个月上岗前专业培训，岗位职责明确。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.1.4
其他卫技人员设置。
【达到“C”级】
1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。
1)设置10台以上透析机的血液透析室应当配备一名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有技师或工程师资质的专职技师。
【达到“C”级】
1.有质量管理制度与岗位职责。
2.有透析诊疗指南与流程，有接诊制度。
3.有培训与教育。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。
【达到“C”级】
1.医院对科室有明确的医院感染控制指标。
2.科室有贯彻指标的措施。
3.有指标信息收集的流程，可追踪。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.1.5
分区与布局、设备、设施适当。
【达到“C”级】
1.分区与布局、设备、设施适当。
1)区域划分清楚，严格区分清洁区、相对污染区和污染区。
2)无菌物品、急救药品、监护与急救等设备、管路等配置适当。
3)消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。
2)设置在相关科室内的血液透析室，由一名中级以上职称医师专职负责血液透析室的日常工作，其医师可由相关科室统一安排。
3)医师负责制订和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。
4)医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并记录。
5)接受3～6个月上岗前专业培训。
2.医师岗位职责明确。
MQI.21.3.2
患者进入血液净化室前进行乙型肝炎、丙型肝炎的检查，并定期复查，对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者应当隔离透析。
【达到“C”级】
1.患者进入血液净化室前应进行血液传播性疾病检测。
2.有知情同意的记录。
3.对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔离透析，规范流程。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
4.有操作运行和维修记录。
5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要，有完整的监测记录与应急管理预案。
MQI.21.3.1
执行医院感染管理的相关制度与流程。
【达到“C”级】
1.医院感染管理的相关制度与流程。
2.有传染患者隔离制度与落实具体措施。
3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.3.3
医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
MQI.21.4.2
在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
【达到“C”级】
1.水处理设备符合国标要求。
2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4)急救药品备置合理,药品无过期；备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器等急救设备。
5)透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
6)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
7)水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。
MQI.21.1.3
护理人员岗位设置。
【达到“C”级】
1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。
1)配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配设血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得超过4名。