高血压随访管理项目之培训资料

国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目培训资料之一

当前，随着国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目深入推进，高血压随访管理作为逐步均等化项目的主要内容之一，在高血压患者的随访管理工作中存在着规范性不足的问题，尤其是用药的科学性、合理性、规范性问题更为突出，导致高血压患者血压控制满意程度不理想，严重影响了项目的质量建设。为了有效地解决问题，以达到科学性、合理性应用抗高血压药物的目的，特制定《抗高血压药的合理应用》一文，望大家认真学习，融汇贯通，灵活应用。从而确保高血压患者用药规范；提高高血压患者血压控制率；从而提高项目的质量建设。

抗高血压药的合理应用

抗高血压药物种类繁多，特点各异，临床必须根据病情并结合药物特点合理选用药物。如何根据病情并结合药物特点合理选用药物，这是合理应用抗高血压药的关键及难点。关键是正确了解病情及患者的整体情况，同时必须掌握药物作用机理、药效学、适应证、禁忌证、不良反应等。世界卫生组织推荐的第一线降压药有六大类，可作为抗高血压药的首选药物，即：利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、钙通道阻滞药（CCB）、a1受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）、ß受体阻滞剂。

高血压药物治疗的目的一方面是控制高血压，使之达到满意的程度。另一方面更重要的是通过控制高血压以延缓、逆转、甚至阻断并发症的发生，从而改善靶器官形态和功能，降低心血管临床事件的发

生率和死亡率。

根据病情，患者决定应用药物治疗后，应遵循以下抗高血压药的应用原则：

一、终生治疗与有效治疗

高血压病患者一旦确诊，根据病情决定应用药物治疗，就必须终生治疗。这是高血压病无法根治、难以治愈的特点决定的。有人就跟我较真，凭什么说高血压病不可治，我村里的某某某不是治好了吗。这种人混淆了高血压病与继发性高血压的概念。有些继发性高血压通过手术是完全可以治愈的。通过治疗达到血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下，就为有效治疗。

二、个体化原则

不同患者对药物的敏感性、耐受性是不同的，同一患者在不同的病程阶段对药物的敏感性、适应性及药物剂量也不相同。因此，在确立给药方案时，除应考虑疾病性质、并发症、病情的严重程度外，还应考虑疾病病程长短，是否合并其他疾病，是否长期用药，药物毒、副反应及个体反应差异，患者的年龄、性别、职业、文化及对药物依从性等诸多因素。这些因素的差异决定治疗的个体化原则。从而达到“最好疗效，最小不良反应”的治疗效果。

三、根据病情及合并症选药

这是抗高血压药合理应用的基础，根据病情及合并症选药是高血压药物治疗的一项基本技能。如何更好地掌握这项基本技能呢？这就需要不断的学习，不断的思考。向书本学习、在实践中积累，通过学

习——实践——再学习——再实践，以达到熟练的程度，才能更好地，合理地选用药物。

（一）、根据病情选用药物

对原发性高血压初期血压呈波动性，上升不高且不稳定，症状不明显，又无其他危险因素（高血脂、糖尿病等）即1级高血压，采用非药物治疗（如减肥、戒烟、限酒、适量运动、限制钠盐等），观察6——12个月，然后再决定是否使用降压药物。如1级高血压合并糖尿病，则属高危病人，即发生心血管临床事件和死亡的危险性大。对于这类病人，在非药物治疗（如减肥、戒烟、戒酒、适量运动、限制钠盐等）基础上，一开始就需使用降压药物严格控制血压，从小剂量开始，逐步增加剂量以获得最佳疗效。一经药物治疗，就要达到目的——血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下。如一种药达不到目的，就要考虑联合用药，直到满意为止。而这仅仅是一种理想，事实上，在实际工作中真正达到血压控制满意不是很多，原因是多方面的，但作为医者我们要尽力而为之，努力践行我们的职业道德——保证和增强人们的身体健康。在实际工作中千万注意降压速度不宜过快，以免造成重要器官的灌流不足，而影响器官功能甚至生命安全。

（二）、根据合并症选用药物

要充分根据高血压病人的合并症合理选用药物。下面我将高血压病人的常见合并症及用药一一列出，以供参考。

1、高血压合并心功能不全，首选ACEI或ARB+利尿剂+ß受体阻

滞剂，特别注意安全应用ß受体阻滞剂：(1)充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定的基础上，开始使用ß受体阻滞剂。(2)从小剂量开始，如美托洛尔从6.25mg/d起始。(3)递增剂量渐进缓慢，每1——4周增加剂量，达最大耐受量。

(4)即使注意以上各点，仍有一些病人在开始使用1个月内心力衰竭加重，这是由于ß受体阻滞剂对肾血流量影响。导致水肿加重。此时若使用利尿剂可使心力衰竭好转，可继续使用ß受体阻滞剂。(5)清醒静息状态下，心率不慢于50次/分左右可继续用药。总之，应在医生严密观察指导下使用。

2、高血压合并心动过速者，常用ß受体阻滞剂。

3、高血压合并稳定型心绞痛，首选ACEI/ARB+ß受体阻滞剂+长效CCB。

4、高血压合并不稳定型心绞痛或急性心梗，常用ACEI/ARB+ß受体阻滞剂，不宜用CCB。

5、高血压合并高血脂，首选ACEI/ARB+调脂药或CCB+调脂药，此外，哌唑嗪（属a1受体阻滞剂）长期应用可降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白等调脂作用。有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。

6、高血压合并糖尿病，首选ACEI/ARB、CCB。

7、高血压合并妊娠，首选CCB。

8、高血压合并肾功能损害，首选ACEI/ARB、CCB。但需要注意肾功能不全患者使用ACEI/ARB时应定期监测血肌酐及血钾变化，严

重肾功能衰竭病人应慎用，双侧肾动脉狭窄禁用。

9、老年人高血压患者，首选CCB。

10、高血压合并消化性溃疡患者，宜用可乐定，不宜用利血平。

11、高血压伴有精神抑郁者，不宜用交感神经抑制药如利血平、可乐定等。

12、老年人高血压应避免使用能引起直立性低血压的药物（如大剂量利尿药）和影响认知能力的药物——交感神经抑制药如可乐定、甲基多巴等。

13、高血压合并痛风者，不宜使用利尿剂。

四、保护组织器官，防止靶器官损害

在高血压药物治疗中必须考虑保护组织器官，防止靶器官损害。一般而言，控制血压使之达到满意的程度就能减少靶器官的损害。但并非所有药物都这样的。许多资料显示，对靶器官的保护作用比较好的药物是ACEI、ARB、CCB。

高血压病的主要病理改变是动脉的病变和左心室肥厚。因此高血压经常危害到心、脑、肾等重要器官。临床上常见到左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、缺血性肾病、脑出血和脑血管意外等症状。这些症状的出现主要是由于长期高血压未能很好控制所造成的。那么我们就有必要通过控制高血压，通过逆转、延缓甚至阻断这些器官的损害而达到高血压治疗的目的，同时能有效降低心血管临床事件的发生率。

1、高血压病患者，特别是病程较长的病人常伴有左心室肥厚，而流行病学调查表明左心室肥厚的存在与发展，是心血管疾病的重要