脾胃系病证---便秘

脾胃系病证---便秘

便秘

定义

指粪便在体内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干硬结，排除困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

粪质 +++ ++ -

周期 ++ - -

排便 +++ ++ ++

释义

《内经》：“大便难”、“后不利”

《伤寒杂病论》：“不更衣”、“阳结”、“阴结”、“脾约”

其后医家又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”等说。

宋·朱肱《类证活人书》：“大便秘”

清·沈金鳌《杂病源流犀烛》：“便秘”

历史沿革

1．《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《素问·金贵真言论》：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”

《素问举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故而闭不通矣。”

2．《伤寒杂病论》提出便秘当从阴阳分类。《伤寒论辨脉法》：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”

并提出了寒热虚实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、大黄附子汤的温里泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导诸法。

《金贵要略五脏风寒积聚病脉证治》：提出胃热过盛，脾阴不足，

以致大便秘结的病机与证治：“浮阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”

3．宋《圣济总录卷第九十七大便秘涩》将本病的证治分类概括为寒、热、虚、实四个方面。

4．金元张洁古首倡实秘虚秘之别。

5．《景岳全书·秘结》主张总仲景把便秘分为阴结与阳结两大类。

6清·程仲龄《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状治法及方药。

范围

便秘可以作为一种独立存在的疾病，也可以与其它内伤杂病合病，以合病多见。主要见于现代医学的功能性便秘、习惯性便秘。

1．肠动力缺乏、肠道刺激不足引起的便秘。

2．因腹泻、痢疾而过服止泻药及某些药物（鸦片、碳酸钙）等原因引起的肠黏膜应急减弱而致的便秘。

3．肠神经功能紊乱引起的便秘。

4．直肠肛门疾病（肛裂、痔疮、狭窄等）引起的便秘。

5．其它全身性疾病（内分泌、代谢性疾病）引起的便秘。

病因病机

一、病因

1．饮食不节

饮酒过度，过食辛辣肥甘厚味→肠胃积热→热秘

咨食生冷→阴寒凝滞胃肠传导失司→冷秘

2．情志失调

忧愁思虑过度→脾伤气结

抑郁恼怒→肝郁气滞→气机郁滞→ 通降失常→ 糟粕内停→气秘

久坐少动，肠道手术传导失职不得下行

3．感受外邪

外感寒邪→阴寒内盛，凝滞胃肠→失于传导，糟粕不行→冷秘

热病之后，肠胃燥热→耗伤津液→大肠失润→热秘

4．年老体虚

素体虚弱气血亏虚→气虚则大肠传送无力→气秘（虚证）

病后、产后→ →血虚则津枯肠道失润→大肠失荣→虚秘

年老体虚阴阳俱虚→阴亏则肠道失荣→肠燥干结→虚秘

阳虚则肠道失于温煦→冷秘

二、病机

1．基本病机——总由大肠传导失司而成

实秘—邪热、寒积、气滞引起邪滞肠胃，壅塞不通

虚秘—阴阳气血不足而致肠失温润，或推动无力

2．病位——大肠，与脾胃肺肝肾等脏腑的功能失调密切相关

胃——胃热过盛→津液耗伤→肠失濡润

肺——肺与大肠相表里，肺热肺燥→下移大肠→肠燥津枯

脾——脾气亏虚→大肠传送无力

肝——肝郁气滞、或肝郁化火→通降失常（“气由滞而物不行”）→传导不利

肾——肾阴不足→肠失濡润→大肠传化失常→虚秘

肾阳不足→阴寒凝滞，津液不通

3．病理性质——便秘可概括为寒、热、虚、实四个方面，四者又常互相

兼夹、转化

燥热内结于肠胃——热秘

气机郁滞者——实秘

气血阴阳亏虚者——虚秘

阴寒积滞者——冷秘（寒秘）

兼夹与转化：

热秘久延不愈——津液渐耗→阴津亏虚，肠失濡润——由实转虚

气机郁滞，久而化火→气滞 + 热结

阴寒凝滞与阳气虚衰并存；

邪热蕴积与气机郁滞同在（如大承气汤证）

4．转归与预后

单纯性便秘——较易痊愈——预后较佳

他病兼便秘者——须查病情的新久轻重：

热病之后，余热未清，伤津耗液而便秘者——调治得法，热去津复——预后佳

噎膈重证常兼便秘，甚至粪质坚硬如羊矢——预后甚差

老年性便秘——多属虚证——因气血不复，大便艰难，阳气不通，阴寒不散—

—便秘难除——难求速效

诊查要点

一、诊断依据

1．周期：排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2．主症：大便粪质干硬，排除艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3．兼症：腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等。

4．病史：饮食不节、情志内伤、劳倦过度。

二、相关检查

1．大便常规、潜血试验

2．直肠指检：有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。

3．腹部平片：有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值

4．钡剂灌肠：明确器质性病变的性质、部位与范围

5．直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜：根据临床估计器质性病变部位的高低。有助于排除肿瘤、结核、巨结肠症、肠梗阻等器质性病变。

三、病证鉴别

便秘与肠结

共同点——皆为大便秘结不通

肠结——急性起病，因大肠通降受阻所致。症状：腹部疼痛拒按、大便完全不