胆胀中医病历
刚柔辨证治疗胆胀
刚柔辨证治疗胆胀【关键词】胆胀；刚柔辨证；心身疾病胆胀是指胆腑气机通降失调引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证。
《灵枢·胀论》载：“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。
”不仅提出了病名,而且对症状描述也很准确。
张仲景《伤寒论》对其论述更加精确、详细,所立方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。
其后《症因脉治》柴胡疏肝饮及《柳州医话》一贯煎皆为历代治疗胆胀行之有效的方剂,叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案,为后世临床辨证治疗积累了经验。
胆胀多发生在40～65岁年龄组,女性高于男性,且以偏胖体型为多见。
其因既与饮食结构变化有关,也与情绪变化密切相关。
本病的证候特征是右上腹胀满疼痛,反复发作；同时伴有恶心、嗳气、腹胀、善太息。
其证有虚实,又有阴阳之别。
1 刚柔辨证胆胀是典型心身疾病,其刚柔证治基于中医心身医学理论。
随着社会发展,竞争不断加剧,以及生活压力和情绪的复杂化,现代医学模式已由生物医学模式转化为生理-心理-社会医学模式,即心身疾病为主的医学模式。
中医心身医学虽起步较晚,但中医的天人合一、形神合一、心身合一、心身并治的整体医学模式以及其独特的理论和实践已引起广泛关注。
笔者经过长期临床实践发现,中医内科心身疾病的病机主要为肝疏泄太过与不及引起的机体刚柔不能相济,因而提出“刚柔辨证”纲领。
因心理社会压力、情志刺激首先伤肝,肝疏泄太过阳气升腾而上,则烦躁易怒为刚证；肝疏泄不及,气机不畅难伸,则抑郁难解为柔证。
刚证、柔证患者临床表现有鲜明的证候特点,刚证肝火上炎,焦急易怒,凡事不能忍；而柔证患者则表现肝气郁结,抑郁、闷闷不乐、善太息等。
这些证候的不同表象有其内在的物质基础,这在中国古代医籍中早有论述,《灵枢·寿夭刚柔》指出：“人之有生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。
”阴阳为万物之纲纪,人为万物之灵,人的阴阳当分为心神的阴阳——刚和柔,身形的阴阳——短和长。
胆胀(胆囊炎)中医护理方案
煎药器具的选择
药材的浸泡
宜选用砂锅或瓦罐，避免使用金属器具，以 保证药效和避免金属离子的干扰。
将药材浸泡30-60分钟，以便于药效的析出 。
煎煮时间
煎服方法
第一煎煮20-30分钟，第二煎煮15-20分钟 ，以保证药效的充分发挥。
每日一剂，分早晚两次服用，每次服用 200ml左右。
中药外敷法
药物选择
01
选用具有消炎、止痛、活血化瘀的药物，如姜黄、大黄、黄柏
等。
使用方法
02
将药物研成粉末，用蜂蜜或醋调成糊状，涂抹在胆囊区域，再
用保鲜膜固定，每日更换一次。
注意事项
03
外敷药物可能会引起皮肤过敏或刺激，如有不适应立即停止使
用。
中药灌肠法
药物选择
灌肠药物多采用清热解毒、活血化瘀的中药汤剂，如大黄、黄连 、黄芩等。
03
3. 饮食调理
慢性胆囊炎患者的饮食应清淡、易消化，避 免辛辣、油腻食物，多吃蔬菜、水果等富含
纤维的食物。
05
04
2. 健脾和胃
使用具有健脾和胃作用的中药汤剂或中成药 ，如茯苓、白术、砂仁等，以改善患者消化 功能。
06
4. 情志调护
慢性胆囊炎患者因长期患病容易出现焦虑、 抑郁等情绪，应加强情志调护，鼓励患者保 持乐观心态。
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病例分享与经验交流
病例一：急性胆囊炎患者的中医护理
总结词
急性胆囊炎患者病情重、发病急，中医护理方案强调清 热解毒、利胆排石。
详细描述
急性胆囊炎患者通常病情较重，发病急，中医护理方案 主要包括以下几个方面
1. 清热解毒
选用具有清热解毒作用的中药汤剂或中成药，如黄连、 黄芩、黄柏、栀子等，以清除体内热毒。
5-03胆胀
草、郁金、木香、枳壳各6g，共研细面，加猪胆汁、羊胆汁各50g，先将胆汁熬浓至250g，拌入
药面中，加适量蜂蜜，做丸药，每丸重10g，早晚各服1丸。
(转归预后)
本病的转归主要为实证向虚证转化或向虚实夹杂证转化。肝胆气郁患者转归一般较好，
子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者加龙胆草、黄芩；脘腹胀甚者加枳壳、木香；
恶心呕吐者加半夏、竹茹。
·胆腑郁热
症状：右胁部灼热疼痛，口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小溲短赤，心烦失眠易怒，舌红
苔黄厚而干，脉弦数。
治法：清泻肝胆之火，解郁止痛
方药：清胆汤。
治疗效果较好，尤其是远期疗效、减少复发更为显著。
胆胀病始源于《内经》。在《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提
出了病名，而且对症状描述亦很准确。东汉张仲景《伤寒论》对其论述更加精确、详细，所立的
方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。秦景明《症因脉治》
[研究进展]
·辨证治疗的研究
1979年全国中西医结合防治胆系疾病第二次经验交流会，将胆道感染、胆石症分为气郁、湿热、脓毒
个类型。据上海、天津等35个单位4359例胆道感染、胆石症统计，湿热型为最多，治疗效果好，临床治愈率
达90％。龙华医院对274例慢性胆道感染、胆石症进行辨证分析，发现肝胆气郁型占44．53％，而肝阳不足
坏病、变证，如出血、积聚等。阴虚郁滞患者治疗得当可使病情减轻，若日久不愈，正虚邪留可
致气滞血瘀而成虚实夹杂证。阳虚郁滞患者一般迁延难愈，经合理治疗，部分患者可转为肝
第三节 胆胀
一、定义
胆胀是指胆腑气机通降失常 所引起的右胁肋胀痛并反复发作 为特征的一种疾病。
二、范围
西医学中慢性胆管炎、胆石 症、胆汁瘀积症、胆道功能失调 等，临床以右胁肋胀痛、反复发 作为主要表现的疾病，均可参照 本篇辨证论治。
ห้องสมุดไป่ตู้ 三、源流
胆胀病始见于《内经》 《灵枢 胀论》“胆胀者，胁下痛胀，口中 苦，善太息。” 《伤寒论》大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈 蒿汤等皆为治疗胆胀所常用。 《临证指南医案》首载胆胀医案。
七、治疗原则
疏肝利胆， 理气通降。
四、病因病机
1、饮食不节 2、情志所伤 3、外邪侵袭 4、虫石阻扰
病位：主要在胆腑。与肝、脾、 肾关系密切，久病可及肾。
基本病机：胆腑气机通降失常。 主要病理因素：气滞、血瘀、湿
阻、热郁、虫石
五、诊断
1、病史 起病缓慢，反复发作，病发多有诱因， 如饱餐油腻、恼怒、劳累等，部分患者有胆瘅、 胆石病史。 2、临床特征 右胁胀痛，脘腹胀满，或牵引右 肩胛部，常伴纳呆、厌油腻、恶心、嗳气等。 3、辅助检查 B超检查、十二指肠引流、X线 胆道造影、胰胆管造影等，常有异常发现，有 助于诊断。
4、肝肾阴虚
证候：右胁隐隐作痛，或伴有灼热感， 口干咽燥，心烦失眠，手足心热，或午 后低热，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗 汗，舌红少津，脉细数。 治法：滋阴清热，疏肝利胆 方药：一贯煎加减
5、肝郁阳虚
证候：右胁隐痛，时作时止，得热痛减， 畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短，或胁 痛连及少腹，或脘腹胀满，喜温喜按， 大便溏薄，小便清长，或腰脊冷痛，舌 淡，苔白腻，脉弦细或弦而无力。 治法：温阳益气，调肝利胆 方药：理中丸加减
中医急诊学急性胆胀课件
口苦心烦，加黄芩、栀子；伴胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙。
2.气滞血瘀
• 治法：疏肝利胆，理气活血。 • 方药：四逆散合失笑散加减，常用柴胡、枳实、白芍、甘草、五灵
脂、生蒲黄等。 • 加减：口苦心烦，加龙胆草；脘腹胀甚，加枳壳、木香；恶心呕吐，
• 3.营养不良者给予肠外营养支持，补充血容量，纠正电解质及酸碱 平衡紊乱；对伴有低蛋白血症及凝血功能紊乱者，应采取相应防治 措施，积极支持各器官功能，预防多脏器功能衰竭。
• 4.抗感染治疗。应首选对细菌敏感的广谱抗菌药物，既要控制需氧 菌，又要控制厌氧菌，强调足量、联合用药。
（二）综合救治
• 1.针刺疗法 • 2.手术治疗
黄、栀子，加茯苓、白豆蔻、砂仁；若痛势较剧，或持续性疼痛阵 发性加剧，往来寒热者，加黄连、金银花、蒲公英，重用大黄。
5.阴虚郁滞
• 治法：滋阴清热，疏肝利胆。 • 方药：一贯煎加减，常用生地黄、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、
川楝子等。 • 加减：急躁易怒，加栀子、青皮、珍珠母；胀痛，加佛手、香橼。
6.阳虚郁滞
• 1.肝胆气郁 • 2.气滞血瘀 • 3.胆腑郁热 • 4.肝胆湿热 • 5.阴虚郁滞 • 6.阳虚郁滞
1.肝胆气郁
• 主症：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息， 嗳气频作，吞酸嗳腐。
• 舌脉：苔白腻，脉弦大。
2.气滞血瘀
• 主症：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦。 • 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细涩。
2.切诊
• 腹满拒按，多为实证； • 腹软，无抵抗感，多为虚证。 • 脉滑数为实热证，脉细无力为虚寒证。
脾胃病科 胆胀(慢性胆囊炎)中医诊疗方案(试行版)
胆胀（慢性胆囊炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年），《中医消化病诊疗指南》（李乾构，周学文，单兆伟主编，中国中医药出版社，2006年）。
主要症状：右上腹胀满疼痛，反复发作。
次要症状：恶心、嗳气，腹胀、善太息。
多发生于40岁至65岁，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。
2.西医诊断标准参照《实用内科学》（复旦大学上海医学院、《实用内科学》编委会、陈灏珠共同编著，人民卫生出版社，2009年），《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。
体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
（二）证候诊断1.肝胆郁滞证：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐。
苔白腻，脉弦大。
2.肝胆湿热证：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸。
舌红苔黄腻，脉弦滑。
3.气滞血瘀证：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦。
舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。
4.肝郁脾虚证：右胁胀痛，倦怠乏力，情绪抑郁或烦躁易怒，腹胀，暖气叹息，口苦，恶心呕吐，食少纳呆，大便稀塘或便秘。
舌淡或暗，苔白，脉弦或细。
二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肝胆郁滞证治法：利胆疏肝，理气通降。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮、甘草、苏梗、青皮、郁金、木香等。
中成药：胆舒胶囊，四逆散颗粒等。
2.肝胆湿热证。
治法：清热利湿，疏肝利胆推荐方药：大柴胡汤加减。
柴胡、黄芩、茵陈、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣等。
6.13胆瘅.胆胀.胆石
6.13胆瘅.胆胀.胆石6.13胆瘅又名胆热病本病相当于西医学所说的急性胆囊炎、胆囊穿孔、急性腹膜炎（脂膜瘅）。
辩证论治一、肝胆气滞证：96、小柴胡汤加木香、郁金、金钱草等。
二、肝胆湿热证：219、龙胆泻肝汤加茵陈、金钱草、郁金等。
三、肝胆瘀滞证：545、复元活血汤加旋覆花、瓜蒌等。
四、热毒炽盛证：520、茵陈蒿汤合 733、黄连解毒汤加减。
其他治疗1、金钱草15克、海金砂10克、生大黄10克，水煎服。
2、茵陈15克、虎杖10克、水煎服。
3、玉米须、芦根各30克，茵陈15克，水煎服。
4、马蹄草、金钱草各15克，龙胆草10克，水煎服。
5、鱼腥草、金钱草各15克，延胡索、郁金各10克，水煎服。
6、青叶胆、龙胆草、黄芩各12克，水煎服。
6.14胆胀本病相当于西医学所说的慢性胆囊炎、慢性胆管炎。
辩证论治一、肝气郁滞证：651、柴胡疏肝散加郁金、延胡、香附等。
二、肝胆郁热证：96、小柴胡汤加金钱草、蒲公英、郁金等。
三、肝郁脾虚证：640、柴芍六君子汤加木香等。
四、肝胆瘀滞证：545、复元活血汤加减。
其他治疗1、金钱草30克、鸡内金15克、海金砂15克、白芍15克、柴胡15克，水煎服。
2、玄明粉、海金砂、广郁金，等量研末，3克/次，3次/日，开水送服。
3、姜橘二金汤：生姜6-10克、橘皮10克、郁金10克、鸡内金10克，水煎，代茶饮。
可常服用，适用于肝郁脾虚证。
4、利胆汤：竹茹12克、枳实10克、陈皮6克、茯苓10克，水煎，代茶饮。
适用于肝郁脾虚证。
5、消炎利胆茶：玉米须、蒲公英、茵陈各30克，水煎，代茶饮。
适用于肝郁脾虚证。
6、山楂片，2片/次，3次/日。
7、敷贴疗法：芒硝30克、生大黄60克，均研细末，大蒜头1个，米醋适量，共捣成糊状，布包外敷于胆囊区。
8、饮食宜低脂、易消化。
6.15胆石本病相当于西医学所说的胆石症、胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石。
辩证论治一、肝胆气滞证：76、大柴胡汤加金钱草、芒硝（冲服）、延胡索等。
刚柔辨证治疗胆胀
有恶心、嗳气 、腹胀 、善太 息。其证 有虚 实， 又有 阴阳之别 。
１ 刚柔 辨 证 胆 胀 是 典 型心 身 疾病 ， 刚柔 证 治 基 于 中医 心 身 医学 理 论 。 其 随着社会 发展， 争不 断加剧， 竞 以及 生活 压 力 和 情 绪 的 复
杂化， 现代 医学模 式已由生物源自学模式转化为生理一 心理一 社会 医学模式， 即心 身疾病 为主的医学模式 。中医心身医学虽起步
案例 ２ ：患 者 ， ， ５ 岁 ， 上 腹 疼 痛 ２ 年 ， 重 半 月 ， 女 ４ 右 加 于 ２ ０ 年 ７月来 本 院就 诊 。患 者 ２年 前 出现 右 上 腹 胀痛 ， 系 统 ０７ 未
柔辨证 ”纲领。因心理社会压力、情志刺激首先伤肝， 肝疏 泄太 过阳气升腾而上， 则烦躁易怒为刚证 ；肝疏泄不及， 气机不畅难
・
９ ・ ２
Ｃ ｎ ｅ ｏ ｎ ｏ Ｉ ｆ ｍ ｏ ｏ ＴＣ ｈｉ ｅｓ Ｊ ｕｒ ａ１ ｆ ｎ ｏｒ ａｔｉ ｎ ｎ Ｍ
Ａ ｐｒ ２ １ Ｖｏ１ ７ ｏ ００ ．１ Ｎ ．４
．
刚柔辨证 治疗胆胀
李春 林
（ 京 中医 药 大 学 附 属 护 国 寺 中 医 医 院 ， 京 １ ０ ３ ） 北 北 ０ ０ ５
口中苦， 善太息 。 不仅提 出了病名， ” 而且对 症状描述 也很准确 。 张仲景 《 伤寒论》对其论述更加精确 、详细， 所立方剂如大柴 胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀 的有效方剂 。
其 后 《 因 脉 治 》柴 胡 疏 肝 饮 及 《 州 医 话 》一 贯 煎 皆为 历 代 症 柳 治疗 胆 胀 行 之 有 效 的 方 剂 ， 天 士 《 证 指 南 医 案 》 首 载 胆 胀 叶 临 医 案 ， 后 世 临床 辨 证 治 疗 积 累 了经 验 。 为 胆胀 多 发 生在 ４ ￣６ ０ ５岁 年 龄 组 ， 性 高 于 男性 ， 以偏 胖 女 且 体 型 为 多 见 。 其 因 既 与 饮 食 结 构 变 化 有 关 ， 与 情 绪 变 化 密 切 也 相 关 。 本 病 的 证 候 特 征 是 右 上 腹 胀 满 疼 痛 ， 复 发 作 ； 同时 伴 反
胆胀
（3）痰湿内阻 治法：除湿化痰，理气和中。 方药：二陈汤加减。 陈皮10g 法半夏10g 厚朴10g 苍术10g 茯苓10g 枳壳10g 薏苡仁10g 柴胡12g 赤芍10g 郁金10g 红花10g 甘草6g 煎服法：每日一剂，每剂水煎取汁300ml，分三 次口服
（七）抗药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导 原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染 史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验 结果调整抗菌药物。
胆胀（慢性胆囊炎）行腹腔镜胆囊切除的 中医临床路径表单
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（十）出院标准
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以 自由活动，无明显腹部体征。 3.实验室检查基本正常。 4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感 染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积 液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者， 需要进行相关的诊断和治疗。 2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路 径。 4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患 者，住院时间延长，费用增加。 5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
（四）标准住院日为5-8天
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性 胆囊炎或合并胆囊结石、胆囊息肉疾病编码。中 医诊断符合胆胀TCD编码BNG130。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。
胆胀（慢性胆囊炎） 中医临床路径
龙马潭区中医院：王英
一、胆胀中医临床路径标准住院流程
胆 胀1
营血热盛 气阴耗竭 由厥致脱
(五)病理性质初起属实，日久虚实夹杂
气滞
病初
湿热 瘀血
阻滞胆腑，通降失司——实
砂石
日久，病邪伤正
肝肾阴虚 脾肾阳虚
兼有郁滞——虚实夹杂
诊断要点
1.以右胁胀痛，脘腹胀满，善太息，口 苦，恶心嗳气为主症。 2.起病缓慢，多反复发作，病发多有诱 因，如饱餐油腻、恼怒、劳累等，好发 年龄多在四十岁以上。
(三)虚证辨阴虚阳虚 阴虚——右胁隐隐灼痛，口燥咽干，心烦意乱； 阳虚——右胁隐痛，时作时止，气短乏力，畏寒肢冷。
二、治疗原则
疏肝利胆 和降通腑
实——泻中通降 虚——补中寓通
三、证治分类
证型
主症 临 床 表 兼症 现
苔脉
病机
治法
例方
常用药
胆胀证治—1
肝胆气郁证
气滞血瘀证
胆腑郁热证
右 胁胀 痛, 连 及右肩,遇怒 加重
[病因病机] 一、病因
(一)饮食偏嗜
甘肥油腻 炙煿醇酒
脾胃失健
气机壅塞,土壅木郁 积湿生热,内蕴肝胆
肝胆失疏
(二)情志失调 忧思郁怒——肝气郁结——胆失通降 (三)外邪侵袭 外感湿热——邪郁少阳——肝胆失疏 (四)胆石阻滞 蛔虫、胆石——内踞胆腑，阻塞胆道——气机不通
二、病机
(一)病位在胆，与肝胃关系密切
太息。” (二)《伤寒论》提出辨治方药
“柴胡证仍在，呕不止，心下急，郁郁微烦，与大 柴胡汤下之则愈。”
“脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。” (三)后世续有发展
1.明秦景明《症因脉治》:“胆胀者,柴胡清肝饮。” 2.清叶天士《临证指南医案》中载有胆胀医案。
[讨论范围]
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
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胆胀中医病历
胆胀是一种常见的中医病症，其主要症状是腹部胀满感。
胆胀病历是中医医生在接诊胆胀患者时所记录的病史和诊疗过程，以便更好地了解患者的病情和制定针对性的治疗方案。
以下是一份典型的胆胀中医病历：
【基本信息】
姓名：张某年龄：45岁性别：男就诊日期：2022年8月10日
【主诉】
患者主要症状为腹部胀满感，时常有胃脘部不适，持续时间已有两个月。
【现病史】
患者两个月前开始感到腹部胀满，时有恶心、嗳气等症状，就诊于当地医院，经常规检查后被诊断为“胃胀气”，并给予了胃肠道解痉药物治疗，但效果不佳。
【既往史】
患者无明显的其他慢性病史，无手术史。
【个人史】
患者饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
【家族史】
患者无胆胀相关疾病家族史。
【体格检查】
1.一般情况：患者神志清楚，面色稍黄，精神可，体力尚可。
2.腹部检查：腹部轻度膨胀，无压痛，肝脾未触及。
【辅助检查】
1.血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。
2.肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）轻度升高，其他指标正常。
【中医诊断】
根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，结合中医理论，初步诊断为“胆湿胀滞”。
【治疗方案】
1.中药治疗：方剂选择清热利湿、舒肝理气的中药组方，如龙胆泻肝汤。
2.针灸治疗：选取足三里、中脘等穴位进行针刺，以调理脾胃功能，缓解腹胀症状。
3.调整饮食：建议患者忌烟酒、辛辣刺激性食物，多食用蔬菜水果和易消化的食物，保持规律的饮食习惯。
【随访计划】
患者每周复诊一次，观察症状变化和治疗效果，根据患者的反馈情况调整治疗方案。
【预后评估】
根据患者年龄、病程和治疗反应，预计经过系统治疗后，患者症状将明显改善。
【注意事项】
1.患者需遵医嘱规范用药，定期复诊，如有不适及时就医。
2.饮食宜清淡，避免暴饮暴食，注意规律作息。
3.避免情绪波动，保持良好的心态和生活习惯。
【医生签名】
医生：李医生职称：主任医师日期：2022年8月10日
通过以上的胆胀中医病历，我们可以清楚地了解到患者的病情、病史以及医生的诊断和治疗方案。
中医病历的记录对于医生进行全面的病情评估和治疗决策至关重要，也为患者提供了个性化的医疗服务。
在实际临床工作中，医生应准确记录病历，不断总结经验，为患者提供更好的医疗保健服务。