放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践指南

放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践

指南

摘要：放疗在直肠损伤治疗中有很大应用价值，但是放疗带来的副作用也不容忽视。放射性肠损伤是腹盆腔放疗常见的不良反应，尤其是直肠的损伤。对放射性直肠损伤的发病率、风险因素和临床症状的了解，有利于临床选择合适的治疗方案。对发病机制的探讨，有利于找到有效的预防和治疗放射性直肠损伤的方案。有效的预防措施使患者生活质量提高，更好地完成抗肿瘤治疗。对于已经出现症状的患者，进行充分准确的评估，制定整体的和个体化的治疗方案，早期进行干预。

关键词：放射性；直肠损伤；预防；治疗

引言

随着现代放疗技术的进步，放射性损伤的发生率和严重程度明显下降，但是仍有一定比例的患者出现不同程度的损伤，部分患者在接受腹盆腔放疗中出现放射性肠损伤，包括结肠、小肠和直肠的损伤，其中直肠的损伤症状最显著。放射性肠损伤包括急性放射性肠损伤和慢性放射性肠损伤。急性损伤在放疗过程中及3个月内出现，具有自限性特点，不影响放疗的完成，多能在放疗结束后逐渐恢复。慢性损伤表现为瘘、肠道狭窄和出血，少数严重者可能出现肠道大出血、肠穿孔和肠梗阻等，大多数放射性肠损伤程度较轻，少数为严重型，对患者生存质量产生明显影响。国内外报道的放射性肠损伤的发生率有非常大的差异，主要与放疗技术、剂量和同步用药有明显相关性，一些较早期入组的患者，接受的2D 放疗技术，正常肠道组织无法明确限定体积，肠损伤的比率明显比现代精确放疗要高。前列腺癌和宫颈癌因为放疗剂量较高出现放射性直肠损伤的比率较大。需要指出的是，极少数患者仅进行单纯的放疗，大多数是联合化疗、靶向治疗、手术治疗和免疫治疗的综合治疗，因此放射性损伤的发生率并非单纯由放疗引起，而是综合性治疗的损伤。

1临床表现

根据症状发生的时间分为急性损伤和晚期损伤，ＲＴＯＧ定义急性损伤为放

疗开始的第１天到第９０天，＞９０ｄ则为晚期损伤，症状主要表现为腹泻、便急、疼痛、里急后重、粘液便和轻微出血等。这些症状多为自限性，放疗结束后

逐渐恢复，少数患者症状严重，导致放疗中断或者不能完成。对于直肠术后，特

别是低位保肛术后的患者，术后肛门功能较差的患者，放疗过程中出现严重腹泻

和大便失禁更常见。治疗前存在症状和合并内科疾病加重相关症状，如治疗前存

在痔疮，放疗后可能加重患者的肛门疼痛症状。放射性肠损伤重在预防，现代的

精确放疗技术降低了急性反应的发生。慢性放射性肠损伤发生于首次放疗后３个

月以上，可由急性反应迁延而来，也可为新出现的症状，可在放疗后数月到数年

出现。它包含所有急性损伤的临床症状，但是直肠出血比急性期更多见，还包括

急性期基本不出现的表现，如狭窄、梗阻和瘘形成。慢性症状出现的中位时间为

１年左右。影响微血管循环的疾病，如糖尿病和外周动脉炎等，会增加慢性放射

性肠损伤的发病风险。放疗后数年和数十年出现的症状，必须与感染性疾病和肿

瘤复发等相鉴别。

2药物治疗和预防

2.1激素类药物应用

目前，激素类药物应用于ＲP的机制尚不明确，且国内外各相关研究设计联

合药物及对照不一致，结论也不完全统一，给临床指导用药带来一定问题。氢化

可的松灌肠剂在预防急性ＲP方面并不优于硫糖铝，考虑到经济成本及临床效益，不推荐其作为短期预防及治疗ＲP的首选药物。而国内一项研究将硫普罗宁与糖

皮质激素联合使用治疗ＲP，能有效控制患者腹痛、腹泻、便血的局部症状，明

显改善患者营养状况和机体功能状态。虽然糖皮质激素治疗ＲP已显示出一定的

效果，但其在联合用药方面的效益却仍有分歧，未来仍需大规模的临床研究为激

素类药物治疗ＲP提供强有力的支撑证据。

2.2福尔马林

福尔马林通过蛋白凝固作用损伤小血管用于治疗出血性放射性肠损伤。有研

究显示其应答率高达80%～100%。福尔马林使用浓度为4%～10%，其可以通过直

接灌注或通过内镜下灌注，但是需要警惕的是福尔马林局部治疗可能出现比较严

重的并发症，包括严重疼痛、结肠炎、穿孔、狭窄、溃疡或肛门失禁等。有报道

发生严重并发症的概率为1%～7%，因此临床应用时需谨慎，特别是对于有瘘和深

溃疡的患者。

2.3氨基水杨酸类药物应用

电离辐射的急性、慢性效应引起细胞因子的释放及二十烷类物质的过量合成，是ＲP发生的重要原因。水杨酸类药物是二十烷类物质合成过程中的阻止因子，

可有效降低ＲP的发生率。柳氮磺吡啶是此类代表性药物之一，可通过抑制脂氧

合酶和环氧化酶减少前列腺素、白三烯及其他介质的产生而发挥抗炎作用，但其

用于治疗ＲP却有一定的争议。一项研究表明，应用柳氮磺吡啶可明显降低放疗

后2级及以上腹泻发生率。专家们基于此推荐将柳氮磺吡啶作为ＲP的指南外药

物治疗，但之后的一项研究结果却与之相矛盾。该研究发现，接受柳氮磺吡啶治

疗的3级腹泻患者比接受安慰剂治疗的患者更多，柳氮磺吡啶并不能减少盆腔放

疗期间肠炎的发生，而且可能比安慰剂有更高的不良事件风险。考虑这是一项多

中心联合研究，纳入的样本量较之前的研究也更丰富，尽管存在未控制患者饮食

及纳入癌症类型等其他因素，但结果仍具有说服性，应慎重考虑将柳氮磺吡啶纳

入ＲP治疗的临床指南。

2.4硫糖铝

硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂，被广泛用于治疗放射性直肠损伤，是国内

外均推荐的治疗放射性肠损伤的药物，不良反应小，效果肯定。硫糖铝覆盖在受

损伤的黏膜表面，保护黏膜和促进溃疡愈合。针对放射性直乙状结肠肠损伤进行

了一项随机对照试验（37例），实验组为硫糖铝灌肠（2g）+口服安慰剂，对照

组为强的松灌肠+口服柳氮磺胺吡啶，连续治疗4周，结果显示硫糖铝较激素联

合非甾体类抗炎药有更高的临床缓解率和内镜愈合率。硫糖铝不仅用于治疗急慢

性放射性肠炎，还能明显预防放射性肠损伤的发生。