入户调查问卷——贫困户、脱贫户【范本模板】

附件1
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。

当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

3。

调研户识别退出程序是否规范？①是；②否.
;②否。

5。

家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原因是。

6。

家里吃水困难吗?①不困难；②困难。

如“困难”，原因是。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是。

8.你家有没有自己的房子？①有；②没有.
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。

(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。

如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。

.
9。

如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:
（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .
（2）孩子上学有困难吗？①有;②没有.如“有”，请说明是什么困难？
（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不允许；④其他：。

10。

如家里有其他在校学生，询问如下问题：
2017年以来享受过哪些政策? (可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他: 。

11。

家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；
②大病保险；③大病医疗救助;④家庭签约服务；⑤其他： .
新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分,政府补贴了一部分。

12。

2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有;②没有。

如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。

出院时有没有直接办理报销？①有；②没有.如“没有”，是怎么报销的？ .治疗总共花了多少钱? ；报销了多少? ；报销比例。

13。

2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有;②没有。

如“有”，原因是：①不愿意看;②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。

14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷(金融扶贫);⑥低保救助;
⑦其他帮扶措施；⑧没有获得帮扶。

如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。

15。

如获得产业扶贫项目支持：
（1）参加产业扶贫项目的方式是：（可多选）①直接获得生产补贴,发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股,组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用,自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益,又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式。

（2）如获得生产补贴，是什么补贴？ .发挥了什么作用? 。

（3）如入股合作社或企业参与生产经营。

参与的情况如何? ，效果怎么样？。

（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少? ；占政府扶持到户资金的比重: ;分红有没有落实？①有；②没有。

如“没有”，原因是什么？。

（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。

提供原料、产品的效益怎么样？。

打工收入怎么样？。

16。

如获得了就业扶贫帮扶:
（1）家里有没有参加过培训？①参加了；②没参加。

如果参加了，是什么培训？。

培训产生了什么效果？（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化。

（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？①有;②没有。

如实现就业，是什么岗位？。

收入怎么样？。

17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：
（1）项目是怎么实施的？。

①原址重建；②分散安置；③集中安置。

（2)安置房面积多大：。

政府补贴了多少？ .家里负担了多少？ .家里负担的资金是哪来的？。

（3）是否住进了安置房？①是；②否。

如没有入住，原因是什么？ .①项目未完工;②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。

⑤其他：。

如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助? .现在还有什么困难? 。

18。

如享受了农村危改项目支持：
（1)房子改造了什么地方？。

改造后，县里有没有鉴定？①有;②没有。

住房是否安全？①是；②否。

（2）改造住房政府补贴了多少？ .自己负担了多少？。

家里负担的资金是哪来的？。

19。

如获得扶贫小额贷款(金融扶贫）支持：
（1）贷了多少钱? 元；贷款年限年；银行有没有要求抵押和担保？
①有；②没有.
（2）贷款利息（率)是多少? 。

政府怎么补贴利息的？ .你家是怎么还利息的？ .
（3）贷款方式是：。

①户贷自用;②户贷企用.如选①，贷款做了什么？。

如选②，贷款给谁用了？。

你家得到了什么收益? 。

今年有没有兑现?①有；②没有。

如没有兑现,原因是什么？。

20。

如有家庭成员享受了低保:
（1）你家享受低保的人是谁？。

每月发放低保元。

（2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？①应该;②不应该。

如果“应该"原因是什么？。

21。

如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？。

帮扶效果怎么样? .
22。

你了解你家帮扶人的基本情况吗？ .
23。

2017年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）：①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖(修)房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助;⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施；⑨没有给予帮扶. .
24。

村干部作用发挥怎么样? 。

对你家有什么帮助？。

办事是否公道？ .
25。

你家目前还有什么困难：。

还希望政府提供什么帮助？。

附件2
入户调查问卷——非贫困户
注：1。

生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等支出；2.工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等支出；3。

核对收入如已达到扶贫标准，即可停止。

2.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够",原因是
3.家里吃水困难吗?①不困难;②困难.如“困难”,原因是。

4。

家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺"原因是。

5.你家有没有自己的房子？①有；②没有。

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。

（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？。

①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。

如是“租别人的”,能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。

6。

如家里有义务教育阶段学生,询问如下问题:
（1）孩子上学有困难吗? ①有；②没有.如“有”，请说明是什么困难？
（2)如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学,自己放弃;③身体条件不允许；④其他: .
7。

家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险;③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他: 。

8。

2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。

如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。

出院时有没有直接办理报销? ①有；②没有。

如“没有”是怎么报销的？。

治疗总共花了多少钱？ ;报销了多少？；报销比例。

9.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有;②没有.如“有”，原因是：①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。

10。

你家有没有负债？①有(负债元）；②没有。

如“有”，负债的原因是（可多选）：①看病；②建房；③孩子结婚；④孩子上学;⑤发展种养业；⑥其他.
11。

你家目前有什么突出困难？。

希望政府提供什么帮助？。