常见关节炎的鉴别诊断
关节炎鉴别诊断
关节炎鉴别诊断1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上，为目前广泛采用的诊断标准。
具体诊断条件是①早晨关节僵硬至少持续一个小时。
②具有三个以上关节肿胀。
③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。
④关节肿胀呈对称性。
⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象）。
⑥皮下结节。
⑦类风湿因子阳性。
其中一、二、三项应持续6周以上。
应与下列疾病进行鉴别。
（一）强直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。
强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。
②发病年龄多在15－30岁。
③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90－95％。
④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。
⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。
⑥手和足关节极少发病。
⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。
⑧属良性自限性疾病。
（二）Reiter氏综合征又称Reiter氏病，多侵男性20－40岁，反复发作多关节炎，主要发生在下肢，骶髂关节及脊椎。
病人伴有泌尿及生殖道炎症。
腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。
关节炎以膝、踝、蹠趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。
皮肤出现红斑，压痛明显。
跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征Painful heeli syndrome。
骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。
这些症状在三个月内自行缓解。
复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。
继之，逐渐发生脊椎炎。
血清类风湿因子阳性。
（三）银屑病性关节炎Psoriaatic arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。
伴有牛皮癣的皮肤表现。
关节病变多发生在手指末端指间关节，母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。
关节炎鉴别诊断
辅助检查：
➢ 实验室检查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP ↑
➢ 骶髂关节X线 ➢ 腰椎X线 ➢ CT或MRI
3. 致密性髂骨炎
Ø髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰 骶部或下腰部疼痛。 Ø好发于青壮年女性，常在生育后发病。 Ø辅助检查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多阴性。 ØX线平片：骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常
自身抗体（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等） 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾
各关节炎鉴别表
结语
谢谢大家！
关节炎鉴别诊断
常见关节炎：
1. 类风湿关节炎 2. 脊柱关节炎 3. 致密性髂骨炎 4. 痛风性关节炎 5. 骨关节炎 6. SLE、pSS等
1. 类风湿关节炎 RA
多见于中年女性 以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性
自身免疫性疾病。 基本病理改变： 滑膜炎→滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。 血管炎→关节外表现
类风湿关节炎 RA
典型受累关节： 腕关节 近端指间关节 掌指关节
辅助检查
炎性标志物：ESR、CRP 、淀粉样蛋白（SAA）↑
类风湿因子 RF:敏感性70%，特异性较差（5%正常人阳性）
抗CCP抗体：敏感性及特异性相对较高。
X线平片：初诊至少应摄手指及腕关节X线片。
X线分期：关节端骨质疏松 I期
SpA共同特点
常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性 血清类风湿因子（RF）阴性 与HLA-B27存在不同程度关联 不同程度家族聚集倾向 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足跟
关节炎的鉴别诊断
关节炎的鉴别诊断——风湿性疾病(4)广州中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080) 杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状,很少人毕生中未感受过关节疼痛,它是风湿病的主要表现之一。
由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识,以致无法鉴别各种关节炎,错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类,把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎(风湿热),甚至错误地长期给予注射长效青霉素。
本文将从症状学特征、实验室以及放射学检查的角度,讨论关节炎的鉴别诊断。
症状学特征晨僵现象 晨僵在关节炎的鉴别诊断中有重要意义。
有明显晨僵者,往往提示该关节痛是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。
骨关节炎多无晨僵,少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。
非风湿病的骨关节痛一般无晨僵。
关节肿胀 关节肿胀提示疾病活动期。
按压有波动感提示关节腔积液。
手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚,关节肿胀见于各种炎症性关节病变,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。
肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。
疼痛特点及持续时间 夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节炎的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。
活动后症状减轻,提示自身免疫介导的风湿病。
活动后症状加重,则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。
关节肿痛超过6周者,多考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周,严重者也可超过6周。
风湿热和红斑狼疮的关节痛多呈游走性。
常见关节炎的鉴别诊断和治疗概要
增龄性退行性变。 骨质增生，膝关节好发。 晚期患者影像学与RA难鉴别。 治疗要点：减负，镇痛，营养关节软骨。
青壮年。 起病急，疼痛剧烈。 诱发因素。 血清尿酸值大幅波动。 局部组织液中尿酸过饱和。 症状与血尿素值高低不成比例。 特征影像：穿凿样缺损。
小儿多见。髋关节、脊柱关节好发。 高热少。 入侵途径。 PPD假阳性多。 T-SPOT。 病源体培养。
结缔组织病特征等多。 脊柱骨突关节炎常见。 影响生长发育，骨质疏松。 更多细胞毒药物的选用。
SLE ： 育龄期女性，非侵蚀性。少有肿胀和功能 障碍。
成人斯蒂尔病：症状轻，与发热症状伴行。
入侵途径：医源性、非医源性。 发病急，常伴发热，局部红肿热痛突出。 破坏性强。 穿刺培养。 有效抗生素加切开引流。
自愈倾向。 急性期：控制疼痛。 间歇期：控制尿酸，预防急性发作。
限制过量嘌啉摄入，抑生成，促排泄。 “猛药”别嘌醇 防止尿酸性肾病。
老年患者。 自限性滑膜炎。 钙盐沉积。 关节滑液中发现焦磷酸钙晶体。
全身型: STILL 病 多关节型 寡关节型 关节外表现
炎性下腰痛 中轴关节、下肢关节、跟腱受累 附着点炎、趾炎
HLA-B27 骶髂关节影像 关节外表现（虹膜炎、腹泻等） 注意与非炎性下腰痛疾病鉴别 CRP升高更突出
受累部位 有无关节外表现 关节功能情况 患者经济条件 慎用激素，强调NSAIDs作用
男性：SPA GOUT 女性：RA SLE
急性：GOUT 感染性关节炎
病史 查体 实验室节 外周关节 关节外表现及 相关因素： 干燥症、血管炎、间质性肺病，周围神经病变 高滴度RF、CCP、老年、病程长
关节炎鉴别诊断(2015)
关节炎鉴别诊断(2015)关节炎是一种危害人体健康的疾病。
它是指一类炎症性和变性性疾病，其中包括滑膜炎、骨关节炎、肌腱鞘炎、骨质增生等多种疾病类型。
其中鉴别诊断尤为重要，关节炎鉴别诊断可以决定病人是否能够及时采取恰当的治疗方案，从而更好地控制疾病的发展进程。
关节炎的分类1.感染性关节炎感染性关节炎是由于细菌、病毒和真菌等引起的关节炎。
这种关节炎是严重的疾病，需要及时治疗。
在许多情况下，疾病的早期预测和良好的治疗方法是避免疾病后续发展的关键。
2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种让人困扰已久的常见疾病。
疾病通过炎症性关节炎的一组症状表现为关节疼痛、关节肿胀以及功能障碍。
但它与其他类型的关节炎的区别在于它同时伴随有全身的骨质疏松和疼痛，因此需要细心检测。
3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种炎症性关节炎，常见症状包括背部疼痛、僵硬和关节肿胀等。
如果不及时治疗，可能会损伤脊椎，导致疼痛和残疾。
4.外伤性关节炎外伤性关节炎是一种由于创伤性损伤或重复活动损害引起的疾病。
常见的症状包括疼痛、肿胀和关节僵硬。
5.类风湿因素阴性关节炎类风湿因素阴性关节炎是一种由自身免疫疾病引起的关节炎，又称银屑病关节炎或脊柱关节病。
常见症状包括疼痛、肿胀、僵硬和关节破坏。
6.痛风性关节炎痛风性关节炎是一种代谢性疾病，表现为突发性关节疼痛和关节肿胀。
常见症状包括脚趾、脚踝、手指、膝盖和肘关节疼痛。
关节炎的鉴别诊断1.清楚患者的基本情况对于关节炎患者，首先要了解病人的年龄、性别、职业和身体活动水平等基本信息。
还需要收集过去的病史和日常生活习惯。
2.进行关节检查关节检查是关节炎鉴别诊断的基础。
医生将检查疼痛部位和周围气囊的肿胀情况以及周围组织的炎症和红肿程度。
此外，医生还要检查患者的活动能力和关节稳定性。
3.采用影像学检查鉴别诊断的另一个重要手段是影像学检查。
其中，X线图像是一种常见的检查方法。
通过影像学检查，可以检测到软组织损伤、骨质疏松、关节软骨损伤和骨头形态改变等4.实验室检查实验室检查也是诊断关节炎的重要手段。
类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断
类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断2015-12-26?培恩e学一、类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。
临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。
1、病因：目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系2、临床表现：早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。
此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。
A关节受累表现：（1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。
（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示侵袭性损伤。
（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。
（4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。
盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。
（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。
滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。
如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。
（6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。
（7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。
可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。
（8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。
（9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。
B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。
3、辅助检查A实验室检查（1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。
常见关节炎的鉴别诊断
❖ 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% ❖ 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%
这是什么病？
男性，49岁 发作性踇跖关节疼痛、红肿3月
美国风湿病学院1987年的本病诊断标准
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 ②有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③腕、掌指、近指关节肿至少六周； ④对称性关节肿至少六周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭
窄）； ⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。
这是什么病？
女性，25岁 发热，关节痛20天 实验室检查：血白细胞2.5千
/dl,血小板68千/dl 尿常规：蛋白＋＋
系统红斑狼疮(SLE)
好发于年轻女性，常有多系统 损害，发热、皮疹、关节痛、血 细胞减少、蛋白尿是常见表现 ANA常阳性
干燥 综合征
抗磷脂抗 体综合征
血液系统
眼
全身症状 皮肤粘膜
风湿性疾病特殊检查
抗和抗体系列
ANA 抗ds-DNA ENA
抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗SCL-70抗体 抗Jo-1抗体
风湿性疾病特殊检查
ENA 抗PM抗体 抗着丝点抗体 抗微粒体抗体
抗心磷脂抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 （p-ANCA, c-ANCA）
风湿性疾病特殊检查
常见关节炎的鉴别诊断
关节炎的定义
关节炎指的是关节部位的炎症性疾病
病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等
骨关节炎临床表现及诊断
骨关节炎临床表现及诊断一、概述骨关节炎(Osseous arthritis，OA)又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎或骨关节病，是一种关节软骨的非炎症性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。
临床以关节疼痛、活动受限和关节畸形为主要表现。
骨关节炎可分为原发性和继发性两种。
前者发病主要与增龄、关节载荷传导紊乱、骨内压增高、肥胖、遗传（Ⅱ型胶原遗传缺陷，与HLA-B8、DK3相关）、免疫异常等有关。
近年实验研究又认为，雄激素有促进本病发生作用，而求偶素则能抑制本病发生。
继发性骨关节炎常继发于关节畸形、关节创伤和关节炎症之后，常见于关节先天畸形、关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜软骨瘤病等多种疾病。
本节主要讨论原发性关节炎。
骨关节炎在中医学称之为“骨痹”，指出：“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名日骨痹。
”其记载首见于《素问·长刺节论》篇中，认为是一种寒湿痹。
继后，《圣济总录》、《张氏医通》、《类证治裁》等医籍对本病的病因病机、治疗均有阐述。
近年来，不少学者对本病的病因病机进行了一些探讨，提出了一些新的见解及治疗方法，对本病的认识较前有所深入。
历代医家认为其病因内因为肾气虚衰，外因为风寒湿邪侵袭，而内因占主导地位，在不同的病理阶段又可有痰瘀互阻或邪郁而化热的表现。
治疗上以补肾活血化瘀为主的治则为多数医家所肯定。
二、临床表现（一）症状原发性骨关节病以40岁以上中老年人多见，患病率随年龄而增高，女性患病多于男性，在65岁以上人群几乎普遍存在；继发性骨关节病的发病年龄则随原发病的不同而异。
本病多表现为慢性迁延性发病，起病缓慢，无明显周身症状，只有少数病例表现为急性炎症过程。
其症状特点为逐渐发生的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。
（二）体征1．手骨关节炎 指间关节炎多为原发性，远端指间关节肥大，在末端指骨底部出现结节，质硬似瘤体，称为Heberder's结节，出现于近端指间关节的称为Bouchard's 结节。
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断_Word_文档
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。
侧方挤压试验阳性。
膝关节骨性关节炎的诊断方法骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。
主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。
关节边缘有唇样增生。
后期骨端变形，关节面凹凸不平。
关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。
骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。
骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。
广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。
膝关节骨性关节炎的诊断方法：1.反复劳损或创伤史。
2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。
3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。
4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。
5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。
关键词：膝关节疼痛鉴别诊断1.各种关节炎所致膝痛、关节内损伤与病变（1）半月板损伤：多有外伤史，关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，Me，Murray 征阳性，可有关节交锁医学教育网`搜集整理。
关节炎鉴别诊断
关节炎的鉴别诊断全网发布：2010-09-23 23:03:46 发表者：邹霓 (访问人次：4901)一、问病史：1、年龄、性别：风湿性关节炎：多发于8—18岁且女性多于男性，大于25岁者病情稳定很少活动。
强直性脊柱炎：多发生于10—40岁，男性多于女性，其比例为5—10：1，男性症状重，进展快。
骨关节炎：多发生于45岁以上者，体育活动多者年龄可提前，女性发病率高于男性。
风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎见于50岁以上老年人。
痛风：主要见于中老年男性和少数绝经后妇女，绝经前妇女不发生痛风。
2、发病情况：急性关节痛多见于痛风、化脓性关节炎、莱特尔综合征、回纹性风湿症，发病急、疼痛剧烈。
慢性关节痛：多见于骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，发病缓慢，疼痛逐渐加重。
3、家族史：强直性脊柱炎多有家族史。
4、伴随症状：骨关节炎70%的患者远端之间关节出现典型的赫伯登结节；类风湿关节炎20%—30%患者可有类风湿结节，主要分布在肘关节、指关节伸侧，枕骨突、腓肠肌腱处。
痛风患者可出现痛风石，主要在耳轮、关节及关节周围、肾脏，少数在主动脉、心瓣膜、心肌等。
环形红斑、皮下结节提示风湿热，皮下结节为细小的无痛性小结节，多发生在关节伸侧，主要在肘、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤不粘连，表面无红肿，多于心脏炎同时出现，应与类凤湿结节鉴别。
5、关节疼是否对称：反复结晶性关节炎、感染性关节炎，血清阴性脊柱关节病多为不对称性、单关节受累，类风湿关节炎多呈对称性、多关节受累。
6、药物反应情况：阿斯匹林对风湿热、秋水仙碱对痛凤有特效，具有治疗、诊断双重意义。
7、关节炎是某一疾病的部分表现：多发性肌炎皮肌炎、系统性红斑狼疮、白塞病、银屑病性关节炎等。
对于育龄期女性首发单关节或不对称的多关节炎并发热或皮疹等应注意系统性红斑狼疮的可能。
二、常见关节炎：1、类风湿关节炎：基本病理改变是滑膜炎，关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵袭，引起关节软骨、骨和关节囊破坏，最终关节畸形和功能丧失。
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗我国45岁以上人群膝骨关节炎发病率达到 8%，60岁以上增加到10%。
并不是所有关节炎都要马上换关节，患者通过科学地保守治疗一般都能达到减轻或缓解临床症状的目的。
膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。
膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。
60 岁以上人群发病率超过 10%此外，膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。
诊断满足诊断标准 1 +（2、3、4、5 条中的任意 2 条）可诊断膝关节骨关节炎膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。
应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。
1、疼痛.早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。
2、关节活动异常。
早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。
3、畸形和关节活动受限。
早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。
膝关节僵硬，稍活动后缓解发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。
严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。
关节内有游离体时可出现关节绞索。
查体。
膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。
膝关节内翻畸形晚期则各方向活动均明显受限。
股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。
关节炎的鉴别诊断
關節炎的鑑別診斷（上）關節炎的鑑別診斷，可由受侵犯關節的數目相關節發炎時間的長短來做最初的分類。
依此可簡單分為單發性關節炎或多發性關節炎，再依發炎時間的長短分為急性或慢性關節炎。
1.急性單發性關節炎 A.感染性關節炎：一般都是突然發作，而且有很厲害的發炎反應。
由於可能引發全身敗血性休克，所以快速診斷是必須的。
但有時候病人可能已經口服抗生素，做了不完全的治療或者本身免疫力較差，導致發炎反應變得不明顯，這時候就必須靠詳細的病史，和仔細的理學檢查。
查看身上是否何其他地方有效感染源，例如皮膚傷口，香港腳或慢性皮膚潰瘍。
抽取關節液做分析和細菌培養，趕快用上抗生素，以期早期診斷和治療。
一般病毒性感染引起的關節炎都是多發住的。
B.結晶引起的關節炎 1.痛風：典型發作是急性，半夜，而且侵犯大腳趾頭的關節，非常痛，紅腫，甚至百輕微脫屑現象。
也可侵犯腳掌，足踝，膝關節，甚至全身所荷的關節。
男性為主，年齡在三十至四十歲之間，女性則在停經以後。
因為高血壓而服用利尿劑，更易造成高尿酸血症而導致痛風。
痛風發作來得快，去得也快，好犯下肢的關節，兩次發作之間，完全沒有症狀，除非已經轉成慢性。
應仔細查看身體其他部位是否有痛風石產生，年輕病人則必須查看有無癌症的可能性。
抽取關節液，放在偏光顯微鏡下觀察，可見到針狀，負折光的結晶被白血球所吞噬。
2.假性痛風：急性或亞急性發作的關節炎，好發在老，年人身上。
X光檢查，可看到線狀的鈣化點，沈積在膝關節，恥骨，相手腕三角軟骨上。
偏光顯微鏡可見到菱形正性偏折光的結晶在白血球內。
若發生在年輕人身上，則要考慮其地的內科病所誘發，例如，副甲狀腺功能過高症，威爾森氏疾病(Wilsor's disease) 鐵沈積病(HeInochnntotosis)。
C. 出血性關節炎：抽出的關節而液都是血。
l.創傷：常有受傷的病史，若抽取出來的關節液除了血以外，上層還浮了一層油，則表示有關節內骨折，即使X光月上，並沒有看到骨折線。
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风湿性疾病特殊检查
类风湿因子(RF) ASO 抗CCP抗体 HLA-B27 免疫球蛋白、补体
风湿性疾病特殊检查
抗和抗体系列 ANA 抗ds-DNA ENA 抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗SCL-70抗体 抗Jo-1抗体
风湿性疾病特殊检查
主要临床表现
炎性腰背痛
滑膜炎
发病年龄<40岁 隐匿起病 持续时间>3个月 晨僵
下肢大关节 不对称性
休息后加重，活动后 缓解
具有高度诊断价值的特征
肌腱端炎，腊肠指（趾） 交替性臀部疼痛 炎症性眼炎（急性前眼炎）：虹膜炎、睫状体 炎、脉络膜炎 HLA-B27阳性 骶髂关节炎
牛皮癣关节炎
多关节
对称 非对称 RA 脊柱关节病 CTD 晶体性关节炎 风湿热(成人起病) 病毒性 Lyme病 JCA(全身型、多关节型)
起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
单关节+明显红肿
晶体性关节炎 感染性关节炎：细菌、分枝杆菌 病毒、Lyme病 外伤 回纹型风湿病：严重者深紫蓝色
细菌感染
单关节+慢性
感染性 炎症性 非炎症性 肿瘤 不明原因 诊断需慎重仔细
寡关节 ( 2 - 4 )
下肢非对称：反应性关节炎
非对称性散在分布于PIP、 DIP和MCP 牛皮癣关节炎
这是什么病？
关节炎的诊断和鉴别诊断
第一步：详细的病史＋体检
第二步：对疾病的认识
病史+体检
起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
自然缓解(< 4 ~ 6周)
早期痛风：3~10日，完全
假性痛风：2-3日 至 3-4周 回纹型风湿病：数小时至数日，完 全
慢性> 4 ~ 6周
类风湿关节炎 脊柱关节病 慢性痛风
起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
类风湿关节炎
类风湿关节炎(RA)
特点:多发性、对称性、大小关节受累以 小关节为主的全身性免疫性疾病。 70% RF阳性
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
晚 期 受 影 响 的 关 节
早 期 常 累 及 的 关 节
ENA
抗PM抗体 抗着丝点抗体 抗微粒体抗体 抗心磷脂抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体
（p-ANCA, c-ANCA）
风湿性疾病特殊检查
干眼检测 唾液腺ECT检查 MRI、CT 病理检查 DSA
常见关节炎
RA SPA
强直性脊柱炎 Reiter综合征 炎性肠病关节炎 银屑病关节炎 反应性关节炎 未分化脊柱关节病
慢性
JCA OA 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(charcot’s joints)
起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
多累及负重关节
关节疼痛、变形和
活动受限
指间关节
髋关节 臼上缘密度增大
间隙狭窄
骨赘及囊性变
膝关节
各室的狭窄不一致
内侧明显 胫骨常向外移 骨赘形成
风湿性疾病常规检查
血常规 尿常规 肝肾功能、血糖 血沉 CRP 胸片 心电图
以上检查主要明确各脏器功能是否受损,病情是否活 动
掌趾关节 跖趾关节 跟距关节
美国风湿病学院1987年的本病诊断标准
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 ②有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③腕、掌指、近指关节肿至少六周； ④对称性关节肿至少六周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭 窄）； ⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。
中轴或中轴并外周
痛风、SLE、血管炎极少中轴 炎症性 脊柱关节病 JCA(全身型、多关节型) 成人Still病 SAPHO
中轴或中轴并外周
非炎症性 OA DISH 脊柱骨骺发育不良 褐黄病
外周关节
双侧、对称大小关节：RA、 SLE...
DIP：OA、牛皮癣关节炎 MTP1：痛风 ......
关节炎鉴别诊断
第一步：详细的病史＋体检
第二步：对疾病的认识
这是什么病？
女性，35岁
多关节肿胀、疼痛4月
体检：双手近端指间关节、腕关节、双膝
关节肿胀，压痛
这是什么病？
这是什么病？
实验室检查 ESR 65mm/hr CRP 65mg/dl RF 267U/L ANA 1:40,余阴性
举例
男性，42岁 主诉：左膝、右肩关节红肿疼痛6天
体检：左膝关节肿胀、压痛、表面红、肤 温增高，右肩关节肿胀，压痛。 可能疾病：反应性关节炎？ 痛风？ 感染性关节炎？
举例
女性，35岁 主诉：反复多关节疼痛、肿胀半年
体检：双手近端指间关节、腕关节、膝关 节、踝关节肿胀、压痛 可能诊断：类风湿关节炎？ 系统性红斑狼疮？
这是什么病？
男性，49岁
发作性踇跖关节疼痛、红肿3月 血尿酸 9.7mg/dl
痛风
痛风
发作性的关节红肿热痛，疼痛剧烈
单关节发病，反复发作可有多关节同时受累 发病初期往往自限性 大部分病人血尿酸升高，血尿酸正常不能排除诊 断
痛风
骨关节炎(OA)中以后的慢性、 退行性关节病起病方式：急性，隐匿性
病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
急性
细菌
病毒：parvovirus B19, rubella 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病(palindromic rheumatism) 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分牛皮癣关节炎
浆膜炎
抗磷脂抗 体综合征
SLE
血液系统 消化系统 心血管
肌肉骨骼
肾脏
神经系统
肺脏
指掌部 红 斑
蝶形红 斑
雷诺现 象
盘状红斑
面部及 躯干皮 疹
诊断：美国SLE诊断标准(ARA,1982年修订)
颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 非浸蚀性关节炎 浆膜炎：胸膜炎或心包炎 肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或细胞管型 神经系统异常：精神症状或抽搐 血液学异常：溶贫或WBC↓(<4000/mm3)或淋巴细胞↓ (<1500/mm3)或BPC↓(10万/mm3) 免疫学异常：抗ds－DNA(+)，抗Sm(+) 或梅毒血清试验假阳性 抗核抗体(+) 上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE
痛风 OA 其他CTD所至关节炎
谢
谢
这是什么病？
女性，25岁
发热，关节痛20天
实验室检查：血白细胞2.5千
/dl,血小板68千/dl
尿常规：蛋白＋＋
系统红斑狼疮(SLE)
好发于年轻女性，常有多系统 损害，发热、皮疹、关节痛、血 细胞减少、蛋白尿是常见表现 ANA常阳性
眼
干燥 综合征
全身症状
皮肤粘膜
发热, 乏力、 疲倦、 消瘦
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜 炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎 前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； 双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎
主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%
起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况
肿胀对称性：RA、OA 脱屑：痛风 红肿程度： 肿胀有无超过关节 曲屈受限伴掌侧筋膜增厚剧痛 可凹性水肿…...
关节炎的诊断和鉴 别诊断
绍兴县中心医院血液风湿科 周建尧
关节炎的定义
关节炎指的是关节部位的炎症性疾病
病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等 临床表现复杂，但必须具备关节的肿胀及疼 痛。 疾病多样：涉及100多种疾病
这是什么病？
这是什么病？
这是什么病？
这是什么病？
这是什么病？
这是什么病？
男性，18岁
反复腰臀部疼痛2年，左膝关节肿胀疼痛1周
多次尿常规正常
这是什么病？