门诊病历检查记录表

合集下载

门诊病历书写质量检查表

医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分

门诊病历书写质量检查表

既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法

门诊病历书写准确性检查表

门诊病历书写准确性检查表
注意事项：请医生在书写过程中仔细核对每个项目，确保准确无误。

如发现任何错误或遗漏，请及时更正和补充。

另外，医生在书写病历时需遵循相关法律法规和医疗伦理，确保患者隐私和医疗机密。

该检查表旨在提高门诊病历书写的质量，减少错误和遗漏，以确保医疗记录准确可靠。

通过遵循准确性检查表，我们可以为患者提供更好的医疗服务和照顾。

请医生认真填写该表格，并将检查结果保存在病历档案中。

谢谢合作！。

门诊病历书写质量检查表

既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考评标准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：

门诊病历检查记录表

8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码历检查记录表
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。

门诊病历检查记录表格模板

科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史

①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。

医院急诊科门诊死亡病历检查表

12
未记不得分，不完整扣2分
6.初步诊断：明确诊断者按规范书写诊断，若诊断难以肯定，可写待诊或打问号。
4
无诊断不得分，不规范扣2分
7.抢救经过：记述基本的抢救措施。
6
未记述不得分，不规范扣2分
8.参加抢救人员：参加抢救人员的姓名及职称
2
未记述不得分，不规范扣1分
9.病情变化记录：重点记述患者进入抢救时后的进一步处置措施、影像及化验检查项目及结果、相关科室会诊及意见（会诊医师要注明姓名及职称、会诊时间等），若跨班抢救应有交接班记录，应有死亡原因分析及最大可能的死因、死亡诊断等。
2
一处不合要求扣1分。
注：每份抢救记录应得分100分，实得分低于90分为乙级病案，低于80分为丙级病案。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历必备项目
项目
来诊时病情危重经抢救失败患者死亡病历
来诊前心跳呼吸骤停患者经抢救的死亡病历
来诊前已死亡较长时间的患者死亡病历
病危通知书
√
√
影像化验单
√
会诊记录单
√
输血同意书
√
输血单
√
有创操作同意书
√
抢救医嘱
√
√
写急诊门诊病历
抢救记录
√
√
护理记录单
√
√
临终心电图
√
√
死亡通知书
√
√
√
死亡推断书
√
√
√
死亡推断书存根
√
√√尸检意见书√ Nhomakorabea√
√
备注：以上均为单项否决项目，缺一项即为乙级病历。
XXXX医院
急诊科抢救室死亡病历质量检查标准
（2020试行）

门诊病历康复记录表

门诊病历康复记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 入院日期：- 主治医生：二、疾病诊断- 主要诊断：- 次要诊断：- 其他相关诊断：三、病历记录1. 初始评估- 病史：患者过去疾病史、手术史等。

- 家族史：患者家族中是否有与该疾病相关的情况。

- 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。

- 功能评估：评估患者的日常生活能力、行走能力、坐立能力等。

- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度及影响程度。

2. 治疗方案- 康复目标：明确康复的目标，如改善患者的功能恢复或减轻疼痛程度等。

- 康复方法：介绍采取的康复方法，如物理疗法、运动疗法、药物治疗等。

- 康复计划：制定康复计划，明确康复的时间表和具体措施。

3. 康复实施- 康复措施：记录每次康复实施的措施，如骨科理疗、针灸理疗、功能训练等。

- 康复效果：评估每次康复的效果，记录患者的病情改善情况。

- 康复意见：提供针对患者的康复意见，包括需要加强的训练、调整康复计划等。

4. 随访和复查- 随访情况：记录每次的随访情况，包括患者的康复进展、病情变化等。

- 复查建议：针对患者的情况，提出需要进行的复查项目或检验。

四、补充说明在记录过程中，应遵守医疗保密原则，确保患者信息的保密性。

同时，对于康复过程中的任何意外情况或不适应症状，应及时记录并采取相应措施。

对于康复计划或方法的调整，也应及时更新记录。

以上是门诊病历康复记录表的标准格式，请按照实际情况填写，并定期更新。

如有任何问题或需要进一步的帮助，请及时与主治医生或康复科医生联系。

美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16

美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦诊越K）：________________________________________________________________________________ 三½______________________________________________________________外伤/手术史：口无DW高mu¾病史：口无□W心脏病史：口无口有糖尿病史：口无口有肝病史：口无□有肺病史：口无□有肾病史：口无口有血液疾病：口无□W传染病史：口无□有家族遗传史：口无□有过敏史：口无□有（注明药物、食物名称）_目前m药物：口无刷牙：次Z天仍ψ/次牙线：是口否口漱口水：是口否口夜磨牙：是□否□吸烟：烟龄年支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。

如有变化，及时告知医生。

三⅛1三:影像学检查：□小牙片□全景片口CBCT□rfn三:□三f11⅛⅛½口肝炎病毒：口梅毒：□HIV:皿（利曲_____________________________________________________________________________三 __________________________________________________________________以上情况患者知情同意，并选择方案__________________________________________________________________________就医者意见：_____________________就医者签字： ________________ 签押T间：——¥__月_ _曰_ _忆_分就医者授权亲属签字： ________ _________ 关系：_________ _____ 铮H间：—一_月_ _日_ _时_ _分签字时间：_ 一年—_月_ _日_ _时_ _分专科性心何附页）治疗前□内数码照片口编号：_______________主诊医生签字:照片：口有口无u≡比色翱腌牙位口桥单冠 □门诊病历记录（复诊）I免诊I就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄： ______________________________________________岁病历号：三½ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 专科t箱：回附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号2辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片□全景片口CBCT三_____________________________________________________ 三_____________________________________________________复诊医生签字:日期：年月日就该胸年__________________ 月日时分三_______________ 铺岁病聘牙齿检⅛仔齿编号标注对应情况）1踊齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复I种植体___________________ □口腔卫领导］湖氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）口根管治疗冠修复口牙齿矫正43。

基层常见门诊病历表格

基层常见门诊病历表格---引言在基层医疗机构，门诊病历表格是医生进行诊断和治疗的重要工具。

通过记录患者的症状、体征和治疗方案，病历表格有助于提高诊疗质量、保障医疗安全。

本文档将介绍基层常见门诊病历表格的格式及其相关内容。

---1. 患者基本信息在病历表格中，患者的基本信息需要详细记录，包括姓名、性别、年龄、联系电话以及就诊日期。

这些信息有助于医生对患者的了解和后续的随访工作。

---2. 就诊原因患者就诊的原因是诊断和制定治疗方案的基础。

在表格中，记录患者的主要症状、体征和就诊原因，有助于医生进行初步评估和判断。

---3. 既往史了解患者的既往史对于指导诊断和治疗非常重要。

在表格中，记录患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病以及过敏史等相关信息有助于医生做出准确的诊断和制定合理的治疗方案。

---4. 体格检查4.1 生命体征生命体征是评估患者病情和身体健康状况的重要指标。

在表格中，记录患者的体温、脉搏、呼吸次数和血压等生命体征数据，有助于医生了解患者的生理状态。

4.2 其他体格检查除了生命体征，医生还需要对患者进行其他体格检查。

在表格中，记录心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等项目的相关结果，有助于医生全面了解患者的身体状况。

---5. 诊断与治疗基于患者的症状、体征和检查结果，医生将制定主要诊断，并给出相应的治疗方案。

在表格中记录主要诊断和治疗方案，可提供给患者作为参考，并用于后续的随访和复查。

---6. 注意事项在患者就诊后，医生通常给出一些注意事项。

这些注意事项可能包括饮食、生活惯、药物使用等方面的建议。

在表格中记录注意事项和建议，有助于患者理解和遵守医生的指导。

---结论基层常见门诊病历表格是医生进行诊断和治疗的重要工具。

本文档介绍了门诊病历表格的基本格式和内容，包括患者基本信息、就诊原因、既往史、体格检查、诊断与治疗以及注意事项等。

通过合理使用门诊病历表格，医生能够提高诊疗质量，保障患者的医疗安全。

专科门诊病历1

专科门诊病历姓名性别年龄单位/地址电话药物过敏史科别医疗美容科美容项目咨询人员手术经办日期编号苏州眼耳鼻喉科医院病历记录病案号初诊，复诊年月日摄影号姓名性别年龄民族婚姻文化程度职业地址电话主诉现病史既往史重要脏器疾病高血压病史糖尿病史心理评测面瘫病史体表明显瘢痕月经史生育史肿瘤病史手术史出血倾向史传染病史体格检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg专项检查：诊断：处理意见：医师：手术风险评估用表姓名：科室：床号：住院号：手术方式：手术日期：手术者：助手：填写者签名：日期：年月日时分手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：床号：术者：手术日期：手术记录护理单姓名床号住院号手术科室手术者日期手术名称器械清点手术体位：□平卧□仰头平卧□坐位其他引流管：□胃管□通畅□不通畅量（ml）色其他□导尿管□通畅□不通畅量（ml）色其他伤口冲洗液：□0.9%氯化钠量（ml）□复方氯化钠量（ml）其他量（ml）清点者：器械护士：巡回护士：医生：核对者：器械护士：巡回护士：医生：病程和随访记录年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师一般检验报告粘贴注意事项1：报告单依次贴在粘贴线上。

2：粘贴必须整齐、清洁。

...........粘贴线..................。

门诊病历疼痛评估记录表

门诊病历疼痛评估记录表病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
疼痛评估
疼痛类型
- [ ] 钻痛
- [ ] 刺痛
- [ ] 锐痛
- [ ] 灼痛
- [ ] 酸痛
- [ ] 沉重
- [ ] 隐痛
- [ ] 其他（请具体描述）：
疼痛程度评分
- [ ] 无痛（0分）
- [ ] 微痛（1分）
- [ ] 轻度疼痛（2分）
- [ ] 中度疼痛（3分）
- [ ] 重度疼痛（4分）
- [ ] 剧烈疼痛（5分）
痛苦描述
（请详细描述疼痛的性质、位置、持续时间、加重或缓解因素等）
影响日常生活能力
- [ ] 无
- [ ] 轻度
- [ ] 中度
- [ ] 严重
疼痛缓解方法
（请列举过去使用过的疼痛缓解方法，如药物、按摩、物理疗法等）
过去治疗情况
（请记录过去治疗疼痛的医学历史，包括手术、用药、物理疗法等）
辅助检查
（请记录疼痛评估的辅助检查结果，如X光、MRI、血液检查等）
医生评估和建议
（请医生根据病人疼痛评估结果，给予专业的评估和建议）
---
该病历疼痛评估记录表仅供参考，医生应根据实际情况自行调整和填写相关内容。

病人的疼痛症状和评估结果应被认真记录和分析，为医生制定治疗方案提供依据。

口腔科门诊记录

第二十七节口腔科门诊记录门诊记录（一）姓名王成伟性别男年龄25门诊号911019初诊记录1991-10-19右下颌部无痛性隆起已8月余。

患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。

以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。

8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。

体检两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。

口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。

8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。

除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。

参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。

处理诊断1.Vit B610mg 3/d 1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。

2.注意口腔卫生2.缺牙3.下颌骨X线摄片检查 3.舌叶状乳头炎，双侧。

赵正复诊记录1991-10-25经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。

根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。

建议手术治疗，登记住院。

赵正1991-10-25 症状如前。

自诉无明显改变。

解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。

赵正出院小结1991-12-18王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。

检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。

初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。

入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。

手术经过顺利，创口I期愈合。

下颌外形满意。

术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。

今日出院，共住院24天。

医嘱1.出院后软食2～3周。

2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。

医院住院(门诊)病历内容目录表

5
术前小结
6
手术记录
7
病历续页
8
麻醉同意书
9
麻醉前小结
10
麻醉记录
11
手术护理记录单
12
手术安全检查表
13
护理记录单
14
体温单
15
临时医嘱单
16
长期医嘱单
17
辅助检查粘贴单
18
术后须知
19
术前告知暨知情同意书
20
体格检查及准备记录
21
门诊病历
22
23
24
25
26
病案室复核者签名:
门诊病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数Biblioteka 页码1门诊病历2
手术记录
3
术后病程录
4
手术护理记录单
5
手术安全检查表
6
辅助检查粘贴单
7
术后须知
8
术前告知暨知情同意书
9
体格检查及准备记录
10
咨询记录
11
12
13
14
15
16
17
18
住院病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数
页码
1
住院病历首页
2
出院记录
3
入院记录
4
术前讨论

胃镜检查门诊病历

胃镜检查门诊病历
姓名：xxx 性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx 巷xx 号科别：普内科
初诊记录
XXxx 年xx 月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

无发热、黄疽、呕血及黑便史。

近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次／min ,BP120/8OmmHg(16/10.7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

处理初步诊断腹痛待查
1、大便潜血检查1．漫性胃炎
2、胃镜检查胃、十指肠溃疡
3、胆囊B 型超声波检查2．慢性胆囊炎
4、雷尼替丁O .15BidX7d
医师签名：XXx
复诊记录
xxx 年xx 月xx 日
病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。

体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B 型超声波检查在正常范围。

诊断度性胃炎
处理：
1、雷尼替丁O .ISBidx14d
2、胃复安OmgTidX14d
3、构椽酸秘钾2OmgTidX14d。

胃肠镜门诊病历模板

胃肠镜门诊病历模板一、姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自XXXX年X月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

无发热、黄疽、呕血及黑便史。

近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次／min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

处理初步诊断腹痛待查1．大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d 医师签名：xxx二、复诊记录xxx年xx月xx日病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。

体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。

诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁0. lSBidx 14d2.胃复安lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。