13第十三章 斜视的手术治疗

第十三章斜视的手术治疗

第一节斜视的术前检查

手术前应明确诊断，对于共同性斜视应明确其种类和类型，非共同性斜视，尤其是麻痹性斜视应明确麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了运动方面，知觉状态、视力和屈光状态也是决定手术成功的重要因素。

一. 一般检查

病史：包括发病的年龄、发病的过程、既往的治疗（戴镜、手术和弱视治疗）出生史、个人发育史和家族遗传室。

体征：斜视的方向、代偿头位等。

视力：包括裸眼视力、矫正视力和近视力等。

屈光状态：对于不能主觉验光、或远视度数较高的婴幼儿应使用睫状肌麻痹剂充分麻痹睫状肌，检影验光。

二、运动方面的检查

遮盖法：包括遮盖试法、去遮盖试法和交替遮盖试法。了解斜视的性质、优势眼等。

角膜照影法(Hirschberg’s test)：初步了解斜视的性质和度数、有无旁中心注视。

眼球运动：包括单眼运动和双眼运动。诊断眼位、Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test）了解各条眼外肌的功能。

1、单眼运动：内转、外转、上转、下转

2、双眼运动：诊断眼位

正常眼肌活动野

内直肌：上下泪小点连线通过瞳孔内缘

外直肌：外眦与角膜外缘平齐

垂直直肌：内外眦连线通过角膜上缘

斜肌：内外眦连线通过角膜下缘

异常双眼眼球运动的记录：

内、外直肌：不足、过强，以mm数记录

垂直直肌和斜肌：分级见第十一章。

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3．Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test）

Hess屏和Lacaster屏检查：帮助确定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能

牵拉试验：了解肌肉是否有挛缩、被动运动受限和矛盾性复视。

三．知觉方面的检查

了解有无抑制、视网膜对应状况和有无旁中心注视等。

同视机检查：三级视功能

Maddox杆

Baggolinni线状镜检查

Worth四点灯

四、斜视度的测量

包括33cm 和6 m ,右眼注视和左眼注视、裸眼（SC）和戴镜（CC）。对于非共同性斜视应行六方位的斜视角检查，向上注视25︒和向下注视25︒的斜视角是诊断A V 综合症的依据。

1．视野计法：

2 .三棱镜检查法

（1）三棱镜加遮盖试法--客观斜视角；

（2）三棱镜加Maddox杆--主观斜视角

3. 同视机检查

（1）主观斜视角：使用一级画片，病人推动镜筒重合画片的位置即为主观斜视角。

（2）客观斜视角：使用光源或一级画片，交替闪烁两侧镜筒的光源，直到病人两眼不再出现注视复位运动

AC/A比值

三棱镜度与偏向角的换算：

PD（Δ）=100 *tg D (°)

D(°) = tg-1( PD/100 )

第二节手术原则和方式

一、眼肌手术的一般原则

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1．首选减弱术，次选加强术；

2．对称性手术优于单眼性手术；

3．水平斜视术中暂时性的过矫，垂直斜视避免过矫；

4．水平性斜视合并垂直性斜视时，首先矫正垂直性斜视；

5．矫正垂直性斜视时，优先考虑斜肌，次选直肌

6．矫正垂直性斜视，以减弱上转肌为主，尽可能不削弱下转肌；

二、各种肌肉的手术限量及手术效果

1、内直肌：

减弱：可行后徙术(见图13-1)和肌肉延长术；后徙不超过8mm，后徙1mm矫正2.5°。

加强：缩短术(见图13-2)。缩短不超过10mm。缩短1mm矫正1.5°。

2、外直肌：

减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙

不超过14mm,缩短不超过12mm .。

加强：缩短术。后徙1mm矫正1°，缩

短1mm 矫正0.75°。.

3、上下直肌：

减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙

不超过5mm, 缩短不超过5 mm°。

加强：缩短术。后徙或缩短1mm矫正3

原来的位置眼外肌

图13-1 眼外肌后徙术

巩膜

角膜

结膜

眼外肌

图13-2 眼外肌缩短术

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Δ。

4、下斜肌：

减弱：可行后徙术和后徙前移术（转位术）；后徙6～12mm。。

加强：折叠术：折叠1mm 矫正1°。

5、上斜肌：

减弱：肌腱折叠术：4～20mm, 折叠1mm 矫正1～1.3Δ

加强：断腱术、肌腱部分切除术和Harado-Ito术。

（1）断腱术：矫正原位5～10Δ

（2）肌腱部分切除术：切除1mm矫正3.7Δ

（3）Harado-Ito术：矫正外旋转

第三节各种斜视的手术治疗

一、共同性内斜视

（一）先天性：2岁以内早期治疗，双内直肌后徙

（二）后天性：

1、调节性

屈光调节性：无手术指征。

非屈光调节性：如配戴双光镜效果不佳，可考虑双内直肌后徙以降低AC/A比值。

2、部分调节性：双内直肌后徙，手术量以裸眼和戴镜的斜视度的平均值计算

3、非调节性：集合过强型行双内直肌后徙，分开不足型行外直肌缩短。

（三）继发性内斜视

感觉性内斜视（废用性外斜视：）：双内直肌后徙，欠矫5～10°。

术后内斜视：肌肉复位并缩短，拮抗肌的后徙

继发于麻痹性内斜视：同一般内斜视的处理。

（四）特殊类型的共同性内斜视

急性共同性内斜视：双内直肌后徙，手术以复视消除为原则。

周期性：双内直肌后徙，手术量以斜视日的斜视度计算。

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