支气管哮喘疾病诊疗指南

支气管哮喘疾病诊疗指南

【概述】

支气管哮喘(bronchial asthma)是儿科常见慢性气道变态反应性疾病，由多种炎性细胞(包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T 淋巴细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引气道狭窄。临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状，常在清晨或夜间发作或加重。目前认为：气道慢性炎症、气道高反应性以及可逆性气道阻塞构成了哮喘的三大病理生理特点。其中气道慢性炎症是引起气道高反应性的原因，而气道高反应性是哮喘最基本的特点。

根据临床表现及其肺功能，支气管哮喘分为：1、急性发作期：患儿表现为突发咳嗽,喘息,呼气性呼吸困难,烦躁不安,胸闷；体征可见胸廓饱满,叩诊双肺过清音,双肺可闻及哮鸣音,严重时呼吸音降低。2、慢性持续期：哮喘患儿没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和不同程度地出现症状如喘息、咳嗽、胸闷。主要根据白天和夜间临床表现和肺功能进行病情严重程度的评价；3、临床缓解期：经过治疗或未经过治疗症状，体征消失，儿童肺功能恢复到第一秒用力最大呼气容量(FEV1) 或最大呼气峰流速(PEF)>80%预计值，并维持3 月以上。

【病史要点】

1、既往反复发作和其它变态反应病史。家族中哮喘和变态反应疾病史。

2、起病缓急、有无精神刺激、疲劳、受惊等诱因。询问有关的先兆症状：感染性者可先有轻微上呼吸道感染；外源性者有胸闷，喉痒，喷嚏，流清涕；食物性者有呕吐、腹痛、腹泻、荨麻疹等。

3、询问本次哮喘持续时间，是否日轻夜重或持续严重。有无端坐呼吸，烦躁焦虑，冷汗，面色苍白或发绀，了解咳嗽轻重，痰的性质和痰液量。首次发作须注意与哮喘性支气管炎、心源性哮喘、呼吸道异物等鉴别。

4、院外和既往发作情况，何种解痉药有效。

【体检要点】

1、体位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。

2、有无鼻扇，呼气三凹征，呼气延长，两肺呼吸音降低，哮鸣音，鼾音和罗音。同时注意阻塞性肺气肿体征。

3、哮喘危重状态是指哮喘严重发作,经合理用拟交感神经或茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。应测体温、脉搏、呼吸及血压，注意意识、瞳孔、呼吸节律和深度、肌张力及四肢末梢循环。

【辅助检查】

1、血、痰中嗜酸性细胞计数外源性哮喘血、痰中嗜

酸性细胞超过300X10 6

2、血清变应原特异性IgE 哮喘患儿血清变应原特异性IgE 升高。

3、皮肤过敏原皮试哮喘患儿特异性过敏原皮试可为

阳性，可了解患儿过敏状态协助诊断。

4、肺功能检查肺功能检查对估计是否有气流受限、哮喘的严重程度及疗效判断有重要意义。哮喘患儿的用力肺活量，第一秒用力呼气容积(FEV1) 和最大呼气流速(PEF)降低。在给予支气管舒张剂，上述肺功能指标明显改善，增加12-15%，表明有可逆性气流受阻，即舒张试验阳性。

5、支气管激发试验通过支气管激发试验来判断是否

存在气道的高反应性，通常采用药物如乙酰胆碱、组织胺或运动激发。对于FEV1 大于正常预计值70%的疑诊哮喘患儿做

支气管激发试验。

6、胸部X 线检查发作期可有肺过度充气，肺纹理增多。合并感染时，出现肺部点片状或片絮状阴影。通过X 线检查有助于除外其他肺部疾病、先天异常等。

【诊断与鉴别诊断】

1、哮喘的诊断主要根据病史( 包括家族史，个人过敏史)、体征、辅助检查及治疗效果。

1)儿童哮喘的诊断标准① 年龄3 岁，喘息反复发作；

②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音, 呼气相延长；③ 支气管舒张剂有明显疗效；④ 除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病。对

疑诊病例，可作支气管舒张试验：喘乐宁吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/kg 皮下注射15分钟后，喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或第一秒用力呼气量上升率15%，即为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。

2）咳嗽变异性哮喘诊断标准① 咳嗽持续或反复发作>4 周，常在夜间和/或清晨发作，运动后加重，痰少，无感染症或长期抗生素无效；② 支气管舒张剂可使咳嗽发作缓

解（基本诊断条件）；③ 有个人过敏史或家庭过敏史；④ 气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；⑤ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2、鉴别诊断哮喘的诊断必须除外其他造成引起反复喘息的原因。如：胃食道返流、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性气道畸形（软化、狭窄）、先天性心脏病等。

【病情观察及随访要点】1、用支气管舒张剂后大多在一小时或数小时内缓解。

记录体位、精神、面色、青紫、呼吸困难和肺部体征的好转情况。

2、各种支气管舒张剂治疗无效时，应警惕：

1）肺部继发感染和并发症本病肺部体征大多两侧一

致，出现体温增高，脓痰、肺部罗音增多或一侧性呼吸音减低时，应考虑肺部感染和并发症发生。应重复血白细胞计数及分类，胸部X 线检查。

2）哮喘危重状态即既往的哮喘持续状态，是指哮喘急性

发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难的患儿。应定时（2~4 小时）测体温、

呼吸、脉搏感和血压，记录出入液量。观察是否极度烦躁或转为无力伴严重哮喘缺氧，双肺呼吸音明显减低，以上提示预后严重，应采取紧急措施。同时分析持续发作的原因是否体液耗损过多，痰稠不易排出，继发感染，精神过度紧张等从而采取相应措施。根据需要重复血白分，血气分析和心电图至哮喘缓解。

3）随访中注意该病儿好发季节，诱因，尽可能找出变应原。记录间歇期呼吸、心率、肺部体征，有无慢性非阻塞性肺气肿症状、体征。有条件者测定肺功能。

4）症状控制，体征基本消失即可出院。

【防治措施】

1、治疗原则坚持长期,持续,规范化,个体化。发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健，全球哮喘防治创议（GINA）提出哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。

2、常用药物：

表1-14 治疗哮喘常用药物