金匮要略讲义

金匮要略细目一脏腑经络先后病脉证第一【原文】问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。

四季脾王不受邪，即勿补之。

中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。

酸入肝，焦苦入心，甘入脾。

脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。

故实脾，则肝自愈。

此治肝补脾之要妙也。

肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。

余脏准此。

【原文阐释】本条论述已病防传和虚实异治的治疗原则，重点阐述治未病的意义。

【经义索隐】本条以肝病实脾为例，是对已病防传治未病的示范，同时指出不仅治疗已病要辨虚实，治疗未病也应分清虚实，强调熟悉五脏相关、五行生克制化理论和治未病思想的重要性，对临床具有重要指导意义。

要点二【原文】夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。

若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。

千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。

以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳，针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。

腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

【原文阐释】本条论述了天人合一的整体观念、发病原因及未病先防、既病防变的防治原则。

【经义索隐】本条从人与自然相关的整体观念出发，论述发病与摄生的重要关系，以及未病先防，已病早治的原则。

要预防疾病的发生，既重视内因—五脏元真通畅，又不忽视外因—客气邪风中人。

故养生防病，需内养正气，外避邪气。

同时强调人体发病后，为防止疾病由浅入深，由轻转重，应及时予以治疗。

要点三【原文］夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

【原文阐释】本条论述新久同病时的先后缓急治则。

【经义索隐】在疾病发生发展的过程中不乏痼疾兼见新病的情况，一般应当遵循先后缓急的治疗原则，先治新病卒病，后治久病痼疾，或者两者兼顾。

否则，不仅新病难以速愈，而且还可能加重痼疾，致生他变。

对临床很有启发和指导意义。

细目二痉湿暍病脉证治第二要点一【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓者），此名湿痹（《玉函》云：中湿）。

湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【原文阐释】本条论述湿痹的证候及治法。

【经义索隐】可一见大便溏就用止泻药。

内湿的基本治法是利小便。

内湿外湿同时相兼者，若内湿较重，则先利小便，兼以发汗；若外湿较重，则先发汗，兼以利小便。

利小便既可单独使用，也可与发汗法兼用。

要点二【原文】风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。

防己一两甘草半两（炒）白术七钱半黄芪一两一分（去芦）上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。

喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。

服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

【原文阐释】本条论述了素体气虚，外感风湿的证治。

【经义索隐】本证的辨证要点是身重、脉浮、汗出、恶风，方用防己与黄芪，一补一泻，益气利水，是治疗素体气虚，风湿在表的绝妙配伍。

方后特别注明，若出现“如虫行皮中”，则表示是药物得效的标志；若出现“从腰下如冰”，则“以一被绕腰以下”，取其微汗之意。

注重服药反应和调护是仲景治疗疾病的一大特色，对后世临床具有重要意义。

方后药物的加减，更是体现了仲景重视随症治疗的学术思想，也反映了其用药经验，对临床随症加减具有重要临床价值。

细目三百合狐惑阴阳毒病脉证治第三【原文】论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。

意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。

其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。

【原文阐释】第一段论述了百合病的病因病机、脉症。

百合病是一种心肺阴虚内热而致的疾病。

第二段论述了百合病的预后转归。

仲景根据小便时所出现的不适来判断患者体内阴液虚损情况。

【经义索隐】百合病的临床表现主要为两方面：一为变幻不定之征，如“欲食复不能食、欲卧不能卧、欲行不能行、似寒非寒、似热非热、身形如和”等；二为客观可凭之征，如阴虚内热所致“口苦、小便赤、其脉微数”。

但百合病的症状非其独有，多病可见，故亦须重视与其类似疾病的鉴别，如脏躁、不寐、郁证、癫证、病后虚弱等病。

要点二【原文】百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。

百合七枚（擘）生地黄汁一升上以水洗百合，渍—宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。

中病，勿更服。

大便当如漆。

【原文阐释】本条论述了百合病的正治法。

百合病如果没有经过催吐、泻下、发汗等误治而发生变证，仍有第1条所述症状者，可用百合地黄汤养心润肺、滋阴清热。

【经义索隐】本方具有清、轻、平、润的特点，能滋津血、益元气，使五脏通畅、内热外泄，失调之机能恢复正常。

原文提到“中病，勿更取”，旨在告诫医者中病即止，因生地黄汁甘寒而润，多服可致泻利，且方中生地黄汁用量较大，故取效后当避免用药过量。

又云：“大便当如漆”，此因服地黄汁后，大便色黑，停药可恢复正常，这种现象当在服药前告知患者，以免增加患者心理负担。

要点一【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。

邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。

【原文阐释】本条论述了中风的病因、病机、脉症及分类。

根据邪气停留部位不同，将中风分为四类：中络、中经、中腑、中脏。

邪中于络脉，部位表浅，病情轻浅，而见肌肤麻木不仁；邪中于经脉，肢体经脉气血阻滞，而见肢体沉重不易举动；邪中于腑，邪蒙清窍，而见昏不识人；邪中于脏，蒙蔽心窍，而见言语不利、口角流涎。

【经义索隐】中风之病，首先是辨清病位，尤以意识的清醒与否来区别中经络与中脏腑，病位的深浅与病情轻重、疾病预后密切相关，对临床的辨证治疗起着至关重要的作用。

此外，因临床上往往难以区分中脏与中腑，常以闭证与脱证来辨治。

《金匮》首提出中风病名，认为其病因病机是“内虚邪中”，后世医家在此基础上多有发展，总结中风的病因病机离不开“风、火、痰、虚、瘀”五端。

要点二【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【原文阐释】本条论述了风湿历节的证治。

风湿历节是由于肝肾不足，风湿内侵，浸淫关节筋骨而出现周身肢体关节肿胀疼痛的疾病。

【经义索隐】本证的辨证要点在于关节的肿大变形、身体消瘦。

方中麻黄、桂枝、白术合用，取其微汗通阳之功，是治疗风湿的主要方法，可参照上文中的“麻黄加术汤”。

白术、附子合用，对风湿病所致肌肉、关节疼痛有较好的疗效。

本病一般病程日久，本虚标实，证候复杂，临床应根据具体情况，或扶正祛邪同用，或寒温药物并投。

细目五血痹虚劳病脉证并治第六要点一【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服（一方有人参）。

【原文阐释】本条论述了血痹的证治。

血痹是由于素体气血不足，血行涩滞致使身体肌肤失于濡养，而出现身体麻木不仁，甚则或有疼痛，类似风痹的症状。

【经义索隐】本条提出了血痹的辨证要点是肢体局部肌肤麻木不仁、脉涩，但需与风痹相鉴别，风痹是以肌肤疼痛为主。

方用黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。

方中倍生姜，是为助芪桂振奋卫阳、辛散表邪，同时用芍药以敛阴和营，使营阴充足，血脉通畅，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。

要点二【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛）发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。

脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两【原文阐释】本条论述了阴损及阳的虚劳病证治。

【经义索隐】本条论述了虚劳失精的证候，属阴阳两虚之证，致使虚阳上浮，阴精下泄。

故而用桂枝汤既能调和营卫以固表，还能调和阴阳以补虚，加龙骨、牡蛎潜镇固涩、潜阳入阴，阴阳相济，使虚阳不致上浮，阴精不致下泄。

临床上，此方不仅可用于虚劳失精，还可以用于自汗、盗汗、遗尿、早泄等辨证属阴阳倶虚，不能阳固阴守者。

细目六肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七【原文】大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬七升半夏一升人参二两甘草二两粳米三合大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

【原文阐释】本条论述了虚热肺痿的证治。

肺胃阴虚，气机运动失司，故咳逆上气；虚火上炎，熏灼喉咙，致使咽喉不利。

【经义索隐】本条麦冬与半夏用药比例为7:1，是仲景的配伍特点和临床用药经验，应予以重视。

要点二【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

小青龙加石膏汤方（《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆）：麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。

强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

【原文阐释】本条论述了外寒内饮，郁久化热的肺胀证治。

【经义索隐】本条是外寒内饮，郁久化热所致肺胀，可见肺气胀满、喘咳、烦躁、脉浮等症，需与射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤进行鉴别。

方后注：“强人服一升，羸者减之，小儿服四合”，故其服药剂量宜因体质强弱、年龄大小而异。

细目七胸痹心痛短气病脉证治第九【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

【原文阐释】本条论述了胸痹的病机。

仲景高度概括胸痹的病机是“阳微阴弦”。

“阳微”指心阳虚衰，上焦阳气不足，“阴弦”指阴寒、痰饮、瘀血等邪气，邪气趁虚停滞心胸，而发为胸痹。

关于“阳微阴弦”的认识，注家意见不一，归纳起来有四种：①以阴阳为诊脉浮沉者，脉浮为阳，脉沉为阴；②以阴阳为诊脉部位而言，寸脉为阳，尺脉为阴；③有不拘具体脉象，从病机立论者，阳微为正气不足，阴弦为邪实太过；④以阴阳为左右手诊脉者，右手为阳，左手为阴。