内科学第九版肺炎课件
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《内科肺炎》幻灯片PPT
[病因和发病机制]
肺炎球菌G+球菌有荚膜。在机体抵抗力降低时，进 入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜引 起，肺泡壁水肿、出现白细胞和红细胞渗出。
病理变化
1、可分为三个时期：充血、实变(红色肝变、 灰色肝变)、消散期，但不同时期可重叠。
2、无肺组织坏死、溃疡，不留后遗症。
3、近年来典型实变少见。
因素
(二)按解剖分类
1、大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎 变，沿肺泡间孔(Cohn孔〕向其它肺泡扩散， 致使肺段、肺叶发生炎变。
2、小叶性(支气管性)肺炎：病原菌延着气管入 侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的 炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。
3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为细菌、 病毒和真菌。
克雷伯杆菌肺炎
(Klebsiella pneumonia)
由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症，常有肺组织坏死， 吸入致病。
病理变化
1、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出， 使叶间裂下坠。
2、细菌在肺泡内大量繁殖生长→肺组织液化，坏死 →单个或多个肺脓疡。
3、肺部病变→心包、胸膜。
检查： 血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。 X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影， 叶间
肺部体征和相应X线表现
分期 体征 X线表现 充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音↓，捻发音 胸膜摩擦音 实变期 肺实变体征 按大叶、肺 段分布的阴影、 支气管气影 消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状 影、条索状 影
并发症： 近年来少见。少数病人，尤其是老年人易发生 感染性休克，表现为血压下降、四肢厥冷、发 绀、心动过速、而高热咳嗽、胸痛并不突出。 重症肺炎可有低氧血症，甚至开展成ARDS。 肺炎也常并发脓胸和脓疡。
肺炎球菌G+球菌有荚膜。在机体抵抗力降低时，进 入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜引 起，肺泡壁水肿、出现白细胞和红细胞渗出。
病理变化
1、可分为三个时期：充血、实变(红色肝变、 灰色肝变)、消散期，但不同时期可重叠。
2、无肺组织坏死、溃疡，不留后遗症。
3、近年来典型实变少见。
因素
(二)按解剖分类
1、大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎 变，沿肺泡间孔(Cohn孔〕向其它肺泡扩散， 致使肺段、肺叶发生炎变。
2、小叶性(支气管性)肺炎：病原菌延着气管入 侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的 炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。
3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为细菌、 病毒和真菌。
克雷伯杆菌肺炎
(Klebsiella pneumonia)
由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症，常有肺组织坏死， 吸入致病。
病理变化
1、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出， 使叶间裂下坠。
2、细菌在肺泡内大量繁殖生长→肺组织液化，坏死 →单个或多个肺脓疡。
3、肺部病变→心包、胸膜。
检查： 血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。 X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影， 叶间
肺部体征和相应X线表现
分期 体征 X线表现 充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音↓，捻发音 胸膜摩擦音 实变期 肺实变体征 按大叶、肺 段分布的阴影、 支气管气影 消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状 影、条索状 影
并发症： 近年来少见。少数病人，尤其是老年人易发生 感染性休克，表现为血压下降、四肢厥冷、发 绀、心动过速、而高热咳嗽、胸痛并不突出。 重症肺炎可有低氧血症，甚至开展成ARDS。 肺炎也常并发脓胸和脓疡。
内科学课件：肺炎
寄生虫等 6.理化因素所致的.患病环境分类
❖ 社区获得性肺炎 Community
acquired peumonia CAP
❖ 医院获得性肺炎 Hospital acquired peumonia HAP
社区获得性肺炎（CAP）
❖ 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）
❖ 入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院) 发生的肺炎
❖ 临床诊断依据：新的或进展的肺部浸润影+下列三 个中的两个及以上即可
发热超过38℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物
❖ 注意鉴别诊断：肺不张、心衰等 ❖ 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假 单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
病因、发病机制和病理
发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
发病机制 nosogenesis
病原体侵入途径
❖ 空气吸入 ❖ 血流播散 ❖ 邻近感染部位蔓延 ❖ 上呼吸道定植菌的误吸 ❖ 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流） ❖ 人工气道吸入环境中的致病菌
肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和 功能均可恢复，但金黄色葡萄球菌，铜 绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌除外。
CAP与HAP
Community-Acquired pneumnia 发生于健康人 起病急 症状典型 病变多限局 多为致病菌感染 以肺炎球菌等多见 对抗生素敏感 病程短 预后好
Nosocomial Pneumonia 多有基础病 起病缓慢 症状不典型 病变多在双下肺 多为条件致病菌 以革兰阴性杆菌多见 耐药菌多 病程迁延 预后差
气管征。
↑
←
←
大叶性肺炎 大体病理标本
❖ 社区获得性肺炎 Community
acquired peumonia CAP
❖ 医院获得性肺炎 Hospital acquired peumonia HAP
社区获得性肺炎（CAP）
❖ 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）
❖ 入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院) 发生的肺炎
❖ 临床诊断依据：新的或进展的肺部浸润影+下列三 个中的两个及以上即可
发热超过38℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物
❖ 注意鉴别诊断：肺不张、心衰等 ❖ 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假 单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
病因、发病机制和病理
发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
发病机制 nosogenesis
病原体侵入途径
❖ 空气吸入 ❖ 血流播散 ❖ 邻近感染部位蔓延 ❖ 上呼吸道定植菌的误吸 ❖ 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流） ❖ 人工气道吸入环境中的致病菌
肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和 功能均可恢复，但金黄色葡萄球菌，铜 绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌除外。
CAP与HAP
Community-Acquired pneumnia 发生于健康人 起病急 症状典型 病变多限局 多为致病菌感染 以肺炎球菌等多见 对抗生素敏感 病程短 预后好
Nosocomial Pneumonia 多有基础病 起病缓慢 症状不典型 病变多在双下肺 多为条件致病菌 以革兰阴性杆菌多见 耐药菌多 病程迁延 预后差
气管征。
↑
←
←
大叶性肺炎 大体病理标本
九版内科学-肺炎
肺炎 （pneumonia）
Flu symptom
SARS-the mystery illness
Are we ready to meet bird flu challenge?
Pneumonia-how common it is!
Pulmonary tuberculosis-old
Waging war on lung
呼吸系统急性感染死亡率的75.5%
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应 用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热； 肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片 状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其 他疾病可诊断） 3、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌和非典型病原体。
ห้องสมุดไป่ตู้
结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
.
下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等 3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1千； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空 洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积
Flu symptom
SARS-the mystery illness
Are we ready to meet bird flu challenge?
Pneumonia-how common it is!
Pulmonary tuberculosis-old
Waging war on lung
呼吸系统急性感染死亡率的75.5%
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应 用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热； 肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片 状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其 他疾病可诊断） 3、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌和非典型病原体。
ห้องสมุดไป่ตู้
结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
.
下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等 3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1千； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空 洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积
《内科学》人卫第9版教材--第六章肺部感染性疾病
第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来,尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低,甚至有所上升。
【流行病学】社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP)年发病率分别为(5 ~ 11)/1000人口和(5 -10)/1000住院病人。
CAP病人门诊治疗者病死率＜1% ~ 5%,住院治疗者平均为12%,入住重症监护病房者约为40%。
由HAP引起的相关病死率为15.5% ~38.2%。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,尤其是多耐药(mul- tidrug-resistant, MDR )病原体增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。
是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。
如果病原体数量多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎:①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的误吸。
医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和(或)通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
肺炎(课件版)ppt课件
肺炎(课件版)
诊断
• 临床表现 • 胸片 • 血清学检查
肺炎(课件版)
病毒性肺炎
因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的 肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接 触传播。儿童常见、成人少见。
在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占 25-50%。
引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流 感V、呼吸道合胞V、水痘-带状疱疹V等。
• 血常规：WBC、NC正常或稍高，ESR↑， 痰咽拭子培养可分离病原菌。
• 血清学检查：2周后，冷凝集试验>1:32 抗体测定(IgM)>1:100。
• X线：多种形态片状浸润影，节段性分布， 下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，经 3～4W后自行消散。
肺炎(课件版)
正位显示左中肺肺炎叶(课件模版)糊阴影，左肺门增大
3、咳嗽、咳铁锈色痰、剧烈胸痛，咳嗽及 深呼吸时加重。
4、大范围肺实变时，可出现气急、紫绀； 严重者出现感染性休克。
肺炎(课件版)
临床表现
5、全身体征：急性病容、呼吸频数、鼻
翼扇动、颜面潮红、发绀、口周疱疹。
肺部体征：早期仅有呼吸音增粗；实
变期患侧语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及
支气管呼吸音及湿罗音；消散期：可闻及
肺炎(课件版)
患者、男、24岁 病毒感染后引起ARDS 肺炎(课件版)
肺炎(课件版)
肺炎(课件版)
2003年6月13日
肺炎(课件版)
2003、8、27
肺炎(课件版)
肺炎的治疗
一、一般性治疗：休息、饮食 二、对症处理：退热、止咳、化痰 三、抗生素的应用：
原则：有的放矢、权衡利弊、剂 量适当，疗程充分
一、血常规： WBC>5万，N↑，核左移，中毒颗粒。
内科学：肺炎ppt课件
55
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
63
64
2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
39
40
易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
66
67
68
肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
70
侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
9
以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
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2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
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易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
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肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
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侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
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病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
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以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
九版内科学肺炎培训课件
链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿 假單胞菌肺炎等。 （二）非經典病原体所致肺炎 如支原体、軍团菌、 衣原体等。 （三）病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 單纯疱疹 等。
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。
（五）其他病原菌所至肺炎
症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 後平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断根据：新近出現的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出現脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音； WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左 移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间 质性变化，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任 何壹项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常見致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌和非經典病原体。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、醫院获得性肺炎发病率增長 4、病原學诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增長 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如
应用免疫克制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、 药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术、器官移植
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等
3试验室和影象學异常：WBC>2萬或<4仟，S<1仟； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及壹种叶以上，出現空 洞、病灶迅速扩大或出現胸腔积
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 單纯疱疹 等。
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。
（五）其他病原菌所至肺炎
症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 後平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断根据：新近出現的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出現脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音； WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左 移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间 质性变化，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任 何壹项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常見致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌和非經典病原体。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、醫院获得性肺炎发病率增長 4、病原學诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增長 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如
应用免疫克制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、 药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术、器官移植
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等
3试验室和影象學异常：WBC>2萬或<4仟，S<1仟； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及壹种叶以上，出現空 洞、病灶迅速扩大或出現胸腔积
肺炎-内科学ppt课件
2、G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。
3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有 所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎 发生率逐年增加。
2、非典型病原体肺炎
军团菌、支原体和衣原体等
慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变 持续存在，且临床症状体征没有消退。
（三）按病原体分类 （病因分类）
• 病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 ——更重要。
• 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分 类临床上应用较为困难
1. 细菌性肺炎bacteria
1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。
• 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织 坏死（necrosis）→空洞（ porosis ）
[分 类] Classification
一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology)
[诊断]
1）临床诊断
①X线：新出现或进展性肺部浸润病变； ②发热≥38℃； ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； ④肺实变体征和（或）湿性罗音； ⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。
①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、 肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 ——可诊断CAP。
3、间质性炎症Interstitial pneumonia
细菌、病毒
支气管壁及支气管周围
菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。
3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有 所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎 发生率逐年增加。
2、非典型病原体肺炎
军团菌、支原体和衣原体等
慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变 持续存在，且临床症状体征没有消退。
（三）按病原体分类 （病因分类）
• 病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 ——更重要。
• 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分 类临床上应用较为困难
1. 细菌性肺炎bacteria
1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。
• 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织 坏死（necrosis）→空洞（ porosis ）
[分 类] Classification
一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology)
[诊断]
1）临床诊断
①X线：新出现或进展性肺部浸润病变； ②发热≥38℃； ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； ④肺实变体征和（或）湿性罗音； ⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。
①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、 肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 ——可诊断CAP。
3、间质性炎症Interstitial pneumonia
细菌、病毒
支气管壁及支气管周围
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肺炎的分类---病因、解剖、患 病环境
患者在家发热 咳嗽咳痰3天 X线结果 痰培养 S P感 染
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肺炎的分类---按 致病原因 分类 （掌握）
• 1、细菌性 肺炎 • 2、病毒性 肺炎 • 3、真菌性 肺炎 • 4、非典型病原体 所致肺炎:支原体 军团菌
等 • 5、其他病原体 所致肺炎（如立克次体 弓形虫
第九版内科学
肺炎
Pneumonia
张晓林
定义（掌握）
• 肺炎是指包括 终末气道、肺泡 及肺间质 的炎症，可由
• 病原微生物、
•
理化因素、
•
免疫损伤、
•过敏及药物所致。来自• 其中细菌性肺炎最常见。
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流行病学（了解）
• CAP死亡率：门诊：＜1%5%，住院：12%，ICU:40%
• 肺炎发病率和死亡率高的原因:
细菌,病毒,支原体 ,卡氏 囊虫，粉尘
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肺炎的分类---按患病环境分类（掌 握）
社区获得性肺炎CAP,community acquired pneumonia
医院获得性肺炎HAP,hospital acquired pneumonia
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社区获得性肺炎CAP（掌握）
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2小叶性（支气管性）肺炎：（理解）
病原体---经支气管---引起细支 气管、终末细支气管、肺泡（肺小叶 ）的炎症。 致病菌 常见肺炎链球菌、葡萄球菌 、病毒、支原体、军团菌等。 特点 常继发于其他疾病、下肺多见
X线胸片 沿肺纹理分布的不规则片 状阴影，无实变征象。
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CAP临床诊断依据（掌握）
• ①社区发病 • ②肺炎相关的临床表现：新近出现的咳嗽、咳
痰, 或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性 痰; 伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血；发热；肺 实变体征和(或) 闻及湿性罗音；WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。 • ③胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。 • 符合以上①③及② 中任何一项，除外其他感染 或非感染性疾病
• 社区获得性肺炎(CAP) 定义： 是指在①医院外罹患的感染性肺实质(包含肺泡
壁，即广义上的肺间质)炎症, ② 包括具有 明确潜伏期的病原体感染
而在入院后 平均潜伏期 内发病的肺炎。 例如：肺炎支原体，潜伏期是4天-3周，平均潜伏期是
2.5周。 -----感染性炎症-----肺实质炎症（大叶或小叶）---
医院获得性肺炎 HAP （掌握）
• HAP亦称医院内肺炎：病人住院期间没 有接受机械有创通气，未处于病原感 染的潜伏期，而于入院≥48 h后在医 院内发生的肺炎。
• 呼吸机相关肺炎（VAP）,气管插管或 者气管切开的病号，接受机械通气48 小时以后发生的肺炎，及机械通气撤 机拔管后48小时内发生的肺炎
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3 间质性肺炎 （理解）
以肺间质为主的炎症， 累及支气管壁及其周围组织， 有肺泡壁增生及间质水肿。 可由 各种病原体、粉尘、药物引起，或特发 性。 病变在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征少 主要引起气体弥散障碍（限制性通气障碍）
X线显示为 一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影，可成磨玻璃状、网格状 外带明 显。 可伴有不张
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CAP临床诊断依据（了解）
• 除外 肺结核 、肺部肿瘤、肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症、肺血管炎等。
• CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、 衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒 （甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞 病毒和副流感病毒）等。
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• 宿主因素：患者呼吸道局部 和全身免疫 防御功能下降;
正常呼吸道 气管隆凸以下 保持无菌
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感染途径 （了解）
(1)空气吸入
(2)血流播散
(3)邻近感染部位曼延
(4)上呼吸道定植菌的误吸
(5)误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流） (6)经人工气道吸入环境中的致病菌
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• 以病原学监测数据为主，结合病人个体因素、 本地病原谱、耐药特点。
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肺炎临床表现
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间质性肺炎
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回顾解剖分类
部位
大叶性 肺泡
X线表现
肺叶肺段大片实变影
病原菌
肺链
小叶性
细支气管 终末细支气管 肺泡
沿肺纹不规则斑片影边缘 密度浅 模糊,下叶受累,
肺链,金葡, 病毒,支原体，军菌
间质性 肺间质 肺
肺下部不规则条索影
从肺门向外伸展,可呈网状 有小片肺不张
寄生虫等） • 6、理化因素 所致的肺炎：放射性、胃酸化
学性、类脂性肺炎
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肺炎的分类---按解剖分类（掌握）
实质性 肺炎 大叶性/肺泡性 肺炎 小叶性/支气管性 肺炎
间质性 肺炎
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1大叶性(肺泡性)肺炎： （理解）
病原体先在肺泡引起炎症----经肺泡间孔 (Cohn孔)---扩散至其他肺泡----累积致部分或整 个肺段、肺叶发生炎症改变。
社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下（继发于） 病原体变迁、新病原体出现 HAP↑ 不合理使用抗生素导致耐药性增加 病原学诊断困难 （抗生素的质量问题）
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病因和发病机制（了解）
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 和 宿主因素
• 病原体：病原体入侵数量多，毒力强;
•
致病菌多为肺炎链球菌== 肺泡壁水肿 —毛
细血管通透---WBC\RBC渗出---混合细菌—Cohn孔—2肺
泡---积聚扩展至肺段—肺叶
•
X线胸片显示为 肺叶和肺段的实变阴影
• 病理分期：充血期（X线可无异常表现可为肺纹 理增强）、红色肝变期、灰色肝变期、消散期（ 不均匀斑片状影，部分机化）。
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HAP的临床诊断依据
必备项：X线或CT检查出现新的或进展的 肺部浸润影、实变影、磨玻璃影。
+ 1.发热超过38℃ 2.脓性气道分泌物（脓痰） 3.WBC增多或减少 必备项+三选二
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• HAP/VAP 病原体：
• 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆 菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。