2019抗血小板治疗中国专家共识 精选文档
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2019抗血小板治疗中国专家共识
铜陵市人民医院心内科 周杰
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
Leabharlann Baidu
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
目的：推进我国抗血小板治疗的规范化
范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉 及抗血小板治疗内容
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
抗血小板药物分类及作用机理
75 ~100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林 的患者，可用氯吡格雷替代。 ? (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负 荷量300 mg（保守治疗患者）或 600 mg（PCI 患 者），然后 75 mg/d，至少12 个月。 ?(3)需用血小板 GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症；②拟行 PCI 的高危而出血风 险较低的患者。 ?(4)计划行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
慢性稳定性心绞痛
? 临床推荐：
? (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应 服用阿司匹林，最佳剂量范围 75—150 mg/d。
? (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替 代治疗。
急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)
? 临床推荐： ?(1)所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 (PCI)
? 临床推荐： ?(1)如无禁忌证， PCI 后阿司匹林 75-150mg/d 长
期维持。 ?(2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格
雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少 1 个月，最 好持续12 个月；接受 DES 置入的患者术后双联 抗血小板治疗 12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷 持续12 个月。 ?(3)无出血高危险的 ACS 接受PCI 患者氯吡格雷 600 mg 负荷量后， 150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。
36%
Odds Reduction
15.0
21.7
0
n=1752
n=1739
氯吡格雷＋ASA 安慰剂＋ASA
NEJM 2019;352:1179~1189
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
P=0.00000036
0.4
0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
氯吡格雷更好 安慰剂更好
血小板活化途径与抗血小板药物
ADP 肾上腺素
凝血酶
PAR
抵克力得
氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林 Vorapaxar
TXA2
胶原
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
AMP ADP
潘生丁 ,西洛他唑
摄取
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
抗血小板治疗用多久？
PCI术后持续治疗 12个月降低患者心血管事件
PCI-
0.15
0.10
率 件 事 积 累
0.05
a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数
10 天)
终点事件：死亡 /心梗
n=2658
b: PCI后 30 天
12.6% 31% RRR p=0.002
8.8%
标准治疗? 氯吡格雷 + 标准治疗?
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
? 临床推荐：
? (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替 代。没有证据表明应用肠溶片获益。
? (2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽 快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁）或75 mg （年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者， 口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至 少12 个月；②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接 PCI 用药；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服 300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持 量75 mg/d，至少12 个月；④未接受再灌注治疗的患者 ，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月
0.0
010 40
100
200
300
400
ab ?至 12 个月 ?包括阿司匹林
随机分组后时间（天）
The CURE Investigators. Lancet August 2019
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
(CABG)
? 临床推荐：
?(1)CABG 前抗血小板治疗：①术前阿司匹林 100300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需 停药；②使用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加 出血，应短时间静脉内注射，并术前 2-4 h 停用。
急性冠状动脉综合征(STEMI)
?(3)需用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和血栓形成的并发症；②高危险或转运 PCI 患者 。
?(4)对计划行 CABG 的患者，建议至少停用氯吡格 雷5d，除非需紧急手术。
COMMIT/CCS2 研究
STEMI药物治疗患者 28天死亡相对危险
死亡相对危险降低7%
死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%
事 件 率
%
Chen ZM, et al. Lancet,2019;366:1607-21.
CLARITY 研究: 氯吡格雷 300mg/75mg 负荷量显著降低 溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞 /死亡/再梗风险
25
(%) 20
梗 心 或 15 亡 死 、 10 塞 闭 脉5 动
铜陵市人民医院心内科 周杰
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
Leabharlann Baidu
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
目的：推进我国抗血小板治疗的规范化
范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉 及抗血小板治疗内容
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
抗血小板药物分类及作用机理
75 ~100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林 的患者，可用氯吡格雷替代。 ? (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负 荷量300 mg（保守治疗患者）或 600 mg（PCI 患 者），然后 75 mg/d，至少12 个月。 ?(3)需用血小板 GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症；②拟行 PCI 的高危而出血风 险较低的患者。 ?(4)计划行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
慢性稳定性心绞痛
? 临床推荐：
? (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应 服用阿司匹林，最佳剂量范围 75—150 mg/d。
? (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替 代治疗。
急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)
? 临床推荐： ?(1)所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 (PCI)
? 临床推荐： ?(1)如无禁忌证， PCI 后阿司匹林 75-150mg/d 长
期维持。 ?(2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格
雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少 1 个月，最 好持续12 个月；接受 DES 置入的患者术后双联 抗血小板治疗 12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷 持续12 个月。 ?(3)无出血高危险的 ACS 接受PCI 患者氯吡格雷 600 mg 负荷量后， 150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。
36%
Odds Reduction
15.0
21.7
0
n=1752
n=1739
氯吡格雷＋ASA 安慰剂＋ASA
NEJM 2019;352:1179~1189
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
P=0.00000036
0.4
0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
氯吡格雷更好 安慰剂更好
血小板活化途径与抗血小板药物
ADP 肾上腺素
凝血酶
PAR
抵克力得
氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林 Vorapaxar
TXA2
胶原
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
AMP ADP
潘生丁 ,西洛他唑
摄取
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
抗血小板治疗用多久？
PCI术后持续治疗 12个月降低患者心血管事件
PCI-
0.15
0.10
率 件 事 积 累
0.05
a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数
10 天)
终点事件：死亡 /心梗
n=2658
b: PCI后 30 天
12.6% 31% RRR p=0.002
8.8%
标准治疗? 氯吡格雷 + 标准治疗?
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
? 临床推荐：
? (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替 代。没有证据表明应用肠溶片获益。
? (2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽 快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁）或75 mg （年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者， 口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至 少12 个月；②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接 PCI 用药；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服 300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持 量75 mg/d，至少12 个月；④未接受再灌注治疗的患者 ，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月
0.0
010 40
100
200
300
400
ab ?至 12 个月 ?包括阿司匹林
随机分组后时间（天）
The CURE Investigators. Lancet August 2019
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
(CABG)
? 临床推荐：
?(1)CABG 前抗血小板治疗：①术前阿司匹林 100300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需 停药；②使用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加 出血，应短时间静脉内注射，并术前 2-4 h 停用。
急性冠状动脉综合征(STEMI)
?(3)需用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和血栓形成的并发症；②高危险或转运 PCI 患者 。
?(4)对计划行 CABG 的患者，建议至少停用氯吡格 雷5d，除非需紧急手术。
COMMIT/CCS2 研究
STEMI药物治疗患者 28天死亡相对危险
死亡相对危险降低7%
死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%
事 件 率
%
Chen ZM, et al. Lancet,2019;366:1607-21.
CLARITY 研究: 氯吡格雷 300mg/75mg 负荷量显著降低 溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞 /死亡/再梗风险
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(%) 20
梗 心 或 15 亡 死 、 10 塞 闭 脉5 动