国外老年护理保障模式及启示

国外老年护理保障模式及启示

谢保群

（天津医科大学医学人文学院，天津300070）

〔关键词〕护理保障；国外模式〔中图分类号〕C913.7

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）12-2671-03；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.114

基金项目：天津市高等学校人文社会科学研究项目（20102809）第一作者：谢保群（1967-），女，博士，讲师，主要从事老年学研究。

随着人口老龄化特别是老年人口高龄化的发展，老年人的长期护理问题在我国日趋突出，探索解决这一问题的方法成为社会关注的重要课题。在此背景下，发达国家在护理保障上的先行经验无疑有着重要的借鉴意义。为此，选取美国、瑞典、德国、日本、意大利等不同类型的国家加以考察，以期为构筑我国老年护理保障提供政策建议。1

国外老年护理保障的基本模式

从世界范围来看，发达国家都较早地进入到老龄化社会。平均寿命的延长以及家庭结构小型化导致家庭护理功能的弱化，使老年人长期护理问题成为人口老龄化国家普遍面对的严峻问题，各国不得不建立适合本国的护理制度。由于国家体制、经济社会状况、文化传统不同，护理保障呈现出不同的特点，可归纳为以下五种基本模式。

一是美国模式，表现为个人自助的民间保险型。在重视个人责任的美国，长期护理也是本着自助的原则，一般加入民间保险，无力承担费用的个人可得到公共救助（医疗救助制度）的救济。在这一模式中，民间企业特别是民间保险发挥着巨大作用。当然被保证的服务水平因缴纳保险费的多少而不同。

二是北欧模式，表现为行政主导型。这一模式以瑞典、丹麦等北欧国家为代表。作为与美国截然相反的模式，北欧国家依靠大规模公共资金投入，

由行政机构和公务员普遍性地提供精心的护理。通过强化行政服务，北欧各国成功地实现了高水平的老年人福利。但是国民负担率高，国民对高税收的理解和支持是这一模式的前提条件。再有北欧国家人口规模小，因此社会透明度高，负担与福利的关系明了，这也是必要条件之一。

三是大陆模式，表现为社会保险型。这一模式以拥有大陆型社会保障传统的国家德国、荷兰、比利时、法国为代表。在护理保障上各国也建立了重视社会保险的制度。其中德国实施了法定护理保险制度，荷兰建立了特别医疗保障制度，比利时和法国通过扩大疾病保险给付范围来应对长期护理问题。

四是北欧———大陆混合模式，表现为行政与社会保险混合型。这一模式以拥有家庭养老传统的亚洲国家日本和韩国为代表。面对人口老龄化及老年人长期护理需求的急剧增长，日本以行政为主导强化了居家护理服务体系的建设，并于2000年开始实施护理保险制度。2008年韩国也实施了护理保险制度。虽然两国采用的都是社会保险方式，

但从日本50%、韩国20%的公费投入这点上考虑，可归纳为北欧模式与大陆模式的混合模式。

五是南欧模式，表现为非正规团体主导型。这一模式以南欧国家意大利、西班牙、葡萄牙、希腊为代表。南欧各国的公共社会保障和护理制度比较落后，民间非营利企业和宗教团体等非正规团体在长期护理中发挥了重要作用。这些团体接受公共资金资助，自主提供护理服务。2

五大模式下的护理供给体制

护理供给体制是指护理供需调整体制，主要内容包括资金筹措方式、护理供给主体、给付的内容和种类等。护理供给体制可以全面反映一个国家护理保障上的总体特征。2.1

护理供给主体

护理供给主体与费用负担方式密切相

关。在美国，个人负担比例大，护理供给主体主要是民间部门特别是民间营利企业。如美国护理院和小型养老院的70%为营利企业所有，25%为非营利团体所有，政府所有仅为5%。此外，

家人和亲友等非正规供给主体发挥了不可忽视的作用，80%以上的需要护理者只是单纯依赖非正规护理。

在公费负担比例高的北欧国家，护理供给主体为公共机构及行政人员，民间团体所占比例很小。例如在瑞典，护理服务主要由市行政提供，虽然近年来护理部门中的民间委托增加了4倍，但所占比例不到护理费用的4%，而且仅是设施管理形式的民间委托。

与此相比，在社会保险费比例高的国家，更容易使各种供给主体进入护理服务领域。因为无论是公共主体还是民间营利和非营利团体提供的服务都可作为保险给付，因此能形成具有广泛选择性的护理市场，使多种多样的护理给付以及相互之间的竞争成为可能。例如在德国，民间福利团体发挥着主要作用，此外还有地方政府通过社会事务所运营的公共护理服务事业和私营护理服务事业者。在日本，实施护理保险制度后供给主体由过去的行政和社会福利法人扩大到营利法人、医疗法人、非营利法人等事业主体，从而促进了护理服务数量的大幅度增长。如上门护理供给事业者增长了2.2倍、日托护理增长了2.8倍、痴呆症应对型共同生活护理增长了17倍

〔1〕

。

而南欧国家以合作社和教会为媒介提供服务。例如在意大利，地方行政决定护理服务对象范围和所需护理时间，由各种合作社所属的职员和志愿者提供服务。2.2

给付的内容和种类

从各国给付的服务内容来看，可分

为居家服务和设施服务两大类。20世纪80年代以后，随着通常化理念（normalization ）在世界范围的普及以及财政困难的增

大，优先发展居家服务成为普遍趋势。从日常生活援助、身体护理到康复训练，服务给付的形式多种多样。例如，瑞典老年人与子女的同居率仅为4%，为了使老年人尽可能长久地生活在自己熟悉的家中，家务援助服务、上门看护、日间护理、夜间巡视和夜间紧急服务等居家服务发挥了巨大作用，当老年人不能继续居家生活时可入住养老院、护理院、共同生活住宅接受设施服务。在德国，需要护理者可以选择设施服务以及包括日间护理、夜间护理、身体护理、家务援助服务等在内的居家服务。日本是提供服务种类最多的国家，居家服务包括上门护理、上门看护、上门洗浴护理、上门康复训练、居家疗养管理指导、日托护理、日托康复训练、短期入住设施护理等13种服务，设施服务包括护理老人福利设施、护理老人保健设施和护理疗养型医疗设施。2006年日本又创建了护理预防体系，新增预防给付，为轻度需要护理者和虚弱老人提供提高运动功能、营养改善、提高口腔功能等护理预防服务，同时新设了夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等6种社区服务。此外，许多国家也将护理辅助用具列入服务给付。如瑞典、丹麦、德国、日本的居家服务都包括护理辅助用具支付（轮椅、步行辅助器具等）和住宅改造费支付（住宅无障碍改造）。而南欧国家居家服务和设施服务均不发达。

给付内容除了服务给付还有现金给付。现金给付是指当需要护理者选择由家人护理时支给的补助金。虽然现金给付可以体现对消费者选择权的尊重，但存在着现金可能挪为他用或因过于依赖家人护理而难以保证护理必要的质和量的问题，因此，目前仅有瑞典、德国、荷兰等少数国家实施现金给付。2.3对象范围在以公共保障制度为中心的欧洲国家，无论是税收方式的制度还是社会保险方式的制度，制度对象都没有年龄上的区分。例如，瑞典护理保障的对象为全体国民，当需要时可接受护理服务。德国护理保险制度覆盖全体加入医疗保险的国民，当被认定为需要护理时便可接受护理给付。日本护理保险制度覆盖40岁以上的国民，给付对象为65岁以上需要护理的老人，65岁以下被保险者只在因老化引起的疾病导致需要护理时才能得到给付。与此相比，美国的民间保险价格较高，只能满足中高收入者的护理需求。

从各国的给付状况来看，瑞典65岁以上老人中有16%接受居家服务，8.6%接受设施服务〔2〕。德国护理保险给付者的76%为65岁以上老人，占老年人口的9.7%，其中68%接受居家服务，32%接受设施服务〔3〕。日本护理保险给付者的97%为65岁以上老人，占老年人口的16.4%，其中78%接受居家服务，22%接受设施服务〔4〕。美国需要护理者中接受设施服务的不足20%，80%以上主要依赖家人等非正规护理。南欧国家护理制度相对落后，老年人接受正规服务的比例较低。

2.4资金来源与个人负担从各国资金筹措方式来看，护理所需资金主要来源于个人负担、公共资金和社会保险费。各国的护理给付都由混合资金构成，其中各国多少都纳入了个人负担额，没有完全靠公共资金负担的国家；在采用社会保险的国家也不是全靠保险费给付护理服务，对无力加入保险的贫困者的公共救助出于公共资金。例如，瑞典护理服务资金来源于各市的税收财源和利用者个人负担，个人负担率为6%。德国护理保险费用来源于保险费，保险费为个人收入的1.95%，由雇用者负担50%，个体经营者自己全额负担，接受护理服务时免费。日本护理保险费用来源于利用者负担、保险费和公费。利用者负担（服务费的10%）以外的剩余部分由公费和保险费各负担50%。公费负担的比例为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%。65岁以上被保险者根据个人收入缴纳不同数额的保险费，40岁以上65岁以下被保险者的保险费为收入的1.13%，由雇用者负担50%。美国是民间保险，贫困者依赖于医疗救助制度。

3护理保障模式比较及对我国的启示

第一，从护理保障对象范围来看，无论是以瑞典为代表的北欧模式国家还是以德国为代表的大陆模式国家都形成了普遍的制度结构，基本覆盖全体国民。属于北欧大陆混合模式的日本将制度对象限定在40岁以上国民，因制度初期给付对象设定范围过大（覆盖轻度需要护理者），导致财政压力过大。而美国民间保险只能满足中高收入者护理需求，覆盖范围狭窄。

第二，从供给主体来看，行政提供的正规护理虽然具有公正性，但统一的服务难以满足不同个体的需求。与此相比，非正规护理具有灵活应对的优势，但专业性低，而且易受周围状况变化的影响，具有不稳定性。营利企业提供的服务虽能适应需求，但费用高。而在采用社会保险的国家呈现出供给主体多元化的格局，不仅能保证服务的多样化，而且能促进服务数量和质量的提高。

第三，从财政状况来看，由于人口老龄化的加剧，各国都不可避免地面临着财政压力问题。美国因普遍主义制度不完善，个人负担比例大，导致用于医疗救助制度的财政支出增大，要求扩大公共护理保障的呼声日益高涨。在以税收财源为中心的瑞典也面临着财政困难，削减其他部门公费支出将其用于护理部门成为优先对策。德国因遵循必要性和补充性原理，只提供基本保障，财政一直处于盈余状态，但考虑到今后人口老龄化的巨大压力，2008年德国将护理保险费率由制度开始时的1%上调为1.95%。日本面对护理费用的持续增长，2006年将护理保险制度向预防重视型体系转变，这一改革不仅提高了老年人的生活质量，也起到了抑制护理费用增长的作用。日本护理预防的经验值得各国借鉴。

从国外护理保障经验来看，构筑我国老年护理保障应注重以下四个方面。

第一，建立护理保障制度的必要性。第六次全国人口普查显示，我国60岁以上人口已达1.78亿，占总人口的13.26%。预计到2020年60岁以上人口将增加到2.48亿，约占总人口的17%，其中80岁以上高龄老年人口将达到2798万〔5〕。目前我国城乡空巢家庭已超过50%，随着今后越来越多的独生子女父母进入高龄，依靠家庭护理将越来越困难。从我国国情出发，建立由政府、社会、家庭和个人共同承担的、具有普遍性的护理保障制度尤为重要。

第二，加快推进护理供给主体多元化格局。目前我国尚无系统的社会化护理服务体系，护理服务设施数量严重不足。例如全国养老床位总数仅占老年人口的1.59%，不仅低于发达国

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·中国老年学杂志2012年6月第32卷